感-细菌性肝脓肿-高热黄疸低血压呼吸困难

查房选录

高热、黄疸、低血压、呼吸困难

———查房选录1$"’5

上海市静安区中心医院1$%%%"%5

高建萍

周

磊

王

虹

顾

清

张大良

王鸣和

!病历摘要

男，’%岁，因高热&周于$%%%年(月)日收入住院。患者&周前无明显诱因下发热，体温#)*左右，呈弛

"第!次查房#$月!%日&

实习医师住院医师

报告病历如上。

该患者病史有几个特点：$中年男性，急

张热，伴畏寒，偶有寒战，无咳嗽，否认有腹痛、呕吐及腹泻。病前无皮肤破损及疖肿挤压史，曾在门诊予抗生素治疗。

既往体健，但有吸烟史。

体格检查：体温#)+(*，呼吸#%次,分，脉搏&$%次,分，血压)+#,!+-./01-%,’%22345。神志尚清晰，面色灰暗，皮肤、黏膜无明显黄染及皮疹，未见出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜轻度黄染。胸廓对称，双肺听诊未闻及癈音，心界正常，心率&$%次,分，心律整齐，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，右上腹压痛165，叩击痛165，无肌卫及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常，无移动性浊音。未引出病理反射。

实验室检查：红细胞#+))7&%&$,8，血红蛋白&$#4,8，白细胞$$+-7&%),8，中性粒细胞%+)!，淋巴细胞%+%$，单核细胞%+%$，血小板$#7&%),8。尿93!+%，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿红细胞",高倍视野:-,高倍视野，尿白细胞$,高倍视野:",高倍视野。粪常规正常，潜血试验阴性。总胆红素--!2;<,8，直接胆红素!-!2;<,8，=8>&"$?,8，=@>#!-?,8，碱性磷酸酶1=A/5#&$?,8，"B谷氨酰转肽酶1CC>5"’$?,8，白蛋白,球蛋白1=,C5$(,$’，血糖#+(22;<,8，血酮体阴性，果糖胺#)(!2;<,8，血尿素氮&"+!22;<,8，血肌酐$%!!2;<,8，血尿酸""#!2;<,8，血淀粉酶"%(?,8，血钾"+&22;<,8、钠&$"22;<,8、氯)"22;<,8。血气分析93-+#’(，动脉血二氧化碳分压1/0DE$5#+%./0，动脉血氧分压1/0E$5&&+!./0，3DE#&$+)22;<,8，碱剩余1GH5F&$+-22;<

F

性起病；%高热，以弛张热为主，伴畏寒、寒战、无咳嗽、无呕吐、腹泻；&神志清楚、面色灰，未见皮肤出血点，巩膜轻度黄染，右上腹压痛165，叩击痛165，无肌卫反射痛；’血象中白细胞总数显著增高，中性粒细胞%+)!，血小板偏低；(肝功能异常，=,C比例倒置；)肾功能异常；*肌钙蛋白弱阳性，DABIG&)?,8；+胸片提示双下肺肺炎；,G超、D>提示肝脓肿；-患者曾在门诊连续-日应用抗生素治疗，疗效不佳。

主治医师

结合患者病史、体征、实验室检查，首先

考虑患者存在败血症，以革兰阴性杆菌败血症可能性大，因为患者有畏寒、寒战、血压偏低及血象支持。一般源于胆道感染、泌尿道感染、阑尾炎等，患者病前虽无胆道感染史，但入院时体格检查巩膜轻度黄染，右上腹压痛，肝区叩痛，G超、D>显示有肝脏多发占位、脓肿可能，故原发病灶要考虑肝脓肿。肝脓肿有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。细菌性肝脓肿往往高热、血白细胞在$%7&%),8以上，中性粒细胞的比例高并有全身毒性症状，这些表现本例均有，但无胆道感染及阑尾炎既往史和肝邻近脏器化脓性病灶。肠阿米巴肝脓肿，本病起病较缓，有发热、肝区疼痛及压痛，外周血白细胞升高，有"%K:’%K伴有继发感染，可使毒血症加重，白细胞数更高，因此阿米巴肝脓肿应考虑，但本例患者无慢性腹泻，无进行性贫血，无生食海鲜史，阿米巴肝脓肿可排除。其次考虑胆道感染。患者既往虽无胆囊炎、胆结石病史，本次发病前亦无明显进食油腻食物史，发病后亦无明显腹痛症状，但结合临床实验室指标，不能排除胆道感染的可能或同时伴有胆道、胆囊结石。

