第三章 医患沟通主要理论基础

医患沟通学

第三章 医患沟通主要理论基础

掌握 伦理与道德的基本含义；伦理学的性质和任务、医学与伦理的关系；

医患关系的伦理特征，伦理道德在医患沟通中的地位和作用；医患沟通的伦理原则

心理学的含义及与医患沟通的关系；医学心理学的基本知识，躯体疾病患者的心理改变及意义；人际关系及其影响因素

医事法的概念、特征、内容及表现形式；医事法律关系的概念、特征、构成要素，医事法律责任的概念和种类；医事法律中医患双方的权利和义务，医事法的实践意义及在医患沟通中作用

沟通的概念，熟悉沟通的基本模式、层次、常见类型；沟通的要素、作用；沟通的成功要素；人际沟通的基本原则

熟悉 医学心理学的研究范围；社会心理学的含义与主要内容；医事法律关系

的产生、变更和消灭

医患沟通的伦理学基础

医患沟通是协调医患关系的重要途径和手段，而医患关系作为医疗过程中人们之间最基本的关系，首先具有普遍的伦理特征，因而成为医学伦理学的主要研究对象。医患沟通必先以伦理道德为基础，才具有正当合理性，伦理道德不仅为医患沟通确立价值导向，而且也为其提供行为规范和准则。 一、 伦理学的一般概述 1．伦理与道德的基本含义

要了解什么是伦理学，首先必须弄清伦理和道德的概念。伦理（ethics）一词包含了“伦”和“理”，“伦”，即人伦，引申为人与人之间的关系，“理”意为事理、道理、规则，“伦理”顾名思义就是“人与人之间关系的原理”，即：“人伦之理”、“做人之理”。我国古代思想家孟子曾提出“父子有亲，君臣有义，夫妇有别，长幼有序，朋友有信”的“五伦说”，实际上就是阐述了处理人与人之间五种主要关系的基本行为准则。

道德(morality)最基本的含义就是调整人们之间相互关系的行为规范。“道”本指事物运动变化发展的规律，“德”是指人们懂得了“道”，“内得于已，外施于人”，即：使自己有所得，给别人带来好处。“德”字之形，就有“两人”相处，从“直”从“心”，把“心”放正的意味。 “伦理”和“道德”是内涵相通、词义相近的两个概念，差别只在于人们日常使用中，对道德的理解是侧重于个体行为和道德实践，而对伦理的解释偏向于社会公理和道德理论。所以，

通常把以道德作为研究对象的学问叫做伦理学。早在古希腊哲学家亚里士多德（BC.384-322）时期伦理学就创立起来了。 2．伦理学的性质和任务

（1）伦理学是一门理论学科：伦理学是系统化、理论化的道德学说。属于哲学学科的范畴。它主要研究道德的起源、本质、结构、发展规律；研究道德的原则、规范和范畴；研究道德的评价、教育和修养等，由此而形成义务论、美德论、人道论、价值论、功利论、正义论等一系列道德理论。

义务论强调个人对他人和社会的责任，重视道德自律和无私奉献；美德论崇尚个人的品德完美，倡导自我修养和自我完善；人道论主张“以人为本”的理念，要求维护人的尊严，肯定人的价值，尊重人的权利，争取人的解放，求得人的全面、自由、和谐的发展；功利论强调以人们的功利效果作为道德价值基础和基本标准，追求最大多数人的幸福；正义论要求公平、公正处理各种利益关系，合情合理分配社会资源。尽管由于意识形态的缘故，伦理学说在不同的历史时代有不同的面貌，但伦理学不变的宗旨是寻求“善”的理论，寻求人生的幸福。 （2）伦理学是一门规范学科：伦理学的宗旨是为人们提供一种行为规范的框架，借以回答何为正当行为或应当怎样行动的问题。这种道德行为规范，不同于法律等社会行为规范，它不是依靠强制力量所维系和推行，而是强调内心的自觉、内在的信仰和主体的自律，因此它是一种较为深刻、较为高层次的行为规范。弗兰西斯培根说：“伦理使人庄重”，人们遵从道德规范行事，就能提升人格境界，净化心灵世界，脱离低级趣味。由于道德现象是人类社会普遍的、永恒存在的现象，只要有人与人的关系存在，只要一个人的行为涉及他人和社会的利益，就存在道德问题和道德现象。因而道德规范无人不需，无事不有，无时不在，它渗透于人们日常生活、公共生活、家庭生活、职业生活的方方面面，由此形成社会公德、职业道德、家庭、婚姻道德、政治道德等庞大的规范体系，构成伦理学的主体部分，凝集成诸如仁慈、诚实、自尊、智慧、节制、勇敢、公正、宽容等为人类所共识的基本德目。 （3）伦理学是一门价值学科：伦理学的宗旨是为人类造福，为人类谋利益，因此伦理学在整个人文学科中占有重要的地位。它通过扬善抑恶的特殊功能，起着协调人与人、人与社会、人与自然关系，维护正常的人际交往和社会秩序，促进个人全面发展和社会文明进步的重要作用。

（4）伦理学是一门实践学科：伦理学的研究绝不满足于在理性的范围内说明人的行为的正当性，更重要的是为人的行为实践提供指导，教导人们践履道德规范，成为道德高尚的人。所以伦理学是面向现实的一门学科，它来源于人们的社会实践，又指导人们的社会实践，关系到人在现实生活中的安身立命和修身养性。 3．医学与伦理的关系

医学是真、善、美的统一。医学的“真”，体现于它的科学性。医务人员救死扶伤、治病救人，必须建立在对疾病与健康正确认识、正确治疗的基础上；医学的“美”体现在它的艺术性，医学不仅维护和塑造人体美，而且要求医务人员在诊疗过程中要体现人文情怀，注重个性特征，因人、因病、因地、因时施治，讲求服务的艺术；医学的“善”就是它所具有的“道德性”，医学是最能体现道德性和人文精神的学科之一。

医学的道德性集中体现在医德之中，医德作为医学职业道德首先体现在医学的性质、任务和目的中。医学生誓言开宗明义地宣告：“健康所系，性命相托。”医学关系到每个人的生死安危和切身利益；救死扶伤，助人为乐，是医务工作者的天职，充满人道主义的伦理精神；现代医学的目的不仅要求防病治病，延年益寿，更强调提高生命质量，优化生存环境，增进身心健康，把医学造福人类的理想上升到新的境界。其次，医学的道德性还体现在医务工作的各个方面、各个环节、整个过程和全部活动中，体现在医务人员个人的思想、行为、态度、作风、品格之中。不讲道德的医学，人类是无法接受的，“没有医学伦理学，医生就会变成没有人性的技术员、知识的传播者、修理器官的匠人或者无知的暴君” （《西塞尔内科学》17版前言）。

在医学几千年的历史长河中，医德的思想源源流长，医德的华章灿若星辰，医德的风范千古传颂。仁爱救人，一视同仁，清正廉洁，严谨求实，精益求精，医道互敬，关心病人，是中外医学道德的优良传统。医学之父希波克拉底的《誓言》、我国古代医圣孙思邈的《大医精成论》，以及当代一系列国际医德法典――《日内瓦宣言》、《国际医德守则》、《国际护士守则》等，是医务界庄重的医德承诺；扁鹊、华佗、李时珍、巴士德、白求恩、李月华、赵雪芳、吴登云等，是医务工作者追崇的道德楷模。医学因为其“伦理性”而获得崇高的声誉和地位，伦理道德指引医学健康发展的道路，架设医学通往未来的桥梁。

在当前市场经济和知识经济的社会背景下，医学又面临新的道德挑战。市场规律的作用，在强化人们竞争意识、效率意识、利益意识、人才意识、等价交换意识的同时，也容易助长个人主义、拜金主义、享乐主义的意识和行为。高新医学技术的发展，如器官移植、基因技术、人工生殖技术及大量先进仪器设备的临床应用，一方面大大提高了疾病诊疗的精度、速度，为人类造福；另一方面又给人们带来诸多忧虑、困惑和不安，如医患关系物化、医疗高消费、家庭婚姻模式嬗变、人伦关系紊乱、人体器官商品化等，所有这一切常常使伦理道德陷于两难境地。时代呼唤伦理道德走出重围，呼唤为正确处理医者利益和患者利益、经济利益和社会利益、技术利益和人类利益、当代人的利益和子孙万代的利益指点迷津。 二、伦理道德在医患沟通中的地位和作用 1．医患关系的伦理特征

自从医学作为一种职业活动形成以来，就存在医生与患者的关系。这种关系包含着伦理的、心理的、法律的、技术的、经济的种种属性。但它首先是一种人与人之间的关系，而且这种关系的处理涉及生死攸关的责任问题，因而医患伦理关系是医患关系最基本、最普遍的内涵。这种伦理关系的基本特征是：

（1）具有一致性和相容性：首先，医患双方的目标是一致的，患者求医，医生施治，都是为了治愈疾病，恢复和维护健康，医患双方是为了恢复、维护、增进健康而走到一起来的。其次，医患双方的利益是互相依存的，医患双方在实现目标的过程中，都必须通过对方获取价值的满足，即医生运用自身的医学知识和技能为患者解除疾苦，实现自身价值，患者也在此过程中满足了自身的健康的需求。没有患者，医者的价值无从体现；没有医者，患者的健康难以自保，医患双方共同结成一个利益共同体。再次，医疗的过程是医患双方互动、互利、互补、互助的过程，只有彼此信任，互相合作才能取得良好的效果。

（2）具有不平衡性和矛盾性：虽说医患双方的人格是平等的，患者对于医疗也有一定的参与权、自主权，但是，由于医务人员职业的权威性、技术的专业性，使其往往处于主导的、支配的、决定的地位；而患者总是处于被动的、依赖的、受人操纵的地位，遂使得双方地位不平衡。再加上医患双方信息不对称、各自对对方的期待不同、各人的价值观、生活阅历、认知态度也有差异，医患之间常常会出现隔阂、矛盾、冲突甚至纠纷，这就需要彼此加强沟通，并在沟通的过程中用道德规范等加以调解。 2．伦理道德在医患沟通中的作用

医患沟通是协调医患关系的重要途径和手段，医患关系的伦理性质，决定了伦理道德在医患沟通中具有重要的作用。

（1）伦理道德奠定医患沟通的思想基础：思想是行动的先导，人们的行为总要受到目的和动机的支配，医患沟通必要性的前提首先存在一个“为什么”的问题。是从病人的利益出发，为了更好地提高医疗质量，加强医患合作，达成相互共识而行医患沟通；还是出于私利的计算，为了唬弄病人或推卸责任而与病人交流，这是两种不同的价值取向，前者是合乎道德的，后者有违道德。人们是否从道德的愿望出发施行沟通，其情形、效果是截然不同的。正心才有诚意，“诚于中而行于外”，医患沟通的前提是彼此双方的诚意，尤其是医者对患者利益的忠诚，因为患者处于“求医”，被支配、遭受疾病折磨的弱势地位。举例而言，出了医疗事故差错，医方希望通过沟通取得患者或患方的谅解，但若医方一味遮掩，大事化小，小事化了，不能向患者作出负责的解释，医患双方就难以达成共识。当然如果患方不讲道德，企图敲诈勒索，医患双方也不可能有效沟通。现在许多的医患纠纷最后诉诸法律，与先前的沟通缺乏道德基础不无关系，值得反思。

（2）伦理道德创设医患沟通的良好氛围：医德是调整医患关系、医务人员相互关系以及医务人员与社会关系的行为规范，涉及医务人员的心理、意识情感、态度、作风、行为、意志、信念等一系列问题。医患沟通包含了医患之间认知沟通、情感沟通、行为沟通以及语言的、非语言的沟通。医务人员坚持病人至上的医德观，急病人所急，想病人所想。全面了解和掌握病人的疾病状况、个性特点、生活习惯、家庭文化背景、社会经历，就能贴近病人，有的放矢实现良好的沟通。医务人员遵循医德，规范行事，热忱待患，文明礼貌，尊重病人，优质服务，使病人感到亲切和温暖，可以拉近医患的情感距离，利于沟通中心心相印，情理相融。医务人员良好的医德行为、医德语言、医德作风，可以增强患者的信任感、依赖感和医疗勇气，消除患者的恐惧感和意志脆弱现象，从而有利于医务人员通过沟通，顺利开展医疗工作。

