补液方法，水盐代谢与骨科手术8 - 图文

诱导前 补充性扩累计缺失生理需要失血量 容CVE 5-7毫升/KG 补充第三每小时输间隙量 液量 量 4-2-1法则 量 4-2-1法则 失一个血，补三个平 0 诱导到进腹 乘禁食时间 每小时都补充 0 第一小时 进腹前补一半 小，中大：2、4、7 第二小时 第三小时 围手术期的液体治疗可针对性分成两个部分:

一. 围术期生理病理需要;

二. 麻醉手术期间失血和血管扩张补充量;

补液时要考虑5个方面的事情！详细见上！ S乘以KG乘以1.5 BE乘以KG乘以0.25.

要打仗了，首先补充武器（57，补充性扩容CVE）；然后补充消耗的弹药（4-2-1法则，累计缺失）；接下来是满足一下生理需求，谁也不知道会发生什么；打仗总会有流血（1：3）；打仗总会要伤药（补充第三间隙，2，4，7）

手术期间输液（总共有4个部分：失血+创伤+生理+缺

失）：量出为入,精确计算出补液量;

1、正常维持液量：每小时液体维持量可按体重计算。正常

维持量（ml）=每小时需要量（1.5-2ml/kg/h）×估计手术时间。 而按照421法则，应当如何计算呢？

2、术前禁食所致的液体缺失量：术前禁食液体缺失量（ml）

=禁食时间×每小时需要量，此部分液体可在第一小时输入1/2，第2、3h各输入1/4。

3、麻醉丢失量：麻醉后血管的扩张，随麻醉装置不同，吸

入冷而干燥的气体，呼吸道液体损失多，吸入加热湿化的气体时，呼吸道液体丧失少。 麻醉造成的损失不需要补液,可以用血管收缩药来处理;

4、手术创伤所致液体丢失：一般按小手术补充

2ml/kg/h；中等手术4ml/kg/h；大手术6ml/kg/h；腹腔和脊柱大手术可达15ml/kg/h。胸科手术中液体丢失和转移到第三间隙的量相对少些,所以输液量要求不多;

5、失血量：1：3的量来补；

输液计划:

第一小时:1/2补充量(要扣除术前已补充的量,要加上胃肠引流丢失)+每小时维持量+第三间隙潴留量;

第二小时:1/4补充量+每小时维持量+第三间隙潴留量;

第三小时:同第二小时; 以上部分是手术补液;

二、小儿补液

什么是421法则,还有是如何得来的; 0~10kg 4ml/kg.hr 10~20kg 40+2ml/kg.hr >20kg 60+1ml/kg.hr

水的正常生理需要最合理的计算方法是根据热量消耗计算,小儿体重0~10kg需100kcal/kg/d[4kcal/kg/h], 机体每利用1kcal产水0.2ml,消耗水1.2ml,结果每千卡净缺水1ml. 6岁以下小儿大手术术中应输含有低浓度葡萄糖(中含1%GS的乳酸林格液)的电解质液,婴儿及新生儿则属必须.

水和电解质的补充:在6~8小时内输入估计量的一半,用1/3张的盐水,如脱水严重可输入等张盐水(20ml/kg,这个是扩容了!),再根据临床征象(HR,BP,CVP,尿量)判断治疗效果;

溶液 每含 血浆 ①0.9%氯化钠 ②5%或10%葡萄糖 ③5%碳酸氢钠 ④1.4%碳酸氢钠 1.4g 167 167 等张 5g 595 595 3.5张 5或10g 0.9g 100mlNa+均为K+ Cl- HCO3-或Na:Cl 电解质渗透压 mmol/L 142 154 5 103 154 乳酸根 24 3:2 1:1 300mmol/L 等张

