科室质量与安全管理工作记录本（电子版）

质量与安全管理小组

工作记录本

科室： 年度：

泌尿外科质量与安全管理小组

科室医疗质量质量与安全小组成员：

组长： 丁庆标主任

成员： 董梅勤护士长、杨立洲副主任、王卫国、赵岩、李封平、秦瑞华

质控员：赵岩

科室质量与安全管理小组职责

1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病

人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质量与安全管理小组工作制度

1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。 2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

质控目标

（一）法定传染病报告率100％

（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

（四）完成政府指令性任务比例100％ （五）入出院诊断符合率≥95％ （六）手术前后诊断符合率≥90％

（七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％ （八）CT检查阳性率≥70％ （九）MRI检查阳性率≥70％ （十）大型X光机检查阳性率≥70％ （十一）急危重症抢救成功率≥80％ （十二）治愈好转率≥90％

（十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％ （十四）清洁手术切口感染率≤1.5％ （十五）麻醉死亡率≤0.02％

（十六） 院内急会诊到位时间≤10分钟 （十七）急诊留观时间≤72小时 （十八）急救物品完好率100％ （十九）合格病历率≥90％ （二十）处方合格率≥90％ （二十一）开展成分输血100％ （二十二） 输血适应症合格率≥90％

（二十三）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

（二十四）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

（二十五）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤60分钟

（二十六）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟 （二十七）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 （二十八）择期手术患者术前平均住院日≤3天 （二十九）病床使用率80～90% （三十）平均住院日≤12天 （三十一）病床周转次数≥25次／年

（三十二）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％ (三十三)临床路径及单病种入组率≥50%，完成率≥70％ 注：本质控目标为医院综合质控目标，各科室在此基础上制定各科室质控目标。

科室医疗质量与安全管理小组工作计划

1. 制定科室年度医疗质量与安全管理工作计划。 2. 日常诊疗工作质量与安全的指导与监督

3. 医疗核心制度、医院相关规章制度的落实和学习 4. 组织三基、三严、诊疗指南、操作规范的培训与学习 5. 对临床用药安全性实时监督 6. 督促不良事件上报

7. 督促感控小组对医院感染、手卫生制度管理和检查 8. 负责科室绩效考核

9. 负责科室人员手术安全核查、手术能力定期再评价 10.监督合理用血

11.每月搜集科室质量管理数据，进行分析，组织讨论，对质量中存在的问题及时制定整改措施并督促执行。

以上为公共模板，科室根据本科室具体情况制定适合本科室的质量与安全管理工作记录本

另：以下为泌尿外科的质量控制记录，仅供大家参考。 泌尿外科2014年下半年质量与安全管理工作计划

一、每月组织业务学习四次，主要针对核心制度、医院规章制度、三基、三严、诊疗指南、操作规范。 二、每两月组织应急演练一次。

三、提高病历书写质量，严格监督检查，科主任对每份出院病历审核、签字，每月组织病历检查一次。

四、严格执行三级医师查房制度，每周三、周日进行全科大查房。 五、严格执行疑难危重病人、术前讨论制度。

六、严格执行手卫生制度，切实提高医护人员洗手依从性。 七、认真学习抗菌药物使用指导原则，合理使用抗生素，认真落实医院制定的抗生素使用目标责任书。严格控制以下指标：一类切口抗生素使用率＜30%，抗生素使用率＜70%，限制性使用级抗生素微生物送检率＞30%，特殊使用抗菌药物微生物送检率＞80%，抗菌药物使用强度＜60DDD。

