省级三甲医院感染及传染病管理手册（2012最终版） - 图文

医院感染及传染病防控手册

（内部资料）

吉林省神经精神病医院

二〇一六年一月

目 录

医院感染部分

一、医院感染管理委员会的职责 二、医院感染管理委员会工作制度 三、临床科室医院感染管理小组职责 四、医院感染管理制度

五、医院感染病例管理制度

六、医院感染病例诊断报告制度 七、医院感染监测制度

八、医院感染突发事件应急预案 九、口腔科消毒隔离制度 十、检验科消毒隔离制度 十一、供应室消毒隔离制度 十二、手术室消毒隔离制度

十三、介入手术室消毒隔离制度 十四、营养室感染管理制度 十五、洗衣房消毒隔离制度

十六、重复使用医疗器械管理制度 十七、消毒药械管理制度

十八、一次性使用无菌医疗用品临床使用制度 十九、一次性使用无菌医疗用品购入制度 二十、手卫生管理制度

二十一、医院消毒隔离制度

二十二、消毒效果监测工作制度 二十三、消毒灭菌剂监测管理制度 二十四、抗菌药物合理使用管理制度

二十五、医务人员职业暴露发生紧急处理措施 二十六、医务人员医院感染培训制度 二十七、疗区隔离病室消毒隔离制度 二十八、消毒工作制度

二十九、急诊室消毒隔离制度

三十、处置室、治疗室、注射室消毒隔离制度 三十一、外科换药室消毒隔离制度 三十二、病房消毒隔离制度

三十三、医务人员职业卫生防护及报告制度 三十四、多重耐药菌感染防控制度

三十五、医院感染暴发报告制度及处理流程 三十六、外科手术部位感染预防控制制度 三十七、导管相关血流感染预防控制制度 三十八、导尿管相关尿路感染预防控制制度

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三十九、呼吸机（或麻醉机)及其管路、氧气湿化瓶、雾化器及其管路的清洗消毒制度 四十、职业健康体检制度

四十一、隔离病室一般诊疗用品及衣服、被褥消毒制度 四十二、高压氧舱消毒隔离制度 四十三、供应室消毒灭菌流程

四十四、口腔器械清洗与消毒灭菌流程图

四十五、有效氯20％的含氯消毒剂各浓度配比及使用方法 四十六、医疗废物管理委员会职责 四十七、医疗废弃物安全管理制度 四十八、医疗废物管理制度

四十九、医疗废物产生地点、分类收集工作要求

五十、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故紧急处理措施 五十一、医疗废物运送人员工作要求 五十二、医疗废物暂时贮存点工作要求 五十三、医疗废物暂存处负责人岗位职责

五十四、医疗废物处理过程中职业卫生安全防护措施 五十五、医疗废物交接、登记、转运制度 五十六、医疗垃圾运送路线平面图 五十七、医疗废物分类处置流程 五十八、口腔科门诊感染控制制度

五十九、接触肠道病毒（EV71）感染病人消毒隔离措施 六十、下呼吸道感染预防控制措施 六十一、皮肤感染的预防与控制

医院传染病部分

一、传染病管理委员会工作制度 二、传染病管理委员会职责 三、传染病防控制度

四、重大突发传染病应急处理预案

五、重大突发传染病防控领导小组职责 六、疫情领导小组职责 七、传染病报告制度

八、传染病病例转诊制度

九、传染病首诊医生负责制度 十、报卡查重制度

十一、传染病人密切接触者的管理制度 十二、传染病消毒隔离制度

十三、传染病和死亡病例登记制度 十四、死因登记信息管理制度 十五、防止传染病漏报措施 十六、门诊日志登记制度

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十七、传染病自查制度

十八、医院突发公共卫生事件管理制度 十九、疫情报告制度

二十、传染病疫情保密制度 二十一、疫情报告工作流程

二十二、艾滋病病毒职业暴露报告登记制度 二十三、艾滋病病毒职业暴露防护制度 二十四、死亡病例报告制度

二十五、医院门（急）诊预检分诊流程图 二十六、门（急）诊预检分诊工作制度 二十七、门诊隔离室工作制度

二十八、肠道病毒（EV71）感染门诊预检分诊工作制度 二十九、传染病疫情登记与转诊制度 三十、传染病防控工作检查制度 三十一、传染病预检分诊制度 三十二、发热病人就诊流程图