（3）伦理道德防范和化解医患矛盾和纠纷：医务人员与患者沟通无非起到这样一些作用：一是了解病人，搜集资料。通过沟通了解病人的需要、愿望、疾病及家庭社会背景，收集病情和病史资料，反馈病人的治疗和病症体验，征询病人各方面的意见和建议；二是解释说明，规劝指导，改变行为。医务人员向患者说明病情及治疗情况，使病人理解医嘱，自觉遵从医嘱，与医者合作。通过沟通影响患者的知觉、思想及态度，进而改变其行为；三是建立和改善医患关系，增进彼此情感和交流，减少双方的矛盾冲突。而患者想从医患沟通中得到的是知识、信息、理解、同情、体谅、宽慰、疗效等。当彼此的沟通期望无法实现时，医患之间

就会产生矛盾冲突，而当这种矛盾激化、不得不借助行政或法律手段加以调解时就酿成医患纠纷。

（4）伦理道德提供医患沟通的行为准则：伦理道德是调整和处理人际关系的行为规范，医患沟通是特殊的人际互动行为，两者之间具有共通性。伦理道德在一般人际交往层面提倡真心诚意、与人为善、文明礼貌、推已及人、豁达谦让、宽容大度、平等尊重、言而有信等道德要求，以及在医学职业领域要求的仁慈博爱、一视同仁、知情同意、保守医密、医行端庄、医言温文、医术精淇、医风廉洁等医德规范。对于指导医患的思想行为，保证医患沟通的正常进行，具有重要意义。 三、医患沟通的伦理原则

医患之间良好的沟通不仅需要有效的交流技巧、语言艺术、认知基础、心理共鸣，还需要高尚的道德修养。在医患沟通中，医患双方必需遵循的伦理原则有： 1．以人为本，发扬人道

患者是人，医者也是人，人与人相处，首先要讲“人道”。医务人员要把病人当人看待，不应把病人当作生物机器、“练靶”工具、实验品、“摇钱树”或者“出气包”；也不因为病人疾病所致的思维混乱、意识障碍、人性扭曲、行为退化而予以歧视。祖国传统医德历来强调“医乃仁术”，“仁”即“两人”，“仁者爱人也”。行医当以仁为本，仁爱救人，仁至义尽，同情、关心、体贴病人；真正实行以病人为中心的医疗，“一切为了病人，为了病人的一切，为了一切病人”；急病人所急，想病人所想，掌握病人的思想、情感，满足他们的需要。惟有如此，医患之间才有沟通的基点和契合点。 2．平等公正，诚信友爱

医患相处，首先应该讲人格的平等，彼此尊重对方的信仰、意志、行为、性格、习惯等。特别是医者不能因为患者亲疏有别、地位高低、容貌美丑、钱财多寡、病情轻重而态度不一；也不能因为职业的特权和优越感以“恩赐者”自居，对病人颐指气使。只有把病人放在和自己平等的位置上看待，对病人一视同仁，才能营造医患沟通的良好氛围。我国中山医科大学的医务人员提出 “医生既是病人的老师，又是病人的学生，既是病人的亲人，又是病人的知音，”的观点，很有新意。老师者，在于指导病人与疾病作斗争；学生者，在于学习病人同疾病作斗争的意志，通过病人了解疾病的症状和治疗的反映；亲人者；在于体谅同情病人的疾苦，给予病人温暖和慰藉；知音者，在于平等交流，达成共识。这种认识不失为医患沟通的经验之谈。

平等公正的伦理原则，还要求医患间权利、义务的对等性、统一性和平衡性。医务人员要履行自己的职责，尽救死扶伤、防病治病、解除痛苦、助人健康、宣传教育、发展医学之义务，同时保障病人的生命权、身体权、健康权、医疗权、知情权、隐私权、监督权、诉讼权、求偿权等。患者也应尊重医学科学与医务人员，遵守就诊道德，配合医者治疗。医患之间保持公正，才能使双方心态平衡，关系协调，友好合作。

诚信包括诚和信两方面：“诚”即诚实、诚恳。真实不欺的品质要求人有真心、真言、真行，真诚地待人处事，反对欺骗和虚伪。 “信”即信用、信任，指遵守诺言的品德。它要求人对自己说过的话负责，要言而有信，诺而有行，行而有果，以信用取人。诚实守信互为

因果、互为表里，诚实是守信之后表现的品德；守信是诚实的依据和标准。诚是基础和本体，信是理性实践精神的外在表现。当前医务界不诚信问题比较严重，如制假造假、虚假广告、过度医疗、滥施检查、盲目手术、夸大病情、违规收费等，严重降低了患者对医院、医生的信任度，增加了医患沟通的难度。 3．举止端庄，语言文明

举止端庄和语言文明既是一般人际交往理应遵循的行为准则，也是医学职业道德的传统规范。两千多年前古希腊名医、西医学之父希波克拉底就说过：“医生有两件东西可以治病，一是语言，二是药物。”我国唐代医家孙思邈在《大医精诚论》中谆谆告诫医者：“夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不姣不昧。……夫为医之法，不得多语调笑，淡谑喧哗，道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医，自黔己德。”新中国一代医圣、协和医院已故的张孝骞教授也强调：“仪表端庄，和蔼可亲，主动周到，不仅是一般服务态度问题，而且是临床工作需要。”这些都是取信于病人，协调医患关系，沟通医患情感，实行保护性医疗制度的基本条件和重要保障。

医患沟通是一门艺术，这种特殊的艺术魅力，往往是通过医护人员的角色形象表现出来的。医务人员的外貌服饰、言行举止、态度气质给病人造成的“第一印象”，直接关系到医患之间的人际吸引力和亲和力。因此在医患沟通中必须遵循医行端庄、医言文明、态度和蔼等医德规范。医行端庄一是要做到仪表整洁大方，外貌服饰给人以沉着、稳重、干练、可靠的形象，切忌衣冠不整、穿着离奇、不修边幅、浓妆艳抹；二是要行为得体，把握分寸。检查治疗，手法要轻柔娴熟；接触异性病人，要心正无邪；病人急救关头，要沉着镇定。避免操作粗暴、举止轻浮、处事急躁。

语言是沟通医患心灵的桥梁，是彼此交流思想情感的纽带。口语是最基本、使用频率最高的医患沟通方式。医德要求医务人员的语言一要讲求科学性。做到规范表述、言能达意、通俗易懂、实事求是，不故弄悬虚、不夸大其词，不轻下结论，不欺诈病人或病人属家；二是要注意艺术性。言语的方式、内容、场景都应因人而异、因病而异、因时而异、因地而异。对性格内向的病人多用同情体贴的话语；对重危患者多用鼓励和解释的语言；术前沟通谋求知情同意，术后沟通意在排忧解难；病人隐私只在私下了解，不要公开张扬。三是要遵守保护性。用礼貌性的语言保护病人的自尊；用保密性的语言，保护病人的隐私；用安慰性、鼓励性、解释性和积极暗示的语言，保护病人的心理。要知道言语不当，轻则使患者动气、紧张、郁闷、沮丧；重则引发医患纠纷，导致医源性疾病。曾有一病人因心肌梗塞住院治疗，病情已趋稳定要求出院回家。病房护士对此很不耐烦，脱口而言“象你这样住单间病房的病人，进来的没几个能出去。”一句话导致病人绝望，当夜跳楼身亡。可见医务人员的语言修养是何等重要。

态度是人们对外界事物和现象体验的情绪流露。态度往往通过人们的语言、行为、表情、姿态予以表达。在医患沟通中，患者期望医者的是亲切、温和、诚恳、沉稳、宽容、友善的道德态度，而非生、冷、硬、顶的不良态度。国内媒体曾有报道，在公众民意调查中，我国医务界在社会窗口服务部门评价中被定为“冷漠一号”，以至有作者感叹“可以毫不夸张地说，

医院如今是最令人生畏的地方之一。”姑且勿论这种结论是否贴切，但可以想见，如此状况将给医患沟通带来什么影响？

当然，在医患沟通中，要求医务人员文明行医，只是问题的一方面；另一方面也应要求患者、患方文明就医，遵守公德。患者对医务人员的理解、尊重、友好、礼貌，同样可以加固医患联系的纽带，使医者得到心理上的满足和工作上的支持。 4．知情同意，保守医密

知情同意是现代医疗实践中十分强调的一项伦理原则。知情权和选择权是病人的权利，也可以说是医患沟通的具体方式和必要程序。作为一项伦理原则，它要求医务人员详细而真实地向患者告知有关诊断结论、病情预后、治疗目的、方法，可供选择的治疗方案及其利弊和费用开支、预期疗效、不良反应及治疗风险等等，让病人在不受任何指示、干涉、暗示、引诱的情况下，自由自主地选择诊疗方案。知情同意的目的在于尊重病人自主权，鼓励医患双方理性决定、协作配合、责任分担。为此，临床上建立了手术谈话签字制度、输血同意签字制度、化疗同意签字制度、病重病危通知签字制度等等。

知情同意原则的实践运用，依赖于医患沟通的基础，又促进医患双方的沟通。要实现真正的知情同意，就要求医务人员及时耐心、细致、负责、充分地告知和解释有关病情和医疗信息，而且要通过良好的沟通技巧，使病人理解医者的告知，作出合理的判断和决策。然而，在临床实践中，不少医务人员常常犯错误。有的习惯于“为病人作主”，越俎代庖，独断专行，无视病人自主权；有的告知不充分，不坦诚，当讲的不讲，以致一旦发生不良后果而酿成医患纠纷；有的有意无意渲染治疗风险，给病人造成心理压力。如有一位年轻医师在与一位患心肌梗塞的病人作冠状动脉造影检查前的谈话时说：“冠造只能对你有好处，没有任何危险。”这位64岁的家庭妇女问：“冠造万一有危险，会是什么情况？”医生答道：“哎，该死的活不了，象某某这么大的干部，得心肌梗塞才一周，只是排便用力一下就死了……”语音未落，病人吓得面色腊黄，躲进被窝，邻床的病人也跟着发颤，谈话被迫终止。还有的医务人员知情同意不及时，术前不告知、术后告知；术中更换手术方案不告知，造成医患纠纷；还有的医务人员习惯于让病人家属知情同意而无视病人本人的意愿，以致发生悲剧。又如一位产妇难产，其丈夫胆小怕事，逃避剖宫产签字，而医院不顾产妇苦苦哀求手术，消极等待，最后导致产妇子宫破裂，母子身亡。这些知情同意过程中都存在不良沟通的问题，值得医者深刻反思。

保守医密是一项传统的医德规范，在医患沟通中也应被遵循。比如，出于保护性医疗的要求，为了使病人保持有利于疾病治疗和康复的良好心境，允许医生不向病人直接透露不良的诊断和预后，说些“善良的谎言”。例如现在社会上谈癌色变，有些心理承受能力较差的癌症病人如若知道真相，往往丧失治疗信心，或因考虑治疗费用等问题而拒绝治疗。但事实上并非所有癌症都不可治，一些癌症特别是早期发现的癌症是可以治疗的。因此对这样的病人在让其家属知晓病情的前提下，对于患者实行保密治疗是有益的。再比如，医患沟通和疾病诊治过程中，医者会了解和得知有关病人的隐私与秘密，如生理缺陷、变态行为、不良生活方式、不道德行为等等，对此医务人员在不损害社会公众利益的前提下，应严守病人的秘密，否则医患沟通就丧失信任的前提，沟通就无法继续。有例可证，曾有一位女病人到医院

就诊，一开始就要求医生为她保密，医生作出承诺后，她才允许医生给她看病，并说出了“未婚先孕”的情况，但医生在诊断宫外孕后却违背病人的意愿通知了其父母，结果导致母女不和，医患冲突。 5．医术精湛，优质服务