教授

同意对本病的上述分析，根据病人的临床特点

首先考虑细菌性肝脓肿合并败血症感染性休克。细菌感染以革兰阴性菌感染可能性为大，另外亦要考虑肺部感染，肺部感染的论点：$患者有#%年吸烟史；%现在体格检查发现两肺湿癈音，胸片示双肺小斑絮状阴影。因此建议：$在G超引导下，肝脓肿穿刺引流脓液、培养；%加强抗生素治疗，可用亚胺培南B西司他丁钠"4,L，以后根据细菌培养及药敏结果调整抗生素治疗方案；&严重感染性疾病，易使机体产生过度的炎症反应，导致各组织、器官的功能不全。故建议及早入重症监护病房1MD?5监护治疗。

,8，动脉血氧饱和度1@0E$5%+)!’。肌钙蛋白弱阳性，肌酸激酶&(-?,8，肌酸激酶同工酶1DABIG5&)?,8，肌酸激酶同工酶1DABII5&!-?,8，乳酸脱氢酶!&’?,8，#B羟丁酸脱氢酶#$&?,8。血细菌培养、痰细菌培养报告尚未收到。

G超示肝右后叶一低回声光团，"-227#(22，包膜完整，壁毛糙，内部回声不均匀；胆囊!!227$$22，囊壁增厚、毛糙，总胆管、肝内胆管无扩张。腹部D>肝右后叶多个类圆形低密度灶，范围$’227$’227$’22，边界尚清，边缘不光滑，增强扫描无异常改变，提示肝脓肿可能。J线胸片两下肺肺纹理增粗，间有小斑片状阴影，肋膈角尚锐利，心影饱满、略大，示双下肺肺炎。心电图示窦性心动过速。

’第"次查房#$月!’日&

住院医师

上次查房后用亚胺培南B西司他丁钠"4,L，

共#日及在G超引导下行肝脓液穿刺引流约$%28，引流

液呈血性脓液，培养示肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种生长，血培养三次均阴性，痰培养二次亦阴性。体温一度有所下降，今日最高又升至"$’#(，巩膜黄染加深，皮肤针尖样出血点，并出现烦躁、谵妄、进行性气促，口唇发绀，双侧瞳孔直径约#))，光反应迟钝，呼吸频率达"*次+分，双肺满布湿癈音、哮鸣音，心率%&$次+分，吸氧速度为&&,+)-.时，血气分析示：/01’"1，2345##’6&7238##’$))09:，235#!’#17238"1))09:，045&;%!’"))<=+,，>35#$’*1，血小板%#?%$6+,，出血时间#分钟，凝血时间*分钟，凝血酶原时间82@:超过%*秒，纤维蛋白原&’69+,，血浆鱼精蛋白副凝8&2:试验阴性，血糖%6’$))<=+,，酮体8A:，无血尿、黑便及呕血。

主治医师

根据上述监测资料，细菌性肝脓肿诊断明

确，目前患者高热不退，出现多脏器受损：!呼吸系统，成人呼吸窘迫综合征8BCD>:，患者呼吸频率超过"$次+分，双肺大量的湿癈音，伴哮鸣音，结合血气分析示明显低氧血症，故支持；"血液系统，DE4，根据患者血小板进行性下降，皮肤针刺点出血灶，凝血时间*分钟，凝血酶原时间大于%*秒，有DE4迹象；#中枢神经系统，存在眼球固定，对光反应迟钝，针刺点感觉消失，右查多克84F3GG<H7:征阳性，右巴宾斯基8I3J-.K7-:征阳性，结合体征，中枢病变定位于左半球及脑干，出血可能性大。但目前为全身情况所限，不能进一步检查；$心脏方面主要表现为窦性心动过速，肌钙蛋白弱阳性，考虑为中毒性心肌炎；%胰腺损害，结合病史考虑为继发性损害，因而请教授指示下一步应如何诊治。