⑤11.2%乳酸钠 ⑥1.87%乳酸钠 ⑦10%氯化钾 ⑧0.9%氯化铵 溶液 11.2g 1000 1000 6张 1.87g 167 167 等张 10g +1342 1342 8.9张 0.9g NH4167 + + 167 - - 等张 每100ml含 Na均为KClHCO3或乳酸根 Na:Cl 电解质渗透压 mmol/L 1:1含钠液 1:2含钠液 1:4含钠液 2:1含钠液 ①50ml②50ml ①35ml②65ml ①20ml②80 ①65ml, 158 100 58 30 30 54 54 77 77 1:1 1/2张 1:1 1/3张 1:1 1/5张 3:2 等张 ④或⑥35ml 2:3:1钠液 含①②33ml, 79 50ml, 51 28 3:2 1/2张 ④或⑥17ml 4:3:2钠液 含①②45ml, 106 33ml, 69 37 3:2 2/3张 ④或⑥22ml 如何配制1.4%NaHCO3的溶液(及11.4%的乳酸钠)?5% NaHCO3碱量除以4,剩下的用糖补足.如:100ml的5% NaHCO3稀释为100ml的1.4% NaHCO3,25ml.5% NaHCO3+75ml糖水;需补液量多者给1.5%等渗液，需限制补液量者可给予5%高渗液。

如何让计算得到的mmol数,转化到溶液的ml数?ml=mmol×分子量×1/浓度值0(如5% NaHCO3,1/50),在小儿,从0.25变为0.3,在婴儿,从0.3变为0.4;先补碱一半的计算量,然后

再评估酸中毒的程度;经换算后,

所需NaHCO3的mmol=0.6×kg×(正常BE-实测BE)/4[除于4，意思是补充缺少量的1/4]——此为新生儿酸中毒的使用公式；

?(不知道用哪一个公式)所需NaHCO3的mmol=碱丢失

（mmol/L）×0.3×kg;

所需NaHCO3的ml=-BE×0.5×KG; (另记一下:5% NaHCO31ml=0.6mmol;)

毕大哥领到一只二胡,正拼命吃碱面呢.补碱.(先给1/2至

2/3)

BE乘以KG乘以0.25.——在酸碱平衡章节时出现

的普通公式；

每1克碳酸氢钠含HCO3 12mmol; 每1克乳酸钠约相当于含：9mmol; THAM三羟基甲烷： 8.2mmol;

新生儿复苏时用小苏打有潜在危险性：

1、5%NaHCO3是高渗液，当快速大量输注时，可扩张血管内容量，并可引起新生儿颅内出血；

2、与H离子接触后产生CO2，1mmolNaHCO3可产生CO2约25ml,如通气良好，大部分CO2经肺排出，PaCO2仅增高1~3mmHg;但窒息新生儿通气不良，PaCO2可迅速增高，可能导

C3H6O3Na 113 克分子：mol.是法定计量单位。一个克分子的物质是指该物质的分子量（或是离子的原子量或原子量总和）以克为单位来表示。

Avogadro定律：任何物质每克分子所含的微粒数都是相等的，即6.02×1023。

克分子到底算做什么呢？什么是一摩尔呢？说到一个物质的摩尔数，就要想到它的分子量或原子量或原子量总和，这样就能知道该物质的质量。

用克分子作为一个计量单位，意指一个摩尔的阳离子和一个摩尔的阴离子可形成一个摩尔的其他物质。我们常用来表示电解质浓度。 摩尔是基础，到当量是乘化学价；到毫渗量是乘以能离解的离子数目。（摩尔是父辈，当量是子辈，父辈往下传是要多给一倍，儿子给老子有1/2就可以了） Mmol/L=mEqm/L乘以化学价

但用克分子作为计量单位也有缺点，就是不知道该物质的带电情况。所以，只能再掌握当量。从摩尔转化 到当量,乘以化学价。40mg(1mmol)Ca2+等于2个毫当量；而1 毫当量Ca2+等于20mg(1/2mmol)；知道一个物质的当量数,转化为摩尔时,要除以化学

价.同一个物质,当量数显得小.一当量Ca2+<一摩尔Ca2+.毫渗量有时就显得更小。HPO42_的化学价是1.8

溶液中溶质的粒子数决定渗透克分子浓度，简称渗透浓度。mOsm/L（也叫容积渗克分子浓度）,名叫毫渗量。从毫渗到摩尔，除以粒子数；从摩尔到毫渗，乘以粒子数。 水分子（溶质）的单方面转移称为渗透。

终止水分子单方向转移的静水压就是该溶液的渗透压。

人体血浆的渗透压是280mOsm/kg（不是300的哦.但是要记住，Omsm/kg这个并不是压力单位，而是一个浓度单位=重量渗透克分子浓度）,实际上经换算，乘以19.3,为7.11个TAT=5408mmHg(因为1个大气压等于760mmHg)(大气压) .很高,不是吗?

