抗生素的分类以及应用

抗菌药物的合理应用

背 景 资 料

1.细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点

2.β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染

3.我国住院病人抗菌药物的使用

至少50%的住院病人抗生素的使用不够合理：选药不对、剂量不对 、疗程不对、给药间隔不对

WHO的最新资料：

我国住院患者的抗生素使用率高达70％以上

广谱抗生素和联合使用的占58％，远远高于30％的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散

美国Pinner RW报道尽管强有效的抗菌药物使用于临床， 1980~1992年

感染性疾病总的死亡率增加39%

呼吸道感染的死亡率增加20%

败血症的死亡率增加83%

主要原因是耐药性在病原细菌中的播散：抗生素使用不当，选择出耐药菌和破坏了正常菌群。

中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列!

建立细菌耐药监测体系

建立抗菌药物监管制度，控制细菌耐药发展

发现耐药的规律，合理应用抗生素，减轻病人负担

全球面临的主要细菌耐药问题

MRS （Methicillin-resistant Staphylococcus） VRE （Vancomycin-resistant enterococcus）

产ESBLs（Extended-spectrum β-lactamase）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等

高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株

Non-fermentative（非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等）

PRSP（Penicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae）

二、细菌分类、命名及药敏报告

1、革兰染色：丹麦Christain Gram(1884

细菌初步分类

G+ G+coccus

G+bacillus

G G- G-coccus

G-bacillus

MRSA检测

一、药敏检测法（表型检测法）（以苯唑西林替代甲氧西林）： 1、K-B纸片法，2、MIC测定法，3、琼脂筛选法

二、基因诊断法（mecA基因检测）：1、PCR方法。2、杂交法（斑点杂交及Southern杂交

同时测定其它抗菌药物的敏感性

葡萄球菌感染治疗

葡萄球菌

一、β-内酰胺酶（-）：首选青霉素G（仅5%左右的菌株）

二、β-内酰胺酶（+）：1）、mecA基因（-）：1.耐酶青霉素，2.复合青霉素，3.一代头孢， 4.二代头孢

2）mecA基因（+）：1.万古霉素、替考拉宁，2.去甲万古霉素，3.利福平、磷霉素，4.氧氟沙星、环丙沙星，5阿米卡星、奈替米星，6.SMZco、米诺环素等

细菌药敏结果进行推断

血培养：大肠埃希菌 血培养：大肠埃希菌

头孢唑啉 R 头孢唑啉 R 头孢呋辛 R 头孢呋辛 S

头孢噻肟 R 头孢噻肟 S

头孢曲松 R 头孢曲松 S

头孢他啶 I 头孢他啶 S

头孢哌酮/舒巴坦 S 头孢哌酮/舒巴坦S

头孢美唑 S 头孢美唑 S

亚胺培南 S 亚胺培南 S

环丙沙星 R 环丙沙星 R

ESBLs + ESBLs -

三. 抗菌药物合理应用原则

对病原菌有效(李斯特菌，奴卡氏菌等）;

感染部位能达到有效浓度;

兼顾病人生理、病理、免疫状况；

药物经济学

临床常见抗菌药物

β-内酰胺类抗生素

氨基糖苷类

大环内酯类

喹诺酮类药物

其它抗菌药物

青霉素G

青霉素类 半合成 耐酶

广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉

-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛

三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟

头霉素类:头孢西丁 非典型 碳氢霉烯类:泰能

-内酰胺类 单环类:氨曲能

氧头孢烯类

青霉素类

青霉素G

半合成青霉素类

– 半合成耐酶青霉素

– 半合成广谱青霉素

复合青霉素

青霉素G

主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种β-内酰胺酶灭活青霉素G)

半合成青霉素类

半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）

半合成广谱青霉素：因对各种β-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少

– 氨苄西林

– 阿莫西林

– 哌拉西林

– 替卡西林

– 阿洛西林

– 美洛西林

复合青霉素

一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）

半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂

注射用复合青霉素制剂

复方制剂 主要适应症 剂量及用途

奥格门汀 产酶葡萄球菌 1.2g静注 （阿莫西林1g，克拉维酸0.2g） 产酶肠杆菌科细菌 每日3次 厌氧菌感染

替门汀（特美汀） 产酶肠杆菌科细菌 3.2g静注 (替卡西林3g，克拉维酸0.2g) 铜绿假单胞菌 每日3-4次

厌氧菌感染

舒氨西林 产酶肠杆菌科细菌 1.5g静注 （氨苄西林0.5g，舒巴坦0.25g）厌氧菌感染 每日3-4次 他唑西林 产酶肠杆菌科细菌 4.5g静注 （哌拉西林4.0g，他唑巴坦0.5g）铜绿假单胞菌 每日3-4次 厌氧菌感染

头孢菌素

一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶

二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯

三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦

四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟

一代头孢菌素

对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差 对β-内酰胺酶稳定性差

半衰期短，不易透过血脑屏障

有一定肾毒性

常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶

二代头孢菌素

兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）

β-内酰胺酶稳定性增加

血半衰期较短，无显著肾毒性

常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯

三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差

大多数β-内酰胺酶高度稳定

胆汁，脑脊液中浓度高

基本无肾毒性

常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦?