医德一贯强调，医者必须钻研医术，精益求精，养成严谨的作风，严肃的态度，严密的观察、严格的纪律、熟练的操作。古人云：“为医之道，非精不能明其理；非博不能至其约，医本活人，医术不精，反为天折”。因此医者应做到“无一病不穷究其因，无一方不洞悉其理，无一药不精通其性。”医术精湛是衡量医德水平的重要尺度，德术并举是合格医务人员的永恒标准。医患沟通只是一种手段，目的是为了解除病痛，恢复健康，提高医学服务对象的生命质量和价值。要实现这一医学目的，不仅需要为人民健康服务的良好意愿和思想，更需要治病救人的真才实学。医者高超的技艺、优质的服务、可靠的医疗质量，既是医患沟通的条件，也是医患沟通的保障。

现实中大多数的医患纠纷是因医疗质量问题引起的，有的是因为对医疗效果认识分歧，更多的是因为医疗事故、差错。倘使医务人员该治好的病没治好，该救活的命没救活，或者因责任心不强，技术粗疏，给病人造成痛苦和伤害，医者何颜面对患者？如何取信患者？象这几年屡见报端的什么手术剪、纱布条遗留腹中、六龄女童阑尾手术被扯掉子宫、十岁儿童右膝病灶清除结果做了左膝、女大学生胸膜炎穿刺结果刺破肝脏死亡等等。相反医务人员的优质服务、优良效果，却能化解患者认知障碍，求得医患共识。例如某医院收治一位气管异物的小男孩，当时，医生告知家长必须行气管切开术方可救治，但孩子的家长不懂医，不理解，认为气管切开肯定就没救了，因而拒绝手术。

医患沟通的心理学基础

一、沟通与心理学

沟通（Communication）是指信息的交流和分享，以建立共同的看法；心理学研究人脑对外界信息的整合形式及内隐、外显行为。因此，医患沟通与心理学关系密切，以至于一门以医患沟通为重要内容的交叉学科医患心理学已初见端倪。

首先说，沟通的形式、技巧和效果与心理学关系密切，也就是说沟通的过程自始至终反映、折射着心理学的理论和技术。沟通的形式及其规律的描述与行为科学、社会心理学有关。沟通既然是一种行为，比如交谈或身体姿势、面部表情等，就可以进行观察和描述，在此基础上找出行为中或行为背后隐含的心理活动、心理状态，把这种特定的行为与其隐含的内容做规律性的联系就是行为科学的研究课题之一。例如，临床上告之病情,怎样告诉病人“坏消息”，就是一种沟通艺术并能在心理学中找到理论依据。 1．因人而异

有的人对坏消息惧怕得要命，有的人对坏消息拒不承认，有的人对坏消息无所谓，也有的人听到坏消息后心灰意冷、自暴自弃，所以要因人而异，采取不同的方式告知患者的病情。 2．循序渐进

坏消息不能一捅了之，要根据患者的接受能力，分期逐步地透露坏消息的内容。 3．避重就轻

如患者得了胃癌，开始时告诉病人患了胃溃疡，后来又提及可能有溃疡部分恶变，解释需要手术治疗的必要性，告知此病早期治疗效果很好，完全可以根治。当然，这要建立在患者对医生完全信任的基础上。 4．鼓励信心

精神调理是患者康复的基石。首先，告诉患者三分治疗七分养的医学道理，宣传“病人的本能就是自己的医生，而医生是帮助本能的”。要培养患者自我保健的能力。

其次，从沟通的目的讲，沟通有两类目的。一类叫外目的，即传递信息、表露情感，宣传、影响、激励及建立共同看法，其规律涉及组织行为学，商业心理学等；另一类叫内目的，即交往、沟通是人的内在需要，是人的社会属性的表现，涉及心理学中需要的理论。 第三，沟通的环节包括信息（信号）的发出、传输和接收，在此过程中可能出现信息（信号）的选择，整合，放大或者衰减，这里面所涉及的科学技术层面又与心理学的层面有关。 最后，医患沟通是人际沟通的特殊形式，医患关系又是人际关系的特殊形式，因此，医患沟通又涉及到病人心理，医疗行为和公共关系，这些都是心理学或其分支学科研究的内容。 二、心理学概述 1．什么是心理学

（1）从“Psychology”谈起：Psychology即心理学，其中“psycho—”在希腊语中是“心灵的、灵魂的”含义。而“—logy”是“讲述”的含义，合而则谓心理学是阐述心灵的学问（见《现代心理学》张春兴著 上海人民出版社 1994年5月第一版）。在上世纪70年代以后，心理学一般被定义为研究心理历（过）程和行为的科学。（见《现代心理学》张春兴著 上海人民出版社 1994年5月第一版）。行为是心理学研究的重要内容，脑是心理和行为的生理基础，脑的研究与心理现象的研究不可分割。

（2）心理学的学科性质：心理学就其学科性质而言，它既有自然学科性质，又具有人文、社会学科性质，理由很简单，心理现象的产生既有赖于机体尤其是大脑的生理生化为基础又受到社会环境、社会条件的影响。因此，既可以从生物学的角度又可以从社会学的角度来对人的心理活动进行描述、解释。

（3）心理学的研究领域：就探索、发现心理活动和行为的特点、规律而言，心理学属于基础科学。如将心理活动及行为特点应用于不同的领域、不同的专业，心理学就产生了各种不同类别的应用学科。属于基础学科的有普通心理学、发展心理学、生理心理学、社会心理学等；属于应用学科的有教育心理学、医学心理学、职业心理学、运动心理学、消费心理学、军事心理学等。 2．心理学基础

（1）认知：——人们对客观外界事物的了解和把握。曾经有人把物理学解释为研究“主观的客观”，其含义就是物理学研究的是自然界中物质运动，作用的法则、规律。而这些法则规律是通过大脑的认识加工得到的。“主观的客观”简而言之就是头脑中的客观世界、客观规律。心理学则是研究“主观的主观”,其含义是研究认识过程（观念形成过程）本身,即客观

的东西如何变成主观的东西。认知又称为认识过程,包括感觉、知觉、记忆、观察和思维、表象和想象等等。

（2）情绪、情感：——生活中的“染色剂”、“添加剂”。如果说认知主要由客观外界的刺激所决定的话，那么人的情绪、情感更多地反映个体的主观层面。情绪说到底是和人的需要密切联系的，是一种个体与客观外界关系的反映，是人的态度的体验。符合个体需要的情境、事件产生积极的态度；反之，出现了违背个人需要的情景、事件则产生消极的情绪。比如一个人受到表扬，多得了奖金，表现出愉快的体验。这种内心的体验还会有生理上的反应，包括面部表情、形体表现，像“喜形于色”、“怒发冲冠”、“捶胸顿足”、“手舞足蹈”等，都是形容情绪变化时的表情、形体改变。正是这些喜怒哀乐伴随着每时每刻，伴随着人的一生，才使人们的生活表现的丰富多彩。情绪和情感的产生所不同的是前者多与人们的生理需要的能否满足为前提，后者与人们的社会性需要的满足与否为前提。比如，道德感、美感。情绪的体验主要集中于大脑皮层下中枢（边缘系统的下丘脑）和植物神经系统及其所支配的脏器、组织；情感的体验则表现为右半部的大脑皮层的额叶。人类的基本情绪大体有愉快、恐惧、愤怒、悲哀等。

（3）意志：——人的行为的能动方面。意志是自觉地确定目的，根据目的调节、支配行为，从而实现预定目的的心理过程。如果说认知是外部刺激向意识的转化，那么，意志是意识向外部动作的转化，是人的心理活动的能动的表现。意志通过行为活动而体现出来，因此它与行为密不可分。其基本特征是：意志行为有明确的目的；意志行为与克服困难相联系；是对心理活动的主动调节；评价一个人的意志品质是看其活动的自觉性、行动的果断性、行为的坚韧性和处世的自制性。美国电影“阿甘正传”就是描绘一位美国青年其本人智商平平，但意志品质很好，结果取得了很多成就。

（4）人格：——人的角色与面具。人格在英文中叫Presonlily，是从拉丁文persona演变来的。拉丁文的原意是面具。心理学家们对人格的定义并不完全一致。目前国内普遍认同的是：人格是心理特征的整合统一体，是一个相对稳定的结构组织，在不同时空背景下影响人的外显和内隐行为模式的心理特征。在医疗过程中，医生往往习惯于给病人劝告与指导，不习惯让病人作为合作者参与决策过程。在这种情况下，一个从众型人格、内向形性格并且情绪稳定的病人可以很好地接受。可是，如果医生碰到的是一位独立型人格、外向型性格而且情绪不稳定的病人，医患双方就容易对对方的行为感到不快，不易建立融洽的医患关系。 三 、医学心理学概述 1．什么是医学心理学

（1）心身关系：心身关系——既是一个古老的哲学命题，又是医学心理的思想起源。心与脑、脑与身体、心与身、形与神等的关系（注：此处的心是指意识活动，精神活动，心理活动）一直为哲学家、思想家们喋喋不休的争论。亚里士多德、希伯克拉底（Hippocrates）应该算是心身统一论的鼻祖。希伯克拉底用体液理论来系统论述心身统一，即心理和生理的统一。他认为，人体中的血液、黏液、黄胆汁、黑胆质这四种体液是否混合得均匀平衡状态，不仅关系到身体疾病的产生与否，而且直接影响人的行为方式、特点，这就是著名的气质理论——体液说。希伯克拉底把人的四种气质比作一年四季的气候。多血质的人温而润，如似

春天一般；黏液质的人冷酷无情，如冬天一样；胆汁质的人热而燥，其气质犹如夏季；抑郁质的人冷而躁，犹如秋季。

（2）医学模式的转化及医学心理学的发展：医学心理学广义上讲是研究心理现象与健康和疾病关系的学科。从一些研究的结果看，心理现象中与健康和疾病关系密切的有心理过程中的认识、情感、意志过程和人格特征中的气质和性格。所谓健康，是身体、心理、社会适应和道德品质的良好状态。与健康相反的是疾病。健康和疾病（精神的和躯体的）是一个连续链的两极，在一定原因和条件下可以相互转化。这些有转化作用的原因和条件是多种多样的，一般可概括成生物、心理和社会的三类。人们曾经和正在研究这些因素与健康和疾病的关系。由于历史原因和研究的侧重点不同，发展了许多与医学有关的学科，并形成了对医学理论和实践起指导作用的不同医学模式。 2．医学心理学的研究范围

医学心理学围绕心理因素对健康与疾病的影响而展开。其研究范围目前尚有争论。但国内的教科书普遍认为大体包括以下内容：

（1）临床心理学：它主要是研究和揭示临床各科在诊疗过程中出现的心理学问题，并运用心理学的技术和手段对这些问题进行评估与治疗。临床心理学的工作范围非常广泛，涉及每一个临床科室，应用前景十分远大。

（2）变态心理学：主要是研究和揭示心理异常现象的发生、发展和变化的规律，包括认知活动、情感活动、动机和意志活动、智力和人格特征等心理与行为方面的异常表现，探讨异常心理现象的判别标准及其发生原因等，它对于全面理解心理学的本质有着十分重要的意义。

（3）神经心理学：其主要任务在于研究人脑及其他高级神经系统功能与人的心理和行为之间的关系，为大脑及其他高级神经系统功能障碍提供心理学的诊断依据，它对于大脑局部性病变的诊断有着十分重要的价值。此外，实践证明，采用神经心理学的方法，对高级神经功能障碍患者的本能及其他功能性改变的检测，比现有一般的检查手段更能早期发现，并能比较精确地分析和描述这种变化。

（4）心理评估：即应用各种心理测量学的方法，对人的认知过程、智能状况、人格特征以及其他各种心理活动进行分析和描述，它能够相对客观、准确地评价各种心理活动与行为表现，它是医学心理学研究的重要手段之一。

（5）心理咨询与心理治疗：治疗者运用心理咨询和心理治疗的有关理论和方法，对病人进行帮助，以消除或缓解他们的心理问题，改善心身健康状况，提高社会的适应能力。 （6）护理心理学：主要研究在护理过程中的心理问题，指导护士掌握病人的心理活动规律，并根据病人在不同情况下的心理活动特点，做好护理工作。

