重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表

重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表姓名 医保号 联系电话 申请特殊疾病病种 本人选定就医医院 性别 身份证号码 年龄 照 片

参保人员类型

城镇职工基本医疗保险( );住院医疗保险( );个人参 保一档( );个人参保二档( );农民工医疗保险( )

病 情 介 绍

申报人(或家属)签字： 年 月 日

参保 单位 意见

单位签字盖章： 年 月 日

分 中 心 意 见

经办人签字： 年 月 日

重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表

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