认定类医师资格证书信息勘误(补录)申请审核表1

附件1：

认定类医师资格证书信息勘误（补录）申请审核表

个人基本情况

姓名身份证号码个人电话学历毕业学校专业专业技术职务任职时间执业级别执业类别现工作单位单位电话

办理事项

承诺书

本人在申请老人老办法医师资格信息勘误（补录）过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

签名：

年月日

递交材料审核

序号材料名称份数备注预审复核

1 医师资格证书原件及复印件各1份

2 身份证复印件1份

3

医师执业注册联网管理系统中打印

的医师资格信息

1份

4

医师资格认定申请审核表原件及复

印件

各1份

信息补录的必须提供该

项材料

备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、第三项（医师资格信息）部分单位可登陆“系统”打印，没有购买“系统”的请到卫生厅医政处打印。

所在单位意见主管部门意见省级或市州卫生行政部门意见

负责人签名：

（单位公章）

年月日负责人签名：

（单位公章）

年月日

负责人签名：

（单位公章）

年月日

注：所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/9wbi.html