质量=密度乘以体积

1千克/米3=1毫克/厘米3=1毫克/毫升 金的密度:19.3×1000; CO2:1.98千克/米3; O2:1.43千克/米3; 空气:1.29千克/米3; CO:1.25 千克/米3; 水银:13.6×1000千克/米3; 酒精:0.8×1000千克/米3; 汽油:0.71×1000千克/米3;

H2O:1.0×1000千克/米3;

男性成人的体液总量约占体重的60%；0.6; 女性成人的体液总量约占体重的50%；

年纪越大则水越少(老人只有50%)，女生因为脂肪多从而水少些； 血浆约占体重的5%； 细胞内液占体重的40%; 新生儿期可占75~80%;

成人每日需水量:1500~3000ml(把1500ml定为生理需要量),或每日30~40ml/kg,或按每日摄入热量估算即1ml/cal;

生理盐水 Normal saline Nacl 58.44 pH5.6 为何是酸性? 0.9%NaCL含毫渗量为+ 308mOsm/L,渗透系Na ,CL各数为0.93，286 154mmol/l mmol/l, 与细胞外液相同，是等张溶液 复方生理盐溶液.ringer’solution 它不是平衡液，而是林格液。含Nacl,0.85%;Kcl,0.03%, Cacl2,0.033%; Cl,离子量为35。 Na：147 .毫渗量 mmol/l 310mOsm/L K：4 mmol/l Ca：3 mmol/l CL：156 mmol/l 等张液(但已到最高点); 也等渗; 氯离子比较高;

乳酸林格液， 又名：平衡盐液。钠 离子浓度低，故渗透 量少于NS。乳酸要靠 肝代谢为同当量HCO3 Na:130 Cl:109 乳酸：28？ K:4 Ca2+:6 277mOsm/L 为低钠，低渗，低 张液。PH 6-7．5。 晶体液的肾脏效应：增加肾小球滤过率，使尿量恢复或增加；

胶体液的肾脏效应：降低肾小球滤过率，产生渗透性利尿？？？

羟乙基淀粉:130/0.4;等渗溶液;过敏率最低;

是中分子量,低取代级别;13

4万-7万;低分子量;

13

万-20万:中分子量;

40万-70万:高分子量;

分子量越高,不易从肾脏排出,扩容效果越好;效果还取决于

分子数；

取代级:支链淀粉上羟乙基与糖基的比值.取代级越高,半衰期越长;>0.6;<0.5为低取代级;

剂量控制在33ml/kg,不超过50ml/kg;

明胶制剂:（胶体液分子量均大于

10000）

菲克血浓;血安定;分子量35000,浓度4%,血管内停留时间主2~3小

时;

分子量小,扩容时间短;易被肾脏代谢;凝血功能影响少;所以无剂量限制;

琥珀明胶:用1万毫升也没关系;分子量35000,浓度3.5%;改良明胶过敏率最高;

使用强心甙者,应用尿素交联明胶(海脉素)时应注意:血钙升高;

尿联明胶和血混合输入时,最能引起凝血;

手术时间>4小时,可以输入葡萄糖;

在ACD中,白细胞只活5天;血小板在6小时后开始破坏;库血宜在3周内使用;（血小板死得最快，白细胞也只有5天）

最常见的输血反应是荨麻疹;

血液稀释时,凝血因子要保持在30%以上;

6%右旋糖酐:

1. 可引起心跳停止;变态反应多见于男性;肾衰；

2. 主要代谢在肝脏;

3. 24小时用量在1000~1500ml;