（7）健康心理学：研究与心理卫生有关的各个方面的问题，探讨如何促进人们的心理健康，提高社会适应能力，探讨生活方式、行为习惯、人格塑造等与心理健康的关系，达到促进人的心身全面健康的目的。

（8）康复心理学：研究疾病康复过程中的心理学问题，探讨在疾病康复过程中病人心理活动的规律，并运用心理学的方法促进病人的康复。

（9）其他方面（如药物、疼痛、缺陷心理学等）：研究药物对心理活动的影响及影响药物疗效的心理因素；研究疼痛时的心理活动特点及影响疼痛的心理因素；研究在心理或生理上存在缺陷的人的心理活动规律等。 3．病人心理学

了解沟通对象的心理状态，对于良性医患沟通的形成很重要，从心身关系的角度看，人的身体（生理）功能同心理功能是相互联系、相互影响的。一方面心理的变化可以导致身体的反应或改变，出现“心身反应、心身障碍”等；另一方面身体的病变也可直接或间接地引起心理上的变化，其中一些可称作“身心反应”或“身心障碍”。以下介绍患者中常见的一些心理改变。

（1）情绪变化：在患者的心理变化中，情绪变化是多数病人表现出的最常见、最重要的心理变化，包括情绪活动特征的变化和情绪反应。情绪活动特征的变化主要表现在情绪活动的强度与稳定性方面。譬如，久病不愈的患者多表现为要么易怒、易激惹、情绪过度反应，要表现为对各种刺激反应不足。此外，在主导心境方面常常比健康的时侯差。比如，一个在病前经常保持轻松、乐观、愉快的主导心境的人，在病中可变得紧张不安或郁郁寡欢、萎靡不振。

（2）常见的心理问题：

1）焦虑心理 焦虑是人们对环境中一些即将面临的，可能会造成危险和威胁的重大事件，或者预示要做出重大努力的情况下进行适应时，心理上出现紧张和一种不愉快的期待。焦虑是一种很普遍的现象，人人都有过焦虑的体验，一定程度的焦虑可以使个体有效的避免危险和事故，保证安全。同时适度焦虑可提高动机水平，增强工作和学习动力，也是对生活持冷漠态度的对抗剂。在临床上，焦虑指一种与环境不相称的痛苦情绪体验。其症状包括三方面：①基本内心体验是害怕、不安，情绪指向未来，预感。典型形式为没有确定的客观对象和具体的观念内容的害怕，提心吊胆，甚至恐怖。②精神运动性不安。坐立不安，来回走动，也可表现为不由自主的震颤或发抖。③伴有身体不适感的自主神经功能障碍。如出汗、口干、呼吸加深、加快、心悸、恶心呕吐、尿急、尿频、头晕、全身无力感等。引起病人焦虑的因素有：①对疾病的病因、转归、预后不明确或是过分担忧。病人希望对疾病做深入的调查，但又担心会出现可怕的结果，他们反复询问病情，对诊断半信半疑，忧心忡忡，因而产生焦虑。②对某些对机体有威胁性的特殊检查不理解或不接受。病人对将要发生在自己身上的检查程序茫然不知，特别是不了解某项检查的必要性、可靠性和安全性，常引起强烈的焦虑反应。③手术所致焦虑。大多数病人对手术有顾虑和害怕，特别是愈接近手术日期，病人的心理负担愈重，焦虑和恐惧愈明显，甚至坐卧不安，食不甘味，夜不入眠。④医院环境的不良刺激，易使病人心情不佳，情绪低落。例如看到危重病人或是听到病友间的介绍，特别是看到为抢救危重病人来回奔忙的医护人员，产生恐惧和焦虑，好象自己也面临威胁。⑤某些疾病的临床表现如甲亢、更年期综合症伴有焦虑。⑥特质性焦虑，与心理素质有关。一定程度的焦虑反应可以调动机体的心理防御机制，有利于摆脱困境。但是长期过度的焦虑会导致心理上的不平衡，妨碍疾病的治疗和康复。

2）恐惧心理 恐惧也是病人常见心理反应之一。表现为害怕、受惊的感觉，有回避、哭泣、颤抖、警惕、易激动等。生理方面可出现血压升高、心悸、呼吸加快、尿急、尿频、厌食等症状。恐惧与焦虑的区别在于恐惧是有比较具体的危险或威胁，威胁不存在时，恐惧也就消失。有些检查和治疗，如剖腹探查、骨髓穿刺、碘油造影、胃镜膀胱镜检查、放射治疗、截肢、摘除器官或切除病理组织等等，确实给病人带来疼痛、不适和痛苦。引起病人情绪过度紧张，难以接受检查和治疗，不能主动配合，惧怕检查和治疗所带来的副作用，甚至担心再添新病，影响诊治的实施。

3）抑郁心理 抑郁是一种消极的情绪反应，常与病人的可能丧失和实际丧失有关联。抑郁的典型特征是情绪低落。和焦虑一样，它是一种极为复杂的情绪障碍，而且正常人也经常以温和方式体验到的在这种情绪状态。作为病理性情绪，抑郁指持续时间较长的，同时使心理功能下降或社会功能受损的消极情绪状态，它有如下主要表现：①兴趣减退甚至丧失。②对前途悲观失望，而不能面对与接受现实，或对现实做出歪曲的情感反应。③无助感。对处境感到毫无办法，对自己的痛苦无能为力，同时也感到别人对他爱莫能助。④感到精神疲惫，缺乏动力，不能振作。⑤自我评价降低。经常表现出自责自罪。⑥严重的感到生活或生命本身就没有意义、有自杀念头以至自杀行为。另外，抑郁症还伴有睡眠障碍、食欲差、体重下降、性欲降低等特征。抑郁症常见于神经症和精神病患者外，继发于躯体疾病的也不少见，但易被忽略。例如：病毒感染、肝炎、流感、甲状腺功能减退、爱迪生病，以及某些药物、如利血平、皮质激素等都可继发引起抑郁症状。产生抑郁的原因包括：①抑郁多见于危重病人或有严重丧失的病人（如器官摘除、截肢或预后不良的∪耍＂诓∏榧又厥背；岵怯簟＂垡赘兴刂收吒撞怯簟Ｕ庑┤顺Ｐ愿衲谙颍妆郏羁吹没野担苋衔虑榈慕椿岜认衷诟悖狈ψ孕牛硐止露馈＂懿±砩硪蛩亍Ｈ绶置浠蚓诘募に乇浠承┘膊『蟾惺苄缘脑銮浚ㄈ缌鞲小⒙蕴弁吹龋赡芊⑸怯簟?/span>

4）孤独感 或称社会的隔离。病人有无聊陌生度日如年之感，常伴有不安全感，事事谨慎小心，不主动与医护人员说话，不愿与人接触，有问题不敢问，不随便与病友交谈，盼望着亲友早来探视，病未痊愈就想着回家等。住院病人远离亲人，周围都是陌生人，与医护人员交谈机会较少，有度日如年之感，很容易产生孤独寂寞感。特别是长期住院病人感到病房生活单调乏味，有的整夜难眠，烦躁不安，有的干脆起来踱步。由于病房内病种形形色色，病情千变万化，更加重了病人的不安全感和孤独感。

5）依赖心理 患病后病人大都产生一种依赖的心理状态。病人往往对自己日常行为生活自理的自信心不足，事事依赖别人去做，行为变得被动顺从，情感脆弱。一向独立、意志坚强的人变得犹豫不决，一向自负好胜的人变得畏缩不前等。

6）退化心理 或称退化状态，病人患病后有时会出现行为退化的表现，其行为表现与年龄和社会身份不相符。此时的突出表现就是孩子似的行为，其主要特征有：①高度的自我中心，把一切事物和有关的人都看成是为他而存在的。进食要求首先照顾他，要求适合他的口味，要求别人陪伴他，替他料理一切生活琐事。与这种自我中心平行的是情绪易激惹，要求增多。②兴趣狭窄。病人对环境和他人兴趣减弱，只对与他自己有关的事情感兴趣。③依赖别人。病人像孩子依赖大人一样依赖别人的照顾，即使自己尚能做的事情也不愿做，等待

别人来服侍他。他的情绪不稳，有时反复无常。思考时部分地丧失逻辑性与现实性，以致产生许多不合理的恐惧和幻想。④对自身状况的全神贯注。病人老是想着自己的身体情况，对身体功能的轻微变化特别敏感，对自己的食物、大便以及睡眠非常关心。

7）猜疑与怀疑 猜疑是一种消极的自我暗示，它是缺乏根据的揣测，会影响人对客观事物的正确判断。一些病人对诊断表示疑问，主观上不愿意得病，常有“我实际上没有病”、“我怎么会得这种病”等想法。猜疑还可以泛化涉及到整个医疗过程，对治疗、用药、检验等都做猜疑反应。听到别人低声细语，就以为是在议论自己的病情，觉得自己的病势加重，甚至没救了；对别人好言相劝也半信半疑，甚至曲解别人的意思；总担心误诊、怕吃错药、打错针等等。由于缺乏医药常识和主观感觉异常，胡乱猜疑，胡思乱想，惶恐不安，于是产生种种质问。诸如：“我为什么该得这种病？”、“为什么同样的手术他是良性我是恶性？”等等，一些文化水平低的人群里还会有种种迷信色彩的认识，这就要求医护人员作耐心的解释，并以严谨的态度进行医疗处置。

8）愤怒 愤怒多发生于一个人在追求某一目标的道路上遇到障碍、受到挫折的情况下。如果一个人认为障碍是不合理的，有人故意设置的，便不仅会产生愤怒，还会造成愤恨和敌意。病人往往认为自己得病是不公平的、倒霉的，加上疾病的折磨，常常感到愤怒。也可能是对自己不能自理生活而恼火。这种莫名的怒火，可能是潜意识的。他可能向周围的人，如亲朋、病友甚至医护人员毫无理智地发泄，这要有足够的耐心和容忍力来应对。病人求医的目的是为了实现复原或康复的目标，在此过程中可能使病人受挫的障碍主要有：①自然环境不利，如遥远的路程，不便的交通、不良的医院环境条件等；②社会与家庭障碍，如家庭关系紧张、经济负担沉重、社会对某些疾病的偏见等；③与所患疾病有关的障碍，如患无法治愈的疾病、本人期望值过高无法实现目标（如某些整容手术）；④医患、护患间的冲突，这是造成矶嗖∪朔吲闹饕颉Ｒ交と嗽彼淙晃∪税谕鸭膊《越】档耐沧隽诵矶喙ぷ鳎苍诩觳楹椭瘟浦兄苯踊蚣浣拥馗∪嗽斐梢恍┩纯啵ㄋ淙挥行┦悄衙獾模又行┤硕圆∪巳狈ψ鹬亍⒐匦挠胧实钡墓低ǎ行┎∪吮憬瘟菩Ч患压榫逃谝交と嗽奔际跛降汀⒐ぷ鞑桓涸鹑危健⒒せ技涞某逋挥纱吮悴交と嗽北愠闪瞬∪朔吲氖滓勘辍?/span> 9）否认心理 否认心理的表现是病人怀疑和否认自己的患病事实。①否认疾病存在。有些病人在毫无思想准备前提下，对医护人员做出的病情诊断难以接受，他们常以自己的主观感觉良好来否认疾病存在的事实，多见于癌症等预后差的病人。②否认疾病的严重性。某些病人虽能接受疾病的诊断，但仍存在不同程度的侥幸心理，误认为医护人员总喜欢把病情说得严重些，对疾病的严重程度半信半疑，因此不按医嘱行事。否认可在一定程度上缓解心理上的应激，避免过分地担忧与恐惧，是应对危害情景的一种自我防御方式。但是不顾事实的否认，也会对疾病诊治造成贻误和消极作用。例如有位癌症病人，明知患病却矢口否认，拒绝治疗，半年后因癌转移而死亡。对那些延误诊治的病人进行调查大都具有否认倾向。 10）自我概念变化和紊乱 自我概念对个人的心理与行为起着重要的调控作用，它包括自我认识（自我评价）、自我体验（自信与自尊感）和自我监控。一个人患病，尤其是首次患病后，自我概念常会发生变化。自我概念变化主要原因有：①疾病所造成的应激反应会损害病人的自主感和自负感，使病人对自己控制生命的能力缺乏信心，从而产生无助感和依赖

