住院病案首页模板

更新时间:2024-04-08 07:47:01 阅读量: 综合文库 文档下载

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张家港澳洋医院(76651165-6)

住院病案首页

第 次住院 病案号: 医疗付款方式:□ 健康卡号: 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 (年龄不足1周岁的) 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省(区、市) 市 县 电话 邮编 户口地址 省(区、市) 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门(急)诊诊断 疾病编码

出院诊断 主要诊断: 其他诊断: 疾病编码 入院病情 出院诊断 其他诊断: 疾病编码 入院病情 入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有,过敏药物: 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任(副主任)医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 手术及 手术及 操作编码 操作日期 手术级别 手术及操作名称 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈麻醉方式 麻醉医师 合等级 / / / / / / / / 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用(元):总费用_ _(自付金额: ) 1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费: (2)一般治疗操作费: (3)护理费: (4)其他费用: 2.诊断类:(5)病理诊断费: (6)实验室诊断费: (7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费: 3.治疗类:(9)非手术治疗项目费: (临床物理治疗费: ) (10)手术治疗费: (麻醉费: 手术费: ) 4.康复类:(11)康复费: 5.中医类:(12)中医治疗费: 6.西药类:(13)西药费: (抗菌药物费用: ) 7.中药类:(14)中成药费: (15)中草药费: 8.血液和血液制品类:(16)血费: (17)白蛋白类制品费: (18)球蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: (20)细胞因子类制品费: 9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费: (22)治疗用一次性医用材料费: (23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类:(24)其他费: 主要诊断治愈好转情况:1.治愈□ 2.好转□ 3.未愈□ 诊断符合情况:1.门诊与出院□ 2.入院与出院 3.术前与术后□ 4.临床与病理□ 5.放射与病理□(0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定) 抢救情况:抢救 次 成功 次 临床路径管理:1.完成□ 2.变异□ 3.退出□ 4.未入□ 说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

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