重症护理计划单神经

重症护理计划单（脑室引流开颅术等）

患者姓名： 科室： 住院号： 诊断：

病情简述：

一、病情观察 □特护 □一级护理 卧位： 饮食： 。

□生命体征及病情观察，每 分钟观察一次，每 分钟记录一次。

□意识瞳孔 □肢体活动 □伤口及伤口敷料 □记录出入量

二、基础护理

□皮肤护理（翻身、

按摩受压部位） 小时一次。

时间安排 。

□肺部功能护理： 有效咳嗽

翻身扣背 雾化吸入

必要时吸痰□眼部护理

□其它：

1.按摩下肢，适当活动，预防下肢静脉血栓

□遵嘱调节氧流量

□每周二、五更换吸氧管，气管切开吸氧每日更换。□每日晨更换湿化瓶内蒸馏水 □吸氧装置每周消毒一次，在有效期内使用。

□记录要求，写明经

处吸氧及氧

□评估患者病情意识痰液双肺呼吸音等情况 □吸痰前后给高流量氧气□合适的负压

X

□标识清，妥善固定，保持通畅，

□预防感染，会阴护理 次

/日，尿袋位置正确□更换尿袋，及时排空不超过2/3满，

日更换一次，注明更换日期。□尿管

24小时开放

□尿管定时开放

□病情允许，嘱病人多饮水 □观察、记录尿液的性状及量，每日晨记录并标识

□标明穿刺日期及时间。□用10ml

注射器抽取肝素盐水5-10ml脉冲式正压封管 □及时更换透明贴膜，更换后也要记录当时穿刺日期□静脉留置针一般保留3-5天。□告知患者注意保□妥善固定，翻身时注意安全，防止滑脱 □标识清楚 □高度：引流管最高处距侧脑室为10-20㎝ □搬动病人时先夹闭引流管，安置好再打开 □存在精神症状、意识障碍者应适当约束□遵医嘱用药，闭管开管□保持整个引流装置及管道的清洁无菌□观察病人意识瞳孔主诉引流液量及性状，每日晨记录并标识在引流袋上，有异常，及时报告医师□观察、记录伤口敷料有无渗出液交接固定情况 □更换引流袋 天一次，并注明更换日期。 □伤口负压引流的

八、留置胃管 鼻饲/胃肠减压的护理参考标准

□标识清，妥善固定，保持通畅，活动安全 □每四小时观察记录一次置入长度及或引流状态。□观察引流液性状及量，每日晨记录并标识在引流袋上，发现异常及时通知医师 □鼻饲患者每次进食前检查胃管是否在胃内，及胃内容物多少，每次鼻饲前后用温开水20ml左右冲管，根据病情取半坐或坐位□口腔护理 次/日□雾化吸入 次/日，超声/氧气雾化吸入□更

□“S

”形固定，防止滑脱 □标识清楚

□引流袋位置低于切口平面 □定时挤捏引流管保持通畅，活动时注意安全

□观察、记录伤口敷料有无渗出液 □观察、记录引流液性状及量

□准确记录24h引流量，

每日晨记录并标识在引流袋上 □更换引流袋

天一次，并注明更换日期。

□环境要求，

22-24℃，湿度60%左右□严格无菌操作，正确吸痰（掌握时机、合理湿化、前

后给氧、正确操作）□创面护理，更换敷料2/日，污染严重时及时更换，观察伤口情况及分泌物性状、量□使用带气囊的气管套管时，注意气囊压力。□

4小时检查记录一次气管插管外露长度及固定情况，防止脱管□内套管护理

次/日清洗高水平消毒□口腔护理 次/日□气道湿化：点液、超声雾化、翻身扣背□长期带管病人（窦道形成）内外套管每月更换一次□密切观察病人氧合情况及面色□掌握意外脱管的应急处理□拔管的护理：口护、雾化、□链接好呼吸机湿化器中加无菌蒸馏水，接好电源氧源，接模拟肺试机□调节好参数设报警 □病房消毒 □限制陪护 □其它 。

□持续心电监护，注意保护皮肤及指趾末端 □控制输液速度及输液量 □心理护理

□特殊治疗措施（请注明开始及停止日期时间）

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