感。②疾病使病人丧失了包括健康在内的许多东西，病人感到忧郁、悲哀，导致自我价值观或自尊心的降低。③疾病的应激往往会使病人担心自己不能应对外界的挑战，从而使自信心下降。自我概念紊乱指对本人的认识的消极改变或不适应，可包括体像、自尊和角色或个人身份的消极改变。体像指个人对自己身体各方面的看法的总和，包括外表、感觉反馈及内在的感觉等多项因素，也就是整体的生理形象。任何身体功能或形态改变，都会影响个人的自我概念。例如截肢的病人，对自己的身体形象要重新认识，对别人的反应要重新评价，病人必须适应与接受这些改变，以符合其体像，对自我概念作重新适应。若不能适应，就会引起对自己的消极认识。例如慢性病人不能面对现实，过高要求自己，可导致自我概念的紊乱。角色的消极改变是指无能力执行其特定角色的功能和活动。

研究表明，心理应激是属于情绪状态中包含许多负性情绪的紧张状态。在医疗活动中，医患双方都会经常处于应激状态。对医生来说，不仅需要对病人做出正确的诊治，而且要帮助病人解决某些心理和社会问题，当医生认为自己的能力不足以满足上述需要时，就会对自己承担的责任感到紧张焦虑。对护士来说，长期值夜班使生活质量下降，由于工作责任大，以及同患者及其家属和医生的关系也会造成精神压力，常处于心理应激状态。从病人方面看，生病本身就会引起心理应激，特别是患急性病时。此外，病人向陌生的医务人员求助时，对那些不得不做的检查与治疗，对生疏的环境与规章制度等，都可能紧张、焦虑。如果医患双方心理应激过于强烈，或超过了他们的心理承受能力，就可能以愤怒、恐惧等情绪形式爆发出来，从而影响医患关系和医患沟通。

不同疾病的患者有不同的心理特点，同一个患者在疾病不同阶段也有不同的心理特点，甚至不同的医疗环境都会造成患者不同的心理变化，医务人员应该了解患者的心理需求，有针对性地做好心理疏导工作，同时正确引导患者及其家属对医院诊疗和护理的期望水平。医务人员应耐心听取患者及家属的倾诉，这样不仅能疏泄他们的情绪和心理压力，有效的与患者进行沟通，而且对治疗本身也会产生积极的影响。 四、社会心理学概述 1．什么是社会心理学

社会心理学研究关注以下种种认识的形成：我们怎样理解世界，人与人之间是怎样互动与交流的，社会过程怎样塑造我们的认识与社会交往，我们如何理解和判断自己和他人，我们是如何相互联系的，我们怎样解释社会行为，他人和社会结构是如何影响我们的思维与行动方式的。由此可知社会心理学是研究个体和群体的社会心理现象的学科。个体社会心理现象指受他人和群体制约的个人的思想、感情和行为，如人际知觉、人际吸引、顺从等。群体的社会心理现象指群体本身特有的心理特征，如群体凝聚力、社会心理气氛、群体决策等。（见《中国大百科全书·心理学卷》） 2．社会心理学的主要内容

当代社会心理学研究大致包括四个方面的主要问题：

（1）小群体中的社会心理现象：心理相容和人际关系，社会归因和态度，这些也是社会心理领域一般问题。

（2）大群体中的社会心理现象：不同类型、不同水平的群体中交往的特点，群体内部的动态，群体的发展及集体的形成。

（3）个性社会心理的研究：个体社会化、社会角色的获得以及和群体相互关系系统中的个性问题。

（4）社会心理学的实际应用：主要包括健康、工业生产、宣传工作等方面，以及违法犯罪和婚姻家庭的社会心理学问题。根据需要，在这里重点介绍人际关系的有关内容。 3．人际关系及其影响因素

（1）人际关系（interpersonal relationship）的定义：人际关系指人们在共同活动中彼此为寻求满足各种需要而建立起来的相互间的心理关系，主要表现为人们心理上的距离远近、个体对他人的心理倾向及相应行为等。（见《中国大百科全书心理学卷》）人际关系反映了个人或团体寻找满足其需要，主要是社会需要的心理状态，因此，人际关系的变化与发展决定于双方需要满足的程度。不同的人际关系会引起不同的情绪体验。人与人之间是亲密的、友好的，说明心理距离近，则彼此都会感到心情舒畅，无所不谈。若人与人之间是敌对关系，说明心理距离远，则双方都会产生不愉快的情绪体验，心情抑郁忧伤，从而影响个人的身心健康。

（2）人际关系的影响因素：人与人之间这种心理上的关系是如何形成的？又有哪些影响因素呢？从社会心理学的角度看人际关系的影响因素主要有：

1）人际知觉，又叫社会认知当我们第一次遇见一个人，同他交谈几分钟，甚至在这样短的时间里，也可能对这个人的一些特征进行判断。人们倾向于在很短的信息基础上迅速形成印象，现代的社会心理学研究也正在致力于考察知觉主题对有关他人的信息的处理过程和方式。研究显示，人们是运用图式加工产生人际知觉的，所谓图式指过去经验中有组织的知识结构，用它来解释新的经验从而产生人际知觉。

图3-6中，男性与女性面孔图式区别仅在发际和眉际及走向上。它们构成男女面孔图式的重要线索；图3-7中，“克林顿”的图式。前后两人仅有头发的颜色不同，其他之处完全一样，但被强烈地知觉为不同的两个人，说明发色在这里成了重要的知觉线索。社会认知包括对他人表情的认知，对他人性格的认知，对人与人关系的认知，对人的行为原因的认知。这当中有个社会认知的效率问题。其一，首因、近因效应。生活中，第一印象的重要性即所谓首因近因效应，对这种顺序效应有几种解释。一种认为，最先接受的信息形成的原始印象，构成核心知识或记忆图式。后来的其他信息被整合到这个记忆图式中去。这是一种同化模型，新的信息被同化进先前信息所形成的记忆结构中，因此新的信息就具有先前信息的色彩。 2）人际吸引 人际关系的结构受许多心理因素所制约，它既有认知成分，也有情绪和行为的成分，其中情绪的成分即对人的喜爱或不喜爱，表现为人际吸引相互间的吸引力程度是人际关系的主要特征。不同层次的人际关系反映了人和人之间相互吸引的程度，心理上的距离越近，反映了人们之间越吸引；心理上的距离越疏远，则反映双方越缺乏吸引力。那么，增进人际吸引的因素有哪些呢？第一，接近性。空间上的距离越小，双方越接近，则往往容易引为知己，尤其在交往的早期阶段更是如此。因为空间上的接近使相互接触的机会更多，相互之间更容易熟悉对方。所谓“近水楼台先得月”是也。第二，相似性。在个人特性方面，双

方若能意识到彼此的相似性，则容易相互吸引，两者越相似则越能相互吸引，产生亲密感。个人特性指年龄与性别、个人社会背景、生活情趣、态度，其中，态度是最主要的因素。例如，政治主张、宗教信仰、对社会上发生重大事件的看法都比较一致的人，在感情上更为融洽。这就是成语“物以类聚，人以群分”“惺惺相惜”的意思。第三，互补性。当双方的需要以及对对方的期望正好成为互补关系时，就会产生强烈的吸引力。例如，独立性较强的人，往往喜欢和依赖性较强的人在一起；脾气急躁的人，往往喜欢和脾气随和的人相处，从而使双方的关系更为协调，各人的特点正好适应对方的需要，各得其所。第四，能力与特长。个人在能力与特长方面如果比较突出，与众不同，其本身就有一种吸引力，使他人对之发生钦佩感并欣赏其才能，愿意与他接近。第五，仪表。个人的长相、穿着、仪态、风度等，都会影响人们彼此间的吸引，尤其是在第一次见面时，由于第一印象的作用，仪表因素占重要地位。

医患沟通的法律基础

一、医事法概述 1．医事与法律

（1）医事的含义：医事，即医药卫生之事务。医事一词在这里应作广义的理解，即泛指为维护和保障人体生命健康而进行的一切个人和社会活动的总和。从医事所涉及的主要学科门类来看，它涵盖医学、药物学和卫生学三大学科体系。从医事的社会职能和作用来看，它包含以下三个方面的内容：一是使人体在出生前后便有一个比较强健的体质；二是促使人体在生活和劳动过程中增强体质，能够避免和抵御外部环境对人体的不良影响，并保持完满的精神状态和良好的社会适应能力；三是对病患进行治疗，使之恢复健康。《牛津辞典》为“Health”和“Medicine”下的权威定义分别是“Soundness of body or mind”和“Art of restoring and preserving health”，即分别为“心理与肌体的圆满状态” 和“恢复和保护健康的技艺”。可见，西方对医事含义的理解与国人基本一致，甚至更为宽泛。

（2）什么是法律：要真正理解什么是法律，还应当从其本质方面去把握。马克思主义观点认为，从本质上说，法律是阶级社会特有的一种历史现象。法律是由一定物质生活条件决定的统治阶级意志的体现，是由国家制定或认可并由国家强制力保证实施的行为规则的总和，是确认、维护和发展对统治阶级有利的社会关系和社会秩序的工具。

1）法律的特征 法律作为一种特殊的社会规范，其特征如下：①法律是由国家制定或认可，具有国家意志性。制定或认可是统治阶级将自己的意志上升为国家意志的两种方式。制定，就是国家机关根据法定权限和程序制定规范性法律文件的活动；认可，就是统治阶级根据需要对社会上早已存在的风俗习惯、道德规范、宗教信条等，由国家机关加以确认，并赋予其法律效力。②法律规定人们的权利和义务，具有确定性和可预测性。法律作为一种社会规范，是通过规定人们的权利和义务，以权利和义务为机制，影响人们的行为动机，指引人们的行为，调节社会关系的。它明确地告诉人们该怎样行为，不该怎样行为以及必须怎样行为。人们根据法律来预先估计自己与他人之间该怎样行为，并预见到行为的后果以及法律的

态度等。③法律由国家强制力保证实施，具有国家强制性。社会规范一般都具有某种强制性，但各自强制的性质、范围、实现的程度和方式不尽相同。如道德规范是由社会舆论、人们的内心信念以及习惯、传统力量加以维护的，它不具有国家强制力。所谓国家强制力，主要是指国家的军队、警察、监狱、法庭等有组织的国家权力。法律规定人们行为所应该遵循的准则，权利和义务能否在现实中得以实施，必须依靠国家强制力予以保证，否则，如果没有国家强制力作后盾，法律就是一纸空文，变得毫无意义。

2）法律的作用 法律是阶级社会重要的社会调整器。法律的作用是指法对人们行为和社会生活的影响。法律的作用分为规范作用和社会作用。①法律的规范作用。根据行为主体的不同，法律有不同的规范作用。一是法律对公众的行为具有指导作用。法律作为一种行为规范，为人们提供了某种行为模式，指引人们可以这样行为，必须这样行为或不得这样行为。二是法律对他人的行为具有评价作用。法律具有判断、衡量他人的行为是否合法或违法以及违法的性质和程度的作用。从这一意义上说，法律是一种判断标准、一种评价尺度。三是法律对人们相互的行为具有预测作用。在相互的行为中，当事人可以根据法律规范预测他们相互间应当如何行为以及某种行为的法律后果。四是通过法律的实施对公众今后的行为具有教育作用。②法律的社会作用。从法律的本质和法律的目的分析，法律具有维护一定阶级的社会关系和社会秩序的作用。在阶级社会中，法律的社会作用分为两个方面，一是维护阶级统治；二是执行社会公共事务。