三十三、性病、艾滋病报告管理制度 三十四、肺结核病人转诊报告制度

三十五、突发公共卫生事件监测信息报告制度 三十六、甲型H1N1流感预检分诊工作制度

三十七、流行性出血热（或肾综合征出血热）预检分诊制度 三十八、不明原因肺炎会诊排查制度 三十九、传染病疫情信息监测报告制度 四十、医院突发公共卫生事件管理制度 四十一、传染病爆发事件应急预案

中华人民共和国传染病防治法（全文）

中华人民共和国卫生部令（第48号）——医院感染管理办法

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医院感染部分

一、医院感染管理委员会的职责

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； （五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； （七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会依照有关行政法规制定全院控制感染规划，管理制度，并组织实施。

2、对医院感染管理小组制定的医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。

3、建立每季一次的例会制度，定期研究，协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，如遇有紧急问题，随时召开。

三、临床科室医院感染管理小组职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科。

3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

4、组织本科室预防控制医院感染知识学习。

5、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度的落实。 6、做好对卫生员、配膳员、陪住人员、探视者的卫生管理。

四、医院感染管理制度

1、凡住院病人从入院时即开始进行医院感染的监测工作，当出现医院感染病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，于24小时内填表报感染科。

2、遇有感染爆发迹象时，医生须立即上报医院感染委员会，保护好现场，配合有关人员进行流行病学调查。

3、科室监控小组负责人，对科室出现的感染病例应在医院感染管理委员会的领导下，及时组织经治医师，护士查找感染原因，积极采取有效控制措施。

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4、对确诊为传染病的医院感染病例，按《传染病防治法》的有关规定进行报告和控制并转相关专科医院。

5、医院感染专职人员要定期对医院环境，感染病例，消毒灭菌物品进行监测，发现问题及时处理。

6、对违反医院感染管理制度的医务人员要按照医院管理有关条例进行处罚

五、医院感染病例管理制度

1、根据《医院感染管理办法》、《医院感染管理规范（试行）》及《中华人民共和国传染病防治法》成立了医院感染管理委员会。委员会主任由院长担任，副主任由副院长担任。

2、凡住院病人从入院时即开始进行医院感染的监测工作，当出现医院感染病例时，经治医师应及时向本科室感染监控小组负责人报告，并于24小时内填卡报告感染科。

3、对疑似医院感染的诊断，经治医师报告科主任，会同本科“医院感染管理小组”成员一同讨论，并作进一步分析和检查，做出讨论记录，讨论后能够确诊的，按本制度第2条的规定进行报告。

4、小组讨论仍不能确诊认定的，须将该病患全部病案资料及讨论的结果上报医院感染管理委员会研究分析，最后认定或否定。

5、对确诊为传染病的医院感染病例，按照《中华人民和国传染病防治法》的有关规定进行报告，并转相关专科医院。

六、医院感染病例诊断报告制度

1、住院病人发生医院感染，应由经治医生于24小时内报告感染科，经治医生必须填写《医院感染病例登记表》。

2、医院感染科接表后进行收集、整理、统计、分析、归档。

3、发现在同一病区3例以上的相同感染病例，应立即电话报告医院感染科，并及时采取控制措施，防止发生暴发流行，对不及时报告与隔离的个人与科室按规定处理。

4、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，已留标本者，在转科后标本报告阳性并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记表。

5、医院感染科每月进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，按院质控办处罚条例处罚。 6、临床医生严格按照《医院感染诊断标准（试行）》做出正确诊断。 7、医院感染科每月对感染病例进行统计。

七、医院感染监测制度

1、医院感染科必须对医院感染病例进行监测，每季度对全院各疗区医院感染率监测结果进行分析反馈，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由经治临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。

3、明确诊断后由经治医生于24小时内报告医院感染科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”，并做好登记。同时报告医院感染科，感染科专职人员签收后做好登记。

4、确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，经治医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”

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一同讨论，并做进一步的分析和检查，作出讨论记录，讨论后能确诊的，按本制度第三条的规定进行报告。

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、医院感染突发事件应急预案

1、临床科室发现疗区短时间内出现多种症状相同的病原菌感染的病例后，由监控管理小组成员负责报告感染科，感染科证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊。

2、查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员进行病原学检查。

3、查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细流行病学调查。

4、制定控制措施。包括对病人进行适当治疗、进行正确的消毒灭菌处理、隔离病人、停止接受新病人、医护人员自身防护、免疫接种或投药等。

5、分析调查资料，对病例科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或暴发的原因，推测可能的传染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施效果，综合作出判断。

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 处理流程：

临床科室发现感染病例→报告感染科→感染科证实流行或暴发→报告院领导和上级有关部门，同时查找感染源→隔离病人→查找引起感染的因素→制定控制措施→分析调查资料→写出调查报告→总结经验，制定防范措施