4. 先输入半抗原-右旋糖酐,可预防过敏反应(发生率1/3300); 5. 右旋糖酐40主要用于改善微循环（低分子量的）; 6. 右旋糖酐70主要用于补充血容量（高分子量的）; 7. 10%右旋糖酐40的初期扩容效果优于6%右旋糖酐70; 8. 可有肾衰; 9. 血管内保留4小时;

休克时,微循环最易受损的:毛细血管后微静脉;

静注单纯水会使红细胞溶解; 5%葡萄糖溶液是等渗溶液;

5%白蛋白:等渗溶液;渗透压:20mmHg;特别适用于大面积烧伤; 25%白蛋白为高渗溶液,要用生理盐水稀释至5%,共有

20,50,100三种包装;

名称 10%右旋糖酐 羟乙基淀粉 生理盐水 乳酸林格氏液 5%葡萄糖 明胶 勃脉力A 钠 0 154 154 130 0 154 140 钾 0 0 0 4.0 0 <0.4 5 G 50 0 0 0 50 0 0 渗透压 250 308 286 273 77.8 274 294 PH 4.0 5.9 6.0 6.5 4.5 7.4 7.4 其他 - - - 乳酸盐=28 - - 醋酸根=27; 葡萄糖酸根=23;Mg=3; 5%GNS 4.5gNaCL

平衡液在血管中只存在20~30分钟;

容量复苏的基本目标: 一. 维持有效循环血容量; 二. 维持血液的携氧功能; 三. 维持正常止血功能;

减少术中失血的方法: 一. 控制性降压;

二. 动脉阻断法:上止血带,直视下动脉阻断法,动脉内球囊阻

断术,

三. 止凝血药物的应用:抑肽酶,氨己酸,氨甲环酸,去氨加压

素,重组活化凝血因子七;

小儿最大允许出血量(MABL)公式:=[估计血容量(EBV)×(病儿HCT-30)]÷病儿HCT;

Gauge:规格G：（号数越大，外径却越细——针反常） 18G：外径1.25mm;成人开125车; 20G: 0.9mm;——9号针； 22G: 0.71mm;——7号针； 24G: 0.56mm;

导尿管分型号（越大越粗——正常）：从小儿的8FR——成人

的16FR（16/3=直径）；

总量;

液体疗法的四个基本原则:一,二,三,四; 一. 制定一个24小时的计划;

二. 2个步骤,补充累积损失量,继续补液; 三. 3个确定:定量,定性,定速度和步骤;

四. 四句话:先快后慢,先盐后糖,见尿补钾,随时调整; 外科补液基本原则:1.体液是过多还是过少(看心率,血压,CVP);2.体液是高渗还是低渗(血清钠>150mmol/L为高渗;血清钠<130mmol/L为低渗,且尿比重低,尿钠浓度低于20mmol/L)

钙的生理作用：

1、 维持神经肌肉的正常兴奋性； 2、 调节肌肉收缩过程； 3、 影响心肌电生理；

4、 参与腺体分泌和激活补体、酶等； 5、 骨骼的主要成分；

6、 作为第二信使作用于多种信号传导过程； 血浆钙：占40%； 离子钙：占50%；

非离子钙：占10%；

高钙血症：

1、甲状旁腺激素增多；2、维生素D活性或水平增高；3、恶性肿瘤（骨癌、骨髓癌、Paget病）；4、肾衰竭； 高钙症状：1、精神错乱、抑郁、反应迟钝、注意力不集中、肌无力；2、恶心、呕吐、腹痛、便秘等；3、多尿、肾结石、少尿性肾衰竭；4、QT间期缩短；严重时，T波增宽，顶端贺钝，有QT延长趋势，并可心律失常；危象时，心跳骤停、循环衰竭而死，须行紧急处理；