（3）医事和法律的关系：医事和法律虽然担负着不同的社会职能，但医事和法律之间又是相通的，两者有着不解之缘。主要表现在：其一，医药卫生科学的发展使立法思想受到影响和启迪，促进了许多医事法律、法规的产生，使医事法逐步形成了自己的结构和体系，并从原有的法律体系中脱颖而出，构成一个新的法律部门。同时，医药卫生科学理论与知识及其研究成果被运用到立法过程中，使医事法律的内容更具有科学性。其二，医事法律为医药卫生发展创造良好的社会环境，通过医事法律可以决定医药卫生发展的方向，保证国家医药卫生战略的实施，规定医药卫生机构的设置、组织原则、权限、职能和活动方式，控制现代医药卫生无序、失控和异化带来的社会危害等。同时，国家以适应医药卫生特点的法律来调整医药卫生活动领域中的各种社会关系，并不断探索现代医学发展引起的立法问题。 2．医事法的概念与特征

（1）医事法的概念：医事法（Medical Jurisprudence）是由国家专门机关创制，并以国家强制力保证实施，旨在保护人体健康的有关医药卫生方面的法律规范的总和。它是掌握国家政权的阶级的意志和利益在医药卫生领域中的具体体现，它通过对人们在医学发展和保护人体健康的实践中各种权利与义务的规定，调整、确认、保护和发展各种医事法律关系和医药卫生秩序，是国家对医药卫生事业实施管理的重要工具。 （2）医事法的特征：

1）以保护公民生命健康权为根本宗旨公民生命健康权是公民人身权中一项最基本的权利。医事法以保障公民生命健康权为根本宗旨，这正是它区别于其他法律规范的主要标志。 2）综合性和多样性 这是指医事法带有诸法合体、多种调节手段并用的特征。首先，医事法的渊源体系具有综合性和多样性；其次，医事法的调节手段也具有综合性和多样性，

既采用纵向的行政手段调整医药卫生行政管理活动中产生的社会关系，又采用横向的民事关系调整医事服务活动中的权利义务关系；第三，医事法除采用自己独有的法律措施外，还使用刑法、民法、劳动法、诉讼法等部门法的调整手段，以有效地保护公民的生命健康权。 3）科学性和技术规范性 医事法是依据医学、卫生学、生物学、药物学等自然科学的基本原理和研究成果制定的。医事法与现代科学技术紧密结合，体现了医事法的科学性；同时，医事法保护的是公民生命健康这一特定的对象，这就必然要将大量的技术规范法律化，即医事法将直接关系到公民生命健康安全的科学工作方法、程序、操作规范、标准等确定下来，成为技术规范，把遵守技术规范确定为法律义务，使公民的生命健康权得到切实保障。 4）社会共同性 健康问题已成为当今人类所面临的共同问题。全世界都在探求解决人人享有健康保健，为人们造成一个清洁卫生适宜的环境，预防和消灭疾病，保障人体生命健康，促进社会经济发展等问题的办法，这在各国医事法中都形成了一些具有共性的规律。 3．医事法的内容和表现形式

（1）医事法的内容：医事法的内容涉及到医药卫生预防保健工作的各个方面。随着医学科学技术的飞速发展，医事的外延在不断扩大，医事法的内容也更加丰富了。它包括了优生优育、预防与保健、医疗与康复等方面的监督与管理以及医事仲裁与诉讼等多方面的内容。

（2）医事法的表现形式：医事法的表现形式又称医事法的渊源、医事法的法源，是指医事法律规范的各种具体表现形式或存在方式。我国医事法主要有以下几种表现形式或存在方式：

1）宪法 宪法是国家的根本大法，是国家最高权力机关通过法定程序制定的具有最高法律效力的规范性法律文件。它不仅是国家一切立法的基础，也是制定各种法律、法规的依据。我国宪法中有关保护公民生命健康的医药卫生方面的许多条款，就是我国医事法的渊源之一，是制定医事法的重要依据，并在医事法律体系中具有最高的法律效力。

2）医事法律 这里的医事法律是在狭义意义上使用的，仅指由全国人大常委会制定的规范性医事法律文件。目前，我国现有医事法律有：《食品卫生法》、《药品管理法》、《国境卫生检疫法》、《传染病防治法》、《红十字会法》、《母婴保健法》、《献血法》、《执业医师法》、《职业病防治法》、《人口与计划生育法》等十部。此外，刑法、民法、婚姻法、劳动法等法律中有关医药卫生的条款也是医事法的渊源。一般把前者称为医事法的直接渊源，把后者称为医事法的间接渊源。

3）医事法规 它是以宪法和医事法律为依据，针对某一特定的调整对象而制定的。它有三种类型：第一种是国家最高行政机关即国务院制定的，如《医疗事故处理条例》；第二种是由医药卫生行政部门提出法规草案，经国务院批准，由医药卫生行政部门发布的，如《艾滋病监测管理的若干规定》；第三种是根据国家授权或为贯彻执行国家法律，结合当地实际情况，由省、自治区、直辖市以及省、自治区人民政府所在地和经国务院批准的较大城市的人大及其常委会制定的有关医药卫生方面的规范性文件，也称为地方性医事法规。 4）医事规章 它是医事法律和法规的补充，从制定的程序和发布的形式看也有三种类型：第一种是医药卫生行政部门制定发布的，如《护士管理办法》；第二种是由医药卫生行

政部门与其他部门联合制定发布的，如《精神疾病司法鉴定暂行规定》；第三种是由各省、自治区、直辖市以及各省、自治区人民政府所在地和经国务院批准的较大城市的人民政府，根据医事法律制定的地方性医事规章。

5）技术性规范 由于医事法具有技术控制和法律控制的双重性质，因此，医事标准、医事技术规范和操作规程就构成了医事法律体系中一个重要的组成部分。值得注意的是，这些标准、规范和规程的约束效力虽然不及法律、法规，但在具体实施的过程中，它们的地位又是相当重要的。因为医事法律、法规只对医药卫生管理中的一些问题作了原则规定，而对某种行为的具体控制，则需要依靠标准、规范和规程。

6）医事自治条例与单行条例 医事自治条例与单行条例是指民族自治地方的人大依法在其职权范围内根据当地民族的政治、经济、文化的特点，制定发布的有关本地区医药卫生行政管理方面的法律文件。

7）国际医事条约 这是指由我国与外国签订的或批准、承认的某些国际条约。它可由全国人大常委会决定同外国缔结医事条约和医事协定，或由国务院按职权范围同外国缔结医事条约和协定，上述医事条约和协定，除我国声明保留的条款外，均对我国产生约束力，如《国际卫生条例》、《麻醉品单一公约》等。

二、医事法律关系 1．医事法律关系的概念

医事法律关系（Relation of medical jurisprudence）是指国家机关、企事业单位、社会团体、公民在卫生管理和医药卫生预防保健服务过程中依据医事法律规范所形成的权利和义务关系。就其内涵和外延而言，医事法律关系除了具有法律关系的一般特征外，还有为其他法律关系所不具有的特征。 2．医事法律关系的特征

（1）以医事法规为基础：医事法律关系是由医事法所调整的社会关系，必须以相应的医事法律规范的存在为前提。各种医事法律关系都是由医事法律规范事先加以设定的，其意志性只能表现为双方严格遵循医事法律规范设定的权利义务来建立与变更。

（2）动态复杂性：医事法律关系是一种纵横交错的法律关系，其内容具有多样性、复杂性和可变性。所谓纵横交错，是指其中既有国家管理活动中的领导和从属关系，又有各个法律关系主体之间的平等的权利义务关系。纵向医事法律关系，是指国家有关机关在实施医药卫生管理监督过程中，与企事业单位、社会组织和公民之间发生的行政法律关系。主要由行政基本法和有关医事行政法律、法规调整。而这种关系又有社会管理和单位内部管理之分。横向医事法律关系，是指医药卫生预防保健单位及医药企业同国家机关、企事业单位、社会组织和公民之间，在提供医药卫生服务与商品的过程中所发生的民事权利义务关系。主要是民法、消费者权益保护法、产品质量法和有关医事法律、法规所调整的对象和范围。在这种关系中，双方当事人的地位完全平等，都享有一定的权利，又承担一定的义务，而且双方当事人所享有的权利义务总是对等的。

（3）医事法律关系的主体具有特殊性：医事法是一个专业性很强的部门法，这就决定了医事法律关系主体的特殊身份，即通常是从事医药卫生工作的组织和个人。在纵向关系中，必定有一方当事人是医药卫生管理机关，如卫生行政部门、食品药品监督管理部门等；在横向关系中，必定有一方当事人是医药预防保健机构或个人。 3．医事法律关系的构成要素

医事法律关系同其他法律关系一样，也是由主体、内容和客体三个要素构成的，在每一个具体的医事法律关系中，不管缺少了其中哪一个要素，医事法律关系就无法形成或继续存在。

（1）医事法律关系的主体：这是指医事法律关系的参加者，即在医事法律关系中享有权利并承担义务的当事人。在我国，医事法律关系的主体包括国家医药卫生行政机关、医药卫生组织、企事业单位、社会团体和公民。

1）国家医药卫生行政机关 根据法律规定行使领导、管理、组织医事工作等职权。它们在国家医事工作中的地位和作用决定了它们同其他主体之间形成的一种命令与服从的管理关系。国家医药卫生行政机关通过制定颁布各种医事政策、法规，采用行政、法律等手段管理医事工作。

2）医药卫生组织 是指从国家财政拨款取得经费的医药卫生单位，包括各类医疗机构、医学院校、药检所、血站、计划生育技术服务所（站）等机构。

3）企事业单位 主要是指与医药卫生工作有关的食品和药品生产、经营企业及医药研究单位等。

4）社会团体 可分为医药卫生社会团体和一般社会团体。医药卫生社会团体如中国红十字会、中华医学会等，它们在医事法律关系中的地位和作用类似于医药卫生事业单位，为社会提供医事咨询和医疗预防保健服务工作。

5）公民 其作为医事法律关系的主体有两种情况：一种是以特殊身份成为医事法律关系的主体，如医疗机构内部工作人员管理关系中的医疗机构工作人员；另一种是以普通公民身份参加医事法律关系成为主体，如医疗服务关系中的病人。

（2）医事法律关系的内容：这是指医事法律关系的主体依法所享有的权利和承担的义务。这里的“权利”，就是医事法律、法规和规章对双方当事人所赋予的实现己方意志的可能性。它可以表现为权利人有权作出符合法律规定的某种行为，以实现己方的意志；也可以表现为权利人有权要求对方依法作出某种行为，以满足己方的意志。这里的“义务”，就是医事法律、法规和规章对双方当事人所规定的必须分别履行的责任。它一方面表现为义务人必须依法按照权利人的要求作出一定的行为，以实现对方的权利；另一方面表现为义务人必须依法抑制己方的某种行为，以保障对方的权利。权利和义务是将当事人联系在一起的纽带。两者相互依存、密不可分。它们从不同角度来表现同一个医事法律关系的具体内容。

（3）医事法律关系的客体：医事法律关系的客体，是指医事法律关系主体之间的权利和义务所指向的对象（标的）。它的内容和范围包括：

1）公民的生命健康权 保护公民的生命健康权，是我国社会主义民主和法制的根本原则之一。我国的医事法律、法规明确地规定了公民的生命健康权是医事法律关系的重要保护客体，因此，公民的生命健康权利是医事法律关系的最高层次的客体。

2）行为 这是指主体为达到一定目的所进行的活动。行为有作为和不作为两种形式，前者是积极的行为，后者是对一定行为的限制，如在医疗服务关系中，医事法律关系的客体就是医疗服务行为。

3）物 主要包括进行各种医事管理工作过程中需要的生产资料和生活资料，以满足人民群众对医疗保健的需要，如药品、医疗器具等。

4）精神产品 这是主体从事智力活动所取得的成果，如医药卫生科学技术发明、学术著作等。

4．医事法律关系的产生、变更和消灭

医事法律关系的产生、变更和消灭，均以相应的医事法律规范的存在为前提，以一定的法律事实的产生为直接原因。即法律规范为人们的行为设定了一定的模式，使法律关系当事人享有权利和承担义务具有可能性，但仅有这种可能性是不够的，因为它并不能必然引起法律关系的产生、变更和消灭，只有在同时具备一定的法律事实，法律上所规定的权利、义务关系才能体现为实际的权利、义务关系。所以，引起医事法律关系变动的条件主要有两条：一是法律规范，二是法律事实。