九、口腔科消毒隔离制度

1、口腔科布局合理，符合工作流程。

2、口腔科应备有器械清洗池，便于口腔器械的及时清洗；配备有压力蒸汽灭菌器，保证口腔器械的及时、有效灭菌。

3、保持室内清洁，操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染的随时消毒，每周对环境进行一次彻底消毒。

4、医护人员诊疗操作时严格执行无菌技术操作规程，穿戴工作衣帽、戴口罩，按“六步洗手法”规范洗手。

5、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。

6、盛装棉球、敷料等无菌物品的容器一经打开，使用时间不得超过24小时。经高压灭菌后的治疗包，一周未用者(夏季一周，冬季两周)应重新消毒灭菌。清洁柜上层放无菌物品，下层放清洁物品。

7、室内空气每日紫外线照射消毒2次。

8、诊疗过程中产生的医疗废物按我院医疗废物管理制度正确处理。 9、压力蒸汽灭菌每次灭菌必须进行化学监测。每周做一次生物监测。 十、检验科消毒隔离制度

1、工作人员上班时，工作衣、帽穿戴整洁，操作时要戴口罩。

2、采集标本用的小便杯、大便盒等一人一用，用后按医疗垃圾处理。

3、检验科用过的血、尿、便、痰及细菌培养标本、必须按医疗垃圾处理，不得与生活垃圾混放。

4、化验单须经消毒后方可发出。

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5、操作台、桌面、门把手、椅子每日用含氯消毒剂擦拭，保持室内卫生，消灭卫生死角。

6、检验人员操作后，下班前用速干洗手液洗手，毛巾专用，定期消毒。 7、菌种、毒种、剧毒试剂由专人严加管理，定期检查。

8、微生物实验室每月向感染科报告住院病人病原学送检例数。

十一、供应室消毒隔离制度

1、严格划分清洁区和污染区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌与无菌分开，清洁与污染采取单线行走，不可逆行。

2、各种敷料制成后，须经高压消毒后，方可使用。

3、高压消毒锅要定期检查，监测消毒效果。每锅监测卡、每周一次生物监测结果登记本要存档保留一年。发现故障或未达到效果时，应及时维修找出原因，对维修工作要有记录。

4、对待消毒的物品，必须做到彻底清洁后再灭菌。

5、每日消毒工作要有记录，已消毒的物品必须有消毒人员签字后方可领取。

6、重复使用医疗器械必须遵照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》进行。

十二、手术室消毒隔离制度

1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

2、手术室应严格划分限制区、非限制区和半限制区。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

3、进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露、外出必须更换外出衣和鞋。

4、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及皮肤病一律不准进入手术间。

5、感染手术应在感染手术间进行，术后及时进行清洁消毒，遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

6、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。

7、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦拭。每周手术间彻底清扫1次，每月做细菌培养1次（包括空气、医务人员手和灭菌后物品）。

8、所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每包内应放132指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。

9、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。

10、空调每六个月彻底清洗一次。空气消毒机根据手术病人例数可适当增加消毒频次。

11、乙肝表面抗原阳性及特殊感染手术后终末处理原则。

（1）器械及物品：用后用含氯消毒液浸泡30分钟再清洗消毒处理。

（2）被服类：将所有污染被服放入有“特殊污染”标记的双层黄色医疗垃圾袋中， 将污衣袋封口，送洗衣房处理。

（3）墩布:：设置专用墩布，与普通墩布分别放置。

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（4）手术间地面：用专用墩布以含氯消毒剂擦拭手术间地面。

（5）手术间物品：被血或分泌物污染处用特殊处理浓度的含氯消毒剂擦，

再用清水擦拭，其余手术床，灯，车，墙面，地面，各类家具及仪器表面均用含氯消毒剂擦拭。

（6）吸引器瓶：根据瓶中液体量放入含氯消毒剂浸泡，作用2小时后再倾倒、消毒晾干备用。

十三、介入手术室消毒隔离制度

1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

2、手术室应严格划分限制区、非限制区和半限制区。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

3、进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露、外出必须更换外出衣和鞋。

4、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及皮肤病一律不准进入手术间。

5、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。

6、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每日晨间消毒液擦拭。每周手术间彻底清扫1次，每月做细菌培养1次（包括空气、医务人员手和灭菌后物品）。

7、所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。

8、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。

9、一次性造影包、手套、导管、导丝、弹簧圈、鞘组、三通、高压注射器筒、压力延长线、止血阀、Y阀等用后毁形，方可放入黄色医疗垃圾袋内专人密闭运送医疗垃圾暂存处，由市里医疗废物处理中心统一无害化处理。