高钙治疗：利尿；磷酸二氢钠盐——如果血磷下降；

降钙素；肿瘤相关的高钙血症——用光辉霉素、糖皮质激素拮抗甲状旁腺素的作用；维生素D中毒——皮质激素；

低钙血症：1、甲状旁腺素缺乏；2、游离钙的减少（大量输入枸橼酸库血、严重碱血症、急性坏死性胰腺炎

——脂肪坏死可使大量钙沉淀形成皂钙、EDTA、高镁

血症）；3、甲状旁腺激素功能抑制（严重的或急性高磷酸血症、肿瘤坏死、急性肾衰、横纹肌溶解、纤维性骨炎）；4、术中低钙血症最常见原因是过

度通气导致PH升高和快速大量输含

枸橼酸库血-多余的枸橼酸与循环血中的钙螯合

而使钙失活（每分钟超过1.5ml/kg）,血清钙虽未降低，

但可出现低钙的症状；5、低蛋白血症是造成低钙血症

的最常见原因（败血症、烧伤、急性肾衰以及大量输液者常存在低蛋白血症）；6、脊柱结核、截瘫长期卧床

可有低血钙；

低钙症状：四肢刺痛、发麻、手足抽搐；支气管平滑肌

痉挛、喉痉挛、呃逆见于重度低钙血症；

面神经叩击试验：以手指弹击耳前面神经外表皮肤，可引起同侧口角或鼻翼抽搐，重者同侧面部肌肉也有抽搐； 束臂加压试验：将血压计橡皮袋包绕于上臂，袋内打气以维持血压在舒张压及收缩压之间，减少以至停止上臂静脉回流3分钟，可引起局部手臂的抽搐； 焦虑、烦躁、小儿易激惹； 传导阻滞、心律紊乱；

低钙的治疗：补钙；每小时每公斤体重不超过无素钙4mg;如效果不好，则考虑低镁，要补25%硫酸镁10~20ml。如抽搐严重，可给镇静剂：水合氯醛、苯二氮。

低渗血症的原因：血管加压素作用、肾衰、肾上腺皮质功能不全、有效循环量减少、袢利尿剂的应用（脱

水、低钾血症、低钠血症、低氯性碱中毒。

速尿=呋喃苯胺酸；利尿酸=依他尼酸）？

骨科病人术前必须了解肾上腺皮质功能：

1脊柱结核可能合并肾上腺结核，表现肾上腺皮质功能不足；

2类风湿、哮喘、股骨头坏死，可能长期服用激素，术前必须了解，并且恢复激素用药； 四肢手术阻滞麻醉优点多： 1死亡率低；

2硬麻后，交感神经麻痹，动静脉扩张，下肢血流灌注增加，可减少术后深静脉血栓并发症；

3硬麻后，血压和中心静脉压轻度降低，可减少手术野出血；

4利多卡因减少血细胞与血管壁间粘合，故可降低血管发生率；

5硬麻可减轻机体应激反应。

先天性脊柱侧弯矩形手术中，术者要求做唤醒试验，此为特殊；

1多个肋骨切除结合石膏床外固定、Harrington支架内固定，手术可取后侧入路，或前入路即胸、腹部腹膜后径路；

2一般不控制性降压麻醉；

3术后反常呼吸；

全髋置换术的麻醉：

1髋骨性关节炎、类风湿髋关节强直、股骨头无菌性坏死；

2手术创伤大、失血多、老年病人居多、应用骨干粘合剂可能出现不良反应；

3平面在T10~S5；

4失血较多；用硝普钠控制性降压，平均失血量仅300ml.而对照组为900ml;

5用骨粘合剂前，收缩压在90mmHg以上；

髋部骨折手术的麻醉：

1粗隆间、粗隆下、及囊内骨折：平面在T10； 2硬麻较好；要好于脊麻和全麻；

3全麻以静吸复合浅麻醉为妥，要求术末基本清醒；

骨肿瘤手术的麻醉：

脊柱结核病灶清除术的麻醉：

1全麻；浅全麻； 2清除病灶；

显微血管手术：上、下肢同时手术，可用臂丛加硬

膜外，但须避免局麻药逾量；手术涉及躯干或头颈部时，仍以选用气管内全麻为宜；

类风湿关节炎病人的麻醉：平面不过T10；全麻

忌过深；消毒须彻底，以防感染；

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