所谓法律事实，是指法律规范所规定的能够引起法律关系产生、变更和消灭的客观情况或事实。按照是否以当事人的意志为转移，可以将法律事实分为两类，一是法律关系当事人以其主观意愿表现出来的行为，即法律行为；二是不以法律关系当事人主观意志为转移的事件，即法律事件。

（1）法律行为：是指当事人有意识的活动。它包括合法行为或违法行为，是医事法律关系产生、变更或消灭的最普遍的法律事实。合法行为是指医事法律关系主体实施符合医事法律规范，能够产生行为人预期后果的行为，合法行为为我国法律所确认和保护。违法行为是指医事法律关系主体实施医事法律规范所禁止的、侵犯他人合法权益的行为，如制售假药、劣药，用甲醇兑制白酒等。违法行为不能产生行为人预期的法律后果，是无效行为并为法律所禁止，同时必须承担相应法律责任。

（2）法律事件： 也分为两类，一类是自然事件，如病人因非医疗因素死亡而终止医患法律关系或作为医事行政相对人的企事业单位因强烈地震、严重失火等自然灾害而被迫停业。另一类是社会事件，即来自当事人主观意志之外的诸如医药卫生政策的重大调整、医事法律的重大修改、地方政府医事行政措施的颁布实施、司法机关和行政执法机关对双方当事人争议的司法判决和行政决定等，从而导致医事法律关系的产生、变更或消灭。 三、医事法律责任 1．医事法律责任的概念

医事法律责任（Legal liability in respect of medical affairs）是指一切违反医事法律规范的行为主体，对其违法行为所应承担的带有强制性的法律后果。 医事法律责任具有以下特点；

（1）以存在违法行为为前提：医事法律责任是与违反医事法律规范行为相联系的。只有在构成违反医事法律规范的前提下，才可能追究行为主体的法律责任。

（2）由法律明确规定：违反医事法律规范的行为很多，但不一定都要承担法律责任。只有那些在法律中作了明确规定的违法行为，行为主体才能被追究法律责任。

（3）具有国家强制性：医事法律责任同其他法律责任一样也具有国家强制性。对于拒绝承担法律责任的违法主体，由国家强制力来促使其执行。

（4）由专门机关追究：医事法律责任一般必须由国家授权的专门机关在法定的职责范围内依法予以追究。

2．医事法律责任的种类

根据违反医事法律规范和法律责任的性质以及承担法律责任的方式不同，可将医事法律责任分为：行政责任、民事责任、刑事责任三种。

（1）行政责任：医事行政责任是指行为主体实施违反医事行政法律规范行为，尚未构成犯罪所应承担的法律后果。构成医事行政责任，一般应具备以下要件：

1）行为人实施了违反医事法律规范所规定的义务医事法律义务包括了法律规定不得作出一定行为或应当作出一定行为。行为人以积极的方式实施了医事法律规范所禁止做出的作为，即违法的作为。如《食品卫生法》第9条规定禁止生产的经营食品而生产的作为。行为人消极地不履行医事法律规范所规定的义务，即违法的不作为。如医疗保健机构、卫生防疫机构发现传染病时，不按《传染病防治法》第24条规定，采取控制措施。

2）行为人主观上必须要有过错行为人的过错分为二种：一是明知故犯，故意违反医事法律规范，如出、入境人员故意逃避卫生检疫。二是疏忽大意或过于自信而造成的过错。此类过错在临床医疗工作中常见。无论哪种过错，都应承担相应的法律责任，但在程度上应有所区别。

3）违法行为造成的损害后果，法律明文规定应当追究法律责任危害公共卫生和人体健康的行为，在违法情节上有轻重之分，在损害后果上有大小之别。在对其追究行政法律责任时，必须依据医事法律规范的明文规定办理，不能将情节轻微、危害程度不大的行为当作违法，也不能将情节恶劣、危害后果严重、已经触犯刑律的犯罪行为当行政违法处理。 根据我国现行的医事法律规定，追究行政责任的形式有行政处罚和行政处分两种。 1）行政处罚 医事行政处罚是指医药卫生行政机关或法律、法规授权组织，在职权范围内依法对违反医事行政管理秩序而尚未构成犯罪的行政相对人(公民、法人或其他组织)所给予的行政制裁。行政处罚的种类主要有下列几类：申诫罚、财产罚、行为罚和人身自由罚。根据我国医事法律的规定，医事行政处罚常用的形式有：警告、罚款、没收违法所得、没收非法财物、责令停产停业、暂扣或吊销有关许可证等。不同的行为违法，适用于何种处罚形式，由医事法律规范严格规定，任何人不许超越。

2）行政处分 是由有管辖权的国家机关或其他组织依照行政隶属关系，对于违反医事法律规范的国家公务员或所属人员所实施的惩罚措施。其种类主要有：警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看和开除等形式。行政处罚与行政处分虽然都属于行政责任，但

它们是两个不同的概念和两种不同的法律制度，其主要区别在：①主体不同：行政处罚由专门机关实施；处分由从属机关决定；②性质不同：处罚是外部行为，多属违法；处分属内部行为，多为失职；③法律救济不同：对处罚不服，可以提请行政复议和行政诉讼，对处分不服只适用内部申诉途径。

（2）民事责任：医事民事责任是指行为主体因违反医事法律规范而侵害了公民、法人和其他组织的民事权益，所应承担的以财产为主的法律责任。构成医事侵权民事责任必须具备以下要件；

1）必须有损害事实 损害事实包括受害人的财产权或人身权受到侵害的事实。既包括物质上的损失，也包括精神上的损害。如医疗事故、药品中毒事故、食品中毒事故或其它食源性疾患或财产损失。

2）必须有违法行为 违法行为是指行为人违反了医事法律规范的客观行为，包括作为和不作为两种表现形式。这类违法行为所造成的受害人的损害，理应承担相应的民事责任。如制售假冒伪劣药品致人伤残的，就是以作为方式实施了违反《药品管理法》的行为；医务人员借故推诿病人，贻误抢救时机就是以不作为的方式不履行医务人员救死扶伤的义务。 3）违法行为与损害事实之间必须有因果关系 因果关系是确定医事侵权民事责任的必备条件之一。如果违反医事法律规范行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，那么，不管其他条件是否具备，行为人都不承担责任。

4）必须有主观过错 过错包括故意和过失两种形式。

《民法通则》规定的承担民事责任的形式有：停止侵害，排除妨碍，消除危险，返还财产，恢复原状，修理、重做、更换，赔偿损失，支付违约金，消除影响恢复名誉，赔礼道歉等10种。医事法所涉及的民事责任以赔偿损失为主要形式，且可由当事人自愿协商解决。 （3）刑事责任：违反医事法的刑事责任，是指行为主体实施了犯罪行为，严重地侵犯了医药卫生管理秩序及公民的人身健康权，依刑法应当承担的法律后果。我国刑法对违反医事法行为的刑事责任做了明确规定，有20余个有关的罪名，做到了罪刑法定。如刑法第335条的“医疗事故罪”，规定“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役。”

构成违反医事法的刑事责任，必须以医事刑事犯罪为前提。依据刑法理论，构成犯罪必须具备以下四个要件：

1）犯罪客体 必须是我国刑法所保护的为犯罪行为所侵犯的社会关系。现行刑法中包括社会管理关系中的公共卫生关系和公民生命健康权利等。

2）犯罪客观方面 是指犯罪活动的客观外在表现。包括危害行为、危害结果、危害行为与结果之间的因果关系、实施危害行为的时间、地点、方法等方面。

3）犯罪主体 是指实施犯罪行为并承担刑事责任的人。刑法理论上将主体分为一般主体和特殊主体两类。一般主体仅要求行为人达到刑事责任年龄，具有刑事责任能力。特殊主体还需具有特定身份。

4）犯罪的主观方面 是指犯罪主体对自己实施的犯罪行为引起的危害结果所持的心理态度。它由故意或过失、犯罪的目的和动机等几个因素组成。

根据我国刑法规定，刑事责任的后果主要是刑罚，分为主刑和附加刑。附加刑与主刑同时适用也可独立适用。

四、医事法律中有关医患的权利和义务 1．医患权利和义务的特点

（1）复杂性：由于医疗行为的多样性，因此医疗服务合同的内容极具复杂性。有的医疗合同，约定的医疗服务项目单一，医患双方权利义务就比较简单，如患者因轻微外伤而求诊，医方对伤口作一般消炎处理即可。有的医疗合同约定的医疗服务项目具有一定的技术难度，医患双方的权利义务就要复杂得多，如患者住院治疗，医方提供的医疗服务包括检查、诊断、注射、提供药品以至住宿、饮食服务。

（2）动态性：医疗机构为患者提供医疗服务，是一个动墓獭Ｍǔ＃⒎且椒浇邮芑颊吖液攀奔匆搅坪贤闪⒅本涂扇范ㄒ搅坪贤谌莸模窃谝绞Χ曰颊呓屑膊≌锒霞罢锒虾蟛胖鸩饺范艘搅品裣钅俊Ｈ缁颊哂屑觳榈南钅俊⒕咛逯瘟拼胧⑹欠褡≡骸⑹欠袷质酰诠液攀笔遣荒苋范ǖ摹Ｒ搅品竦亩卣鳎彩沟靡交妓降娜ɡ逦窀痈丛印Ｒ交脊叵抵校椒剿旱囊逦裨谝交己贤闪⒅保俏薹ň咛迦范ǖ模胨孀哦曰颊呒膊〉闹鸩搅私庵鸾ビ枰匀范ā＠纾缴杂谝桓雒耪锊∪耍谖戳私馄洳∏槭保俏薹ㄈ范ㄊ欠癖匦攵曰颊呤凳┘觳橐约笆质踔瘟频摹Ｕ馐且交脊叵抵幸椒剿阂逦竦囊桓鲋匾氐悖炊浴?/span>

需要说明的是，我国目前尚没有专门的医患关系法或医患权益保障法。关于医患双方的权利和义务的规定主要见于《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规。 2．医方的权利和义务 （1）医方的权利：

1）治疗主导权 在治疗过程中，医师享有诊断权、处方权、处置权；医师有权询问患者的家庭病史、患者个人生活情况；医师有权要求患者作各项检查，有权决定治疗、处置方案。

2）医疗费用支付请求权 医方提供医疗服务后，有权要求患者方支付相应的医疗费用。 3）医疗机构因医疗工作的高风险、高技术等特点，为保障患者及其他公民的健康权，医院工作人员在医疗过程中享有医疗意外、并发症的免责权，在特殊情况下享有否定患者拒绝治疗和采取行为控制权。

4）医疗机构的其他合法权益 如：财产所有权、知识产权、名称权、荣誉权、名誉权、债权等受法律保护，任何单位组织和个人不得侵犯。 5）支持医务人员维护自身合法权益的权利。 （2）医方的义务：

1）依法和依约提供医疗服务的义务 ①医方提供医疗服务，应当按照《执业医师法》和其他有关法律、法规的规定履行义务。②医方和患者方另有约定的，应当按照约定履行义务，但双方的约定不得违背法律法规的规定，不得损害国家利益和社会公共利益。 2）忠实义务 忠实义务包括对患者的忠实和对社会的忠实两方面的内容。

此项义务包括：①医方应当保证其提供的医疗服务符合保障患者的健康和经济利益的要求，不得超核准登记的诊疗项目开展诊疗活动。②提供及时的医疗服务，对于危急患者，应当采取紧急措施进行诊疗，不得拒绝处置危急患者。③提供诊疗场所、舒适的就诊环境、良好的医德，热情的服务态度义务。④医方不得聘用非卫生技术人员从事医疗技术工作。⑤未经医生亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或死亡报告书。⑥医方应当向患者提供有关医疗服务的真实信息，不得作引入误解的虚假宣传。⑦在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。⑧对因限于设备或技术条件不能诊疗的患者，应当及时转诊。⑨医方应当按照有关规定或医疗惯例出具服务单据、病历资料；患者或者家属索要服务单据、资料的，医疗机构应当依法提供。⑩除法律、法规另有规定外，医疗机构以及医务人员应当保护患者的隐私权。