10、持物钳及缸、镊子、弯盘等用后清水冲洗干净，送供应室高压灭菌，消毒液定期更换。

11、乙肝表面抗原阳性及特殊感染手术后终末处理原则。

（1）被服类：将所有污染被服放入有“特殊污染”标记的黄色医疗垃圾袋中，将污衣袋封口，送洗衣房处理。

（2）墩布:：设置专用墩布，与普通墩布分别放置。

（3）手术间地面：用专用墩布以1000mg/l含氯消毒剂擦拭手术间地面。

（4）手术间物品：被血或分泌物污染处用特殊处理浓度的以2000mg/l含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭，其余手术床，灯，车，导管柜及仪器表面均用500mg/l含氯消毒剂擦拭。

（5）吸引器瓶：根据瓶中液体量放入含氯消毒剂浸泡，作用2小时后再倾倒、清洗消毒清洗晾干备用。

十四、营养室感染管理制度

1、合理布局，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等措施。操作间、厨房进入口、厕所应设洗手装置。

2、营养厨房配置、卫生及管理要求、食品与食具的卫生要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》。

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十五、洗衣房消毒隔离制度

1、洗衣机和烘干机要实行编号，污衣和净衣分机专洗专用，分开清洗和存放。 2、收集、清点污衣应在指定的污物间内清点和严格执行污衣道送物、清洁道取物两条路线后，装入污衣袋从污衣道入洗衣间，完成第一程序。

3、污衣分类应在单独房间进行，工作人员做好个人防护，穿戴好工作衣、帽、口罩及鞋，下班前洗澡、更衣后离去。

4、认真执行清洗规则，脏物分类别后，分别用不同洗衣机消毒、清洗。

5、隔离病人用过的被服、衣物及接触过隔离病人的所有工作人员的服装，先用含氯消毒剂浸泡30min,再进行清洗，清洗晾干后的被服单独管理、发放。

6、凡传染病人用过之被、褥、枕套、棉大衣等，除病室在终末处理时进行初步消毒处理外，必须严格消毒后应用。

7、洗衣房对使用过污物袋，随脏物消毒洗涤，污物车1周消毒擦洗一次（传染病人用后立即清洗消毒)，并严格区分使用。

8、洗衣房应每日开窗通风2次，下班前将污染地面用500mg/l含氯消毒剂冲洗1次，然后用清水冲洗。每日工作前对门、窗、桌、椅、地面用清水进行擦拭，每周彻底消毒清洗1次。

9、工作人员必须更换鞋，穿好衣、帽后方可进入工作区，接触污被服后应用肥皂水洗手，污染区工作人员每日要更换工作服，做好个人防护。

十六、重复使用医疗器械管理制度

1、按规定重复使用的医疗器械要进行严格的消毒或者灭菌。

2、进入人体组织、无菌器官的医疗器械必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械必须达到消毒水平。

3、根据器械、物品性质采用适当的灭菌方法，并严格掌握灭菌程序和时间。 4、金属器械每天清洗后要擦油，以免生锈损坏，注意保养；玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌；刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

5、各临床科室所有医疗器械要做好初步处理（浸泡、清洗、擦干），再送供应室高压灭菌。

6、接触血液、体液的医疗器械应用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟以上，用酶洗剂清洗后高压灭菌。

7、供应室对每次消毒灭菌的物品进行监测，高度危险性医疗用品必须无菌，不得检出任何微生物；中度危险医疗用品致病性微生物不得检出。

8、供应室工作人员一定要严格遵守供应室各项规章制度，各项操作要按严格的程序和质量标准执行。

9、对于浸泡镊子、无菌持物钳等器械的消毒液要按要求定期更换。

十七、消毒药械管理制度

1、医院感染管理科按国家有关规定负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

2、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

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4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期等，感染科应不定期检查。

5、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒药剂的使用浓度、配制方法、更换时间。

十八、一次性使用无菌医疗用品临床使用制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品由医院器械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。感染科对采购部门购进的一次性医疗用品三证每月审核一次。

2、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上或柜橱内，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米，不得将包装破损、失效、霉变的产品进入临床使用。

3、临床使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

4、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时必须及时留样本送检，按规定详细记录，报告医院感染科、药剂科、器械科。