四代头孢菌素

细胞膜的穿透性更强

β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低

对球菌作用增强

常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟

其它β-内酰胺类抗生素

头霉素类：①抗需氧菌作用与头孢菌素类似；②对

厌氧菌作用强；③适用于需氧、厌氧的混合感染，

如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、

头孢美唑、头孢替坦

碳青霉烯类：①抗菌谱最广，抗菌作用最强；②对

嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）

作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培

能（克蓓宁）。

单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、

厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）

氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟

吗宁）

氨基糖苷类

对G-菌有强效

对部分G+菌（葡萄球菌）有效

对厌氧菌无效

36重要氨基糖甙类抗生素评价及用途

品种 主要特点及评价 用途

庆大霉素 耐药状况日趋严重，葡萄球菌的耐药率65%左右，假单胞菌属，不动杆菌属50%以上耐药，沙门氏菌，志贺氏菌耐药率15%左右或更高，其它肠杆菌科细菌耐药率30-50% 肌注或静滴 200-300mg,一次/日

卡那霉菌 对结核杆菌易产生耐药，对各种细菌耐药增多，有的达20-35%。 肌注或静滴 1.2-2.0g,一次/日

阿米卡里 抗菌作用较卡那霉素强2-4倍，对金葡菌强5倍，对其它氨基糖甙类耐药菌部分有效。 肌注或静滴 0.4-0.8g,一次/日 妥布霉素 与庆大霉素相似，耐药率较低，对绿脓杆菌的效能比庆大

霉素强 肌注或静滴 200-300mg,一次/日

奈替米星 抗菌作用比庆大强，对金葡菌具有强大活性，对50%以上庆大霉素耐药株有效，耳、肾毒性最强。肌注或静滴 200-300mg,一次/日

氨基糖苷类使用注意事项

碱性条件下抗菌作用强

耳、肾毒性

神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）

大环内酯类

对G-、G+菌抗菌活性不强

主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等

39常用大环内酯类抗菌药物

分类 药物 半衰期（h） 特点 用法

14员环 红霉素 1.4 对G（+）菌，军团菌，衣原体，支原体等

有效 0.25-0.5Tid

罗红霉素 13 对细菌作用比红霉素差 0.15Q12或0.3Qd 克拉霉素 4.7 对G(-)菌、军团菌、支原体等作用强

0.25-0.5Q12h

地红霉素 20-50 对金葡菌作用差 0.5Qd

15员环 阿奇霉素 12-14 与克拉霉素相似 0.25Qd(第一天)Q12h 16员环 罗他霉素 2.0 作用较红霉素差 0.2Tid

交沙霉素 1.7 作用稍好于红霉素 0.2-0.3Qid 喹诺酮类药物

是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等

其它抗菌药物

磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。

万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。

替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。

其它抗菌药物

四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等

林可霉素类：林可霉素、克林霉素等

多粘菌素类：多粘菌素B

药代动力学和药效动力学特点

药代动力学（PK）和药效动力学（PD）是临床药理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最低抑菌浓度（MIC）、最低杀菌浓度为指导

在PK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物

浓度依赖性抗菌药物

包括氨基糖甙类 ）增强临床疗效，但不能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖甙类药物尤应注意

时间依赖性抗菌药物

β-内酰胺酶类，林可霉素类

抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系小

主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间(T>MIC)和 大于最低抑菌浓度药一时曲线下面积(AUC>MIC)

提高抗菌效能：

1. 血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药

2. 制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的释放 入血

3. 药物联合应用

时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物

阿奇霉素等大环内酯类

时间依赖性，但PAE较长，因此给药间隔适当延长，也可通过增加给药剂量来提高PK/PD

评价指标：Auco-24(药时曲线下面积)/MIC

大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况及药效学特征差异大，酮内酯类药物Felithromycin和ABT-773呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时间依赖性

大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢外排，在白细胞浓度较高的感染部位可激发药物释放系统，作用持久

如何控制甚至减少——耐药菌的产生？

细菌耐药的形成耐药基因：突变与转移（抗菌药物增加突变频

率）

耐药克隆的筛选：抗菌药物的选择压力 细菌耐药的控制

需要 临床微生物实验室 共同努力 医院

临床医师

全社会

临床微生物实验室

提高培养阳性率，迅速、准确报告药敏

建立细菌耐药监测系统，监测耐药的变化及影响 ——在医院抗感染中有不可替代的作用

临 床 医 师

合理使用抗生素

经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素 按最佳疗程使用

尽量使用窄谱及“低档”抗生素

医 院

建立感染控制程序，有效管理抗生素耐药 建立有效的医院感染管理和药品委员会 定期轮换和策略性替换用药

培训感染病专家，建立感染病专家会诊制度 改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播 社 会

加强立法，禁止生产和流通领域的伪造抗生素 禁止非正规市场和无处方出售抗生素 减少抗生素在食用动物中的应用

制定药品促销规则，消除滥用抗生素的经济刺激 药品促销采用规范语言

加强病人、公众、医生、药剂师的教育 通过上述努力希望达到二大目标

预防新耐药菌的产生

减少已经存在的耐药菌

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/9vc1.html