3）注意及报告义务 ①遵守各项规章制度和技术操作规范的义务。②提高专业技术水平的义务。③发生医疗事故或者发现传染病疫情、食物中毒、涉嫌伤害事件或者非正常死亡的报告义务。

4）附随义务 ①医方不得出具各种虚假证明材料。②发生医疗纠纷后，医方不得涂改、隐匿、销毁医疗柿稀＂垡椒讲坏靡砸侥彼健＂芤椒讲坏靡愿袷轿氖椤⑼ㄖ⑸鞯确绞阶鞒龆曰颊卟还健⒉缓侠淼墓娑ǎ蛘呒跚帷⒚獬渌鸷颊吆戏ㄈㄒ嬗Φ背械５拿袷略鹑巍＂莶坏们址富颊叩纳硖寤蛳拗迫松碜杂伞?/span> 3．患方的权利和义务 （1）患方的权利：

1）患者享有获得适宜的医疗服务的权利 这项权利包括：①患者拥有获知有关医疗信息权利。所谓医疗信息，是指医院病房科室的设置、有关专家及其特长等。②患者有权获得公正医疗保健服务的权利，且得到与其就诊医院等级相应的医疗技术水平的服务权益。③有获得费用节省的医疗服务的权利。④患者，尤其是急诊患者，有得到及时的医疗服务的权利。 2）患者享有合理限度的医疗自由权 此项权利包括：①有权选择医疗机构，自主选择医生。②除法律、法规规定传染病实施强制治疗以外，患者有权决定接受或不接受任何一项医疗服务。③在不违反法律、法规的前提下，患者有出院及要求转院的权利（如果患者要求出院或转院而医师认为患者病情未痊愈而不宜出院或其他情况不宜转院，应在医嘱和病历记录上写明）。

3）患者有知情权及同意权 此项权利包括：①知情权是指患者有权了解和认识自己所患疾病，包括检查、诊断、治疗、处理及预后等方面的情况，并有权要求医生作出通俗易懂的解释。②患者有权知道所有为其提供医疗服务的医疗人员，尤其是负责其治疗的医生的身份和专业

地位。③患者有权知道处方的内容，出院时有权索要处方副本或影印件。④患者依法有权复印或复制门诊病历、住院志等病历资料。⑤有权核实医疗费用，并有权要求医方逐项作出解释。

4）人身、财产安全不受损害的权利 此项权利包括：①患者有权要求医疗机构提供的医疗服务，符合保障人身、财产安全的要求。②患者因接受医疗服务受到人身、财产损害的，享有依法获得赔偿的权利。

5）隐私权 在治疗过程中，患者的个人隐私有不受医方不法侵犯的权利；对于医务人员已经了解的患者隐私，患者享有不被擅自公开的权利。

6）患者在接受治疗时，享有其人格尊严、民族风俗习惯被尊重的权利。 7）患者享有获得有关病人权益保护方面的知识的权利。 8）患者享有依法成立保护自身合法权益的社会团体的权利。 9）患者享有对医疗服务以及保护患者权益工作进行监督的权利。 （2）患方的义务：

1）配合医师诊疗的义务 在医疗合同履行中，双方当事人必须密切配合。体现在患者方面，患者应如实陈述病史、病情、按医嘱接受各项检查和接受治疗。 2）给付医疗费用的义务。

3）在医方告知的情况下，患者有对自己的诊疗选择作出决定的义务。

4）患者在治疗过程中，应自觉遵守国家法律、法规及医方制定的与患者有关的规章制度。

法理学基本原理告诉我们，权利与义务是一对矛盾体，矛盾的两个方面互相依存又互相统一。没有无权利的义务，也没有无义务的权利。权利与义务两者缺失了其中的任何一方，另一方都不能单独存在。医患权利与义务的统一，就在于医患不仅享有权利，而且还应履行义务。医患的义务是行使其权利的前提。医患行使其权利是为了尽一个医师（患者）对患者（医师）和社会应尽的义务，行使任何偏离或摆脱对患者（医师）和社会尽义务的权利都是不符合医学道德的，也是有违法律的。同时，要对患者（医师）尽义务就必须保护医师（患者）权利的完整性。任何干扰医师（患者）独立、自主地行使其权利，就会影响到医师（患者）义务的履行。当义务人拒不履行义务或不依法履行义务时，权利人可以依法请求司法机关或行政部门采取必要的强制措施，以保障其权利的享有；当权利人的权利受到对方的侵害时，受害人可以依法请求司法机关或行政部门给予法律保护，要求依法追究对方的行政、民事或刑事责任。因而，在医疗实践过程中，医师（患者）应当在享有权利的同时，不能忘记履行应尽的义务，应处理好权利与义务之间的相互关系，使权利与义务相统一。 五、医事法的实践

医事法在医患沟通中的应用是医事法律规范在社会生活中的贯彻和实现，它把医事法律规范所设定的权利义务关系转化为医患双方在医疗服务过程中的权利义务关系。具体说来，它包括了医事法的学习、遵守和运用三个环节。通俗的讲，就是学法、守法、用法。 1．学法

依法治国是党领导人民治理国家的基本方略。医疗卫生工作法制化管理的范围与程度正在不断扩大和渗透到各个方面，是实施依法治国基本方略的重要组成部分。医疗卫生工作人员，必须学习和掌握的普通法律知识，如法理、宪法、民法及民事诉讼法，有关行政法及行政诉讼法、刑法及刑事诉讼法等，除此之外，还必须学习和掌握有关医疗卫生的法律、法规和规章，以便自觉守法、用法，规范自己的执业行为。如对于医生是否能公开患者的病情，《中华人民共和国传染病防治法实施办法》规定：“医务人员未经县级以上政府卫生行政部门批准，不得将就诊的淋病、梅毒、麻风病、艾滋病病人和艾滋病病原体携带者及其家属的姓名、住址和个人病史公开”。最高人民法院《关于审理名誉权案件若干问题的解释》第8条规定：“医疗卫生单位的工作人员擅自公开患者患有淋病、梅毒、麻风病、艾滋病等病情，致使患者名誉受到损害的，应当认定为侵害患者名誉权。”如医生史某在某公开场合擅自公开王某的淋病病史，使王某的名誉受到损害，其行为就构成侵害王某名誉权。法院据此判决史某停止侵害，并赔礼道歉，赔偿王某精神损失费。这说明，学法懂法非常重要，是守法、用法、避免违法的前提条件，是增强法制观念、树立法律意识的基础。广大医疗卫生人员要从依法治国、建设社会主义法治国家和建设高素质专业化医疗卫生队伍的高度，充分认识学法、守法、用法和依法执业的重要性和迫切性。 2．守法

我国宪法规定：“中华人民共和国公民必须遵守宪法和法律”。“一切国家机关和武装力量、各政党和各社会团体、各企业事业组织都必须遵守宪法和法律。”守法之所以是每个社会主体应尽的法律义务，主要是因为守法是维护社会主义社会秩序的要求。社会秩序的建立和维持，有赖于社会成员对法律的普遍遵守。普遍良好的秩序基于普遍遵守法律的习惯。普遍守法，依法办事，社会生活的有序化才能实现。

守法是法律运行的重要环节，是法律实施的基本形式之一。一般来说，守法包括三个方面的要求。首先要求各级各类医疗机构、医用品生产经营单位和与医事活动有关的社会组织都应“坚持在宪法和法律的范围内活动”，切实保障医事法和与之相关法的实施，这是我国宪法所确定的一条重要原则，对健全社会主义法制有着极为重要的意义。第二，广大医护职工特别是医疗机构的领导层和管理人员应当做守法模范，牢记“一切为了人的生命健康”，坚持依法办院、依法行医、依法维护医患权益。第三，所有就医人及其家属和其他个人都应自觉守法，依法行使法律赋予的权利，自觉履行法律规定的义务，把体现广大人民群众共同意志的医事法律规范内化为自己的守法、护法行为，使医事法的实施能有广泛而坚实的群众基础。如《医疗事故处理条例》第5条规定，“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。”第11条规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”但是，某些医疗机构及其医务人员在医疗活动中，无视法律法规，在术前或采取某项治疗措施时，不将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，致使患者丧失知情同意权，而引发医疗纠纷。其他如病历书写不规范、不严格遵守有关规章制度、擅自离岗等都是不遵守医事法的表现，极易在医患纠纷争议中处于被动，甚至涉及诉讼，由此而承担法律责任。

3．用法

“自律与维权”是近年来随着卫生改革的推进而逐步清晰起来的一个提法。自律与维权这两个词就字面来说，大家并不陌生。如果说，自律是指守法，是指义务，那么，维权就是指用法，是指权利。自律与维权是义务与权利的关系，在法律上是对等的。没有维权作保障，自律无法实施，义务无法履行；没有严格的自律作基础，合法权益就难以得到维护。医院要维护好自己的合法权益不受侵犯，首要的是严格自律，建立医患互相信任的关系，树立自己的良好形象，以赢得社会的尊重和支持。我们以什么样的医院形象在人们心目中定位，这对维护医院和医务人员的合法权益很重要。如果我们能尽力克服自己的不足，真正树立起“白衣天使”的形象，那么，我们开展维权工作就容易得到各方面的理解和重视，也就能够收到效果，这也是维权的重要基础和前提。

法律面前人人平等。我们在强调严格自律，维护患者合法权益的同时也要依法维护好自身的合法权益。医院作为法人单位，其财产及医护员工的权益理应受到法律的保护，这是带有共性的原则。要做到正确地维护自身的合法权益，这就需要我们学习和掌握有关的法律知识。依法解决医患纠纷，维护自己的合法权益不受侵害。如某医院在收治一位晚期肿瘤病人后，因抢救无效而致病人死亡，经医疗事故技术鉴定为医疗并发症，属非医疗事故。医院没有任何医疗过错，但病人家属却不予理解，也不听医院解释，纠集多人多次到医院大打出手，砸毁医院办公设施、玻璃等，造成医院医务人员李某脑震荡、肾挫伤等多处疾病，鉴定为轻伤。后该医院愤然起诉，要求肇事者赔偿医院财产损失；医生李某也向法院提起诉讼，要求肇事者赔偿因其人身损害所致经济损失；肇事者同时也被司法机关以故意伤害罪被追究刑事责任。因而，我们认为，医方在维权过程中，应当注意以下问题：

一是重视运用法律武器来保障医疗行为。法律所赋予的权利必须维护，侵犯损害医院合法权益的事情必须坚决依法拒之。

二是克服花钱买平安的思想，坚定用法律武器解决医疗纠纷的决心。医疗纠纷发生后，无论在院内还是在社会上都会产生负面影响，有人认为医院经不起折腾，主张在经济上给对方一定的赔偿，以换取对方的让步。这种花钱买平安的想法是十分有害的。无数事实证明，采取息事宁人、委曲求全的态度不但买不到平安，还会助长通过无理取闹来索取经济赔偿的错误行为，留下巨大的隐患。

三是应提高广大医务人员学法、用法、守法、依法的意识和能力。有的医务人员法制观念淡漠，不懂法而造成工作漏洞，授人以柄。要通过多举办法律学习班、专题讲座等多种形式，增强法律观念。

四是牢固树立风险和证据意识。医疗活动充满风险已成共识，这种风险不仅来源于医学科学本身的特殊性，而且还来自各种不利的社会环境和压力。特别是随着“举证责任倒置”规则的施行，医护人员必须更加依法履行职责，充分尊重患者权利，做到多想、多问、多做、多记，时时处处警惕风险发生，并注意保全证据。

五是维护医院权益，适时掌握“法、理、情”原则。“法”是指任何医疗纠纷，不管发生的原因如何，均依法按处理程序予以办理，原则问题不避让，不妥协；“理”是指对待患者以及家属要以理服人，尊重事实，做细工作，让患方人员了解真相，尽量达成共识；“情”是指

同情患者的实际困难，尽量做到给予适当的精神和物质帮助。如属于医院方面的缺陷与过错，应公正对待，承认错误，合理解决。对于分歧较大，难以协商的纠纷，则通过法律途径解决。

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