八、认真落实医院的消毒隔离制度，控制医院感染发生，杜绝医院感染漏报，防止医院感染暴发。

九、严格掌握输血指征，认真进行审核，防止输血不良事件发生。 十、严格执行手术分级管理制度，降低手术并发症的发生，尽量减少非计划二次手术。

十一、住院病人实行分组管理，对住院超过30天的病人重点管理，及时分析、上报。

十二、落实患者十大安全目标，尽量减少不良事件发生

十三、督促医师按时填报科室质量月报表，每月进行质量分析并组织讨论，对质量中存在的问题制定整改意见并监督执行，达到科室质量持续改进。

泌尿外科5月份病历质量检查记录

检查时间：2014-05-28 15:00 检查地点：泌尿外科医生办公室

检查人：丁庆标（科主任、质控组长）、杨立洲、赵岩 检查内容：

姓名：陈小芙 住院号：257686

1、专科检查叩击痛，后写“无叩击痛”矛盾 2、鉴别诊断不确切

3、术后首次病程记录字体大小不一致

姓名：谢应四 住院号：257688

1、现病史中无治疗诊断经过、无大便情况 2、初步诊断为膀胱肿瘤，确少最后诊断 3、病程记录行间距不一致

姓名：冯光玉 住院号：258154 1、出院记录中有错别字

2、婚育史中配偶已亡，与夫妻关系和睦相矛盾 3、辅助检查中无彩超，而首次病程中有彩超检查 4、病程记录书写混乱

姓名：孙小亮 住院号：258242

1、初步诊断不正确

2、病程记录中上级医师查房顺序混乱 3、术前小结中注意事项写仔细解剖

4、术后首次病程中术后注意事项写 “术中小心解剖” 5、上级医师查房书写顺序混乱

姓名：秦学轩 住院号：257815 1、现病史中出现错别字 2、既往史中重复现病史内容

记录人：赵岩

5月份泌尿外科质量与安全数据一览表

出院人次 床位使用率 床位周转次数 平均住院日 住院患者人均费用 实际药占比 手术例数 重大手术例数 非计划二次手术 危重患者例数 输血例数 输血总量 科主任签名 不良事件 临床路径例数 按病种付费例数 先诊疗后付费例数 出院15天再入院例数 出院30天再入院例数 抗生素使用率 抗菌药物使用强度 一类切口抗生素使用率 治疗用抗生素微生物送检率 特殊使用抗生素微生物送检率 传染病报告例数 年 月 日

5月份泌尿外科质量与安全分析讨论及整改措施

讨论时间：2014-06-05 15:00 地点：泌尿外科医生办公室

主持人：丁庆标(科主任，质量与安全管理小组组长) 讨论人员：丁庆标 杨立州 赵岩 一、病历质量

运行病历存在问题：5月份共出院病人98人次，查看所有病历，其中28份病历存在一定问题，共查出问题77处。讨论分析后认为共性问题:

1、病历中仍存在较多的错别字、多字、少字，行间距不统一，排版不规范

2、现病史书写不规范、既往史中对疾病史描述过于简单 3、病程记录内容空洞，对检查结果无分析、会诊结果无记录、无追踪，上级医师查房记录内容简单 4、术前讨论不规范，内容空洞，无实际意义 5、病历中诊断与出院记录中诊断不相符

6、病历书写质量差别大，个别医师书写病历质量特别差，单份病历中存在多处问题 运行病历整改措施：

1、督促个别医生认真学习病历书写规范，认真整改病历书

写中的错误

2、6月份对病程记录中检查结果分析、术前讨论、会诊记录、上级医师查房作为检查整改重点

3、规范诊断，结合医院首页培训重点整改出院诊断与首页诊断不符问题

4、对5月份病历检查中存在的问题，每处扣绩效考核分0.25分，计入5月份奖金分配 归档病历存在问题： 住院号：252598

缺入院评估表、再评估表 体格检查出现两个心率不一致

一般情况：急性面容，表情自如前后矛盾 字体大小不一致

住院号253093首次病程记录内容不规范 缺会诊记录单 手术记录有明显缺陷 出现粘贴现象 归档病历整改措施：

1、督促相关人员对错误内容立即整改 2、加强病历书写规范学习 二、医院感染管理存在问题：

对5月份98份出院病历进行逐份核查，共清查出发热病例6

份，其中4份考虑院内感染未上报（漏报率67%），传染病例均已上报。 整改措施：

1、对漏报病例立即补报

2、组织科室人员对院内感染定义、上报流程进行认真学习 3、6月份院感小组对运行病历经常检查，防止院感漏报 4、对漏报病例每份扣绩效考核分1分

三、不良事件上报、住院超过30天病人管理、非计划再次手术管理

本月共上报不良事件3例，其中术后止疼泵拔脱一例、术后坠床一例、术后双“Ｊ”管回缩一例。通过讨论分析，整改中应认真加强术后管理，增强医务人员服务责任心，尽量避免相似事件再次发生

本月住院超过30天病人共一例，分析原因为外伤病人拒绝办理出院手续

本月非计划二次手术共一例，由于患者术后自行下床活动导致肾脏造瘘管拔脱出血。在以后的工作中要加强患者健康教育，鼓励患者参与质量与安全管理，杜绝此类事件再次发生 四、抗生素应用管理

本月共出院病人98人次，其中使用非限制级抗生素44人，限制使用级抗生素12人次，微生物培养7人，抗生素使用率57%，低于目标责任书中70%的使用率，微生物送检率

54%，大于责任书中要求50% 整改措施：

1、6月份加强抗生素应用管理，将责任目标分解到个人 2、组织抗生素应用相关指南制度的学习培训一次

3、严格按照目标责任书要求，将住院患者抗生素使用率低于70%，抗菌药物使用强度60DDD以下，一类切口手术抗生素使用率低于30%，外科手术预防抗菌药物使用时间控制在术前30分钟-2小时，一类切口手术患者预防抗菌药物使用时间控制在24小时。

泌尿外科质量与安全管理小组

2014-6-5 15:00

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/9vvd.html