教授

根据患者临床表现，实验室检查。患者由于严

重感染已进入多器官功能不全8L5D:阶段。

BCD>可以明确，支持点有：!病因；"呼吸困难；#低氧血症；$胸片示双肺对称弥漫性肺间质性改变；%排除了左侧心力衰竭引起的肺水肿。BCD>有原发和继发二种，此患者应为继发于肝脓肿。氧气的需要量此时应为正常时的%’M倍，>35#要求达$’6$以上，故应给予呼吸机正压治疗。气管插管目前有一定危险，因为患者存在出血倾向，可先给予呼吸机面罩正压呼吸，再逐渐过渡到气管插管呼吸机正压模式。

不能排除早期DE4：!患者有DE4的多种病因，肝脓肿、败血症及BCD>均可促进DE4的发生发展；"血压不稳定为DE4的重要临床症状；#有针尖样出血，但无内脏器官出血，即无微血栓性溶血性贫血表现的血红蛋白尿；$除基础疾病外，应有DE4的临床表现，如休克等微循环衰竭表现，全身广泛出血包括呼吸道、消化道、泌尿道出血，脑栓塞表现有神志改变，肺栓塞表现有呼吸窘迫，肾血管栓塞表现有血尿；%DE4的实验室证据，血小板进行性下降是首选指标。另外还有2@延长，纤维蛋白原、&2试验、DN#聚体等，根据上述M点，该患者DE4早期不能排除。

治疗：!积极抗感染，选择敏感抗生素，舒巴坦加头

孢哌酮，同时应给予抗真菌药，继续予I超引导下肝脓肿穿刺引流，减轻毒性症状；"加强支持治疗，维持内环境稳定；#新鲜冰冻血浆#O加少量血浆%O#次+日，单采每日给予血小板#O+G；$凝血酶原复合物"$$O静脉滴注#次+日；%复查DE4的全套监测；&低分子右旋糖酐M$$),加山莨菪碱%$)9静脉注射，多巴胺"$)9加多巴酚丁胺"$)9、酚妥拉明%$)9加硝酸甘油%$)9静脉滴注，注意微循环，可根据血压调整滴速。因为有效的血管支持将影响疾病的转归。

中枢神经系统病变，考虑：!缺氧性脑病，瞳孔缩小支持缺氧表现，且脱水治疗有好转；"脑卒中，出血或细菌栓塞，但根据患者无偏瘫体征，颅内大出血不考虑，点状出血不能除外，建议用甘油果糖#M$),#次+日脱水治疗。

该患者尚存在心脏、胰腺、肾脏等的继发性改变，应以对症治疗为主，同时要预防应激性溃疡，可用奥美拉唑，但不能过度抑制胃酸，以免肠道细菌移位。

L5D的病死率高达&$PQ*$P。与年龄和受累器官的多少有关，有文献报道：单一器官受累病死率在&$PQ"$P，#个器官以上受累病死率超过!$P，&个器官以上受累超过6$P。如果年龄超过!M岁，危险性相应增加#$P。如果病人是处在E4O中，病死率可降低。因此，我们要密切观察病人的生命体征及各项生化血气分析指标，便于及时调整用药。

!第"次查房#$月%日&

住院医师

患者经呼吸机正压支持呼吸，积极抗感

染，#次肝脓肿穿刺，包括脓腔内抗生素冲洗，改善微循环及小剂量胰岛素持续静脉滴注控制血糖，全身营养支持，患者目前一般情况可，生命体征稳定、神志清楚，血气分析恢复正常，血小板升至#6&?%$6+,，但体温稳定在&*(后不再下降，痰培养示铜绿假单胞菌生长，R线胸片示双肺炎症有所消退，未完全吸收。

主治医师

患者目前情况主要考虑为呼吸机相关性感

染引起，因此目前存在的问题为：!抗生素的调整；"是否撤呼吸机。请教授指示。

教授

患者目前全身情况稳定，呼吸机模式为同步间

歇指令通气8>ELS:，呼吸频率8TK-)U:!次+分。呼气环见患者自主呼吸容量小，表明呼吸肌乏力。胸片显示：双肺仍有感染，但较以前改善，且无纤维化形成，因而需继续抗感染，建议用阿米卡星$’"9+G，并可用阿米卡星$’%9加入生理氯化钠#$),于吸痰后留置在气管内，效果好，病人可望近期脱机。

%后记

该患者经上述积极抢救，顺利脱机8呼吸机:，体温降至正常，复查血气分析、肝功能、肾功能及血糖正常，I超显示肝脓肿吸收，胸片示两肺炎症吸收，于6月&$日好转出院，门诊随访。

8收稿日期：#$$#年!月&$日:

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