5、使用时发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。

6、一次性使用无菌医疗用品用后，按院里感染科制定的医疗废物管理制度执行，有违反规定者，按院质管办规定给予处罚。

十九、一次性使用无菌医疗用品购入制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品由器械科统一采购，使用科室不得自行购入。 2、每批产品的购入要求索证查验，应以取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可证批件的生产企业以及从取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业的购进合格产品。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点、货款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒、灭菌日期、产品标识和失效期等。进口的一次性无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、建立登记帐册，记录每次订货、到货时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、生产日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、每批首次购入的一次性无菌医疗用品及消毒药剂应经医院感染科审核后再发放使用部门。院感染科履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理的监督检查职责。

二十、手卫生管理制度

1、医护人员要严格掌握洗手目的、洗手方法、洗手指征及注意事项。 2、各项操作前要清除指甲、手、前臂的污物。

3、正确应用六步洗手法，必要时增加对手腕的清洗。 4、洗手前准备好肥皂液或含杀菌成分的速干洗手液， 5、医护人员在下列情况下应该洗手； （1）直接接触患者前后。 （2）无菌操作前后。

（3）处理清洁或无菌物品之前。 （4）穿脱隔离衣前后、摘手套之后。

（5）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移到清洁部位时。

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（6）处理污染物品后。

（7）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、皮肤或者伤口敷料后。 6、外科手消毒应包括刷洗前臂和上臂1/3。

二十一、医院消毒隔离制度

1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后，按医疗废物管理制度正确处理。

3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、、采血器具提倡使用一次性的。

4、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

5、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在隔离室观察，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。日常生活垃圾均按医疗废物处理。

6、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。

7、传染病人要按病种分室隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。

8、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果监测工作。

二十二、消毒效果监测工作制度

1、每月感染科对全院相关科室环境微生物学(脑外、综合科无菌物品)进行监测一次。特殊区域（手术室、供应室、介入、口腔科、重症监护病室等）物表、医务人员手、无菌物品、使用中消毒剂每季监测一次。如结果超标及时提出改进措施。感染科保留化验单备查。

2、医院重点部门（手术室、供应室、介入、口腔科、重症监护病房等）每月自行进行五项（包括空气、物表、医务人员手、无菌物品、使用中消毒剂等）监测，本部门保留化验单备查。

3、重点科室发现自查监测结果超标，及时上报感染科，采取相应改进控制措施。

二十三、消毒灭菌剂监测管理制度

1、根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规医院必须对使用中的消毒灭菌剂定期进行监测。

2、感染科根据使用中的消毒剂灭菌剂进行染菌量监测。消毒剂每季监测一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml,不得检出致病微生物。灭菌剂每月监测一次。不得检出任何微生物。

3、使用科室对常用戊二醛的监测每周不少于一次；碘伏每周更换2次。含氯消毒液每日配制并监测。

4、感染科对采购部门购入的消毒灭菌剂，对三证进行审核并登记。

5、紫外线消毒效果每季有专人用紫外线辐照仪进行灯管强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uw/c㎡,使用中灯管照射强度不得低于70uw/c㎡。 6、监测结果不合格按有关规定处罚。

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二十四、抗菌药物合理使用管理制度

1、临床医师必须掌握医务科制定的抗生素应用原则

（1）掌握抗感染药物使用的适应症,禁忌症.密切观察药物效果和不良反应,合理使用抗感染药物。

（2）严格掌握抗感染药物联合应用和合理预防应用的指征。

（3）制定个体化的给药方案,注意剂量,疗程和合理的给药方法.间隔时间,途径。 （4）密切观察病人有无菌群失调,及时调整抗感染药物的应用。 （5）注重药物经济学,降低病人抗感染药物费用的支出。

2、抗感染药物合理应用的建议

（1）已明确的病毒的病毒感染一般不使用抗菌药物. （2）对发热原因不明,且无可疑细菌感染征象者,不宜使用抗感染 药物.对病情严重或细菌感染不能不能排除者,可酌情选用抗感染药物.

（3）正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程. （4）严格控制抗感染药物的皮肤,粘膜局部用药.

3、感染科每月向医务科提供病原学送检率。

二十五、医务人员职业暴露发生紧急处理措施

1、血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂水，再用清水、自来水或生理盐水冲洗。

2、血液、体液等溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。

3、皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液（禁止进行伤口局部按压），然后用清水、自来水或生理盐水彻底冲洗，再用0.5％碘伏、75％酒精或3％双氧水消毒创面。

判断暴露性质：

1、抗HIV阳性→请专家评估伤口暴露级别→决定是否用药→若需用药，尽量在1小时内服用→填写职业暴露个案登记表→感染科尽快报疾控中心

2、被HBV阳性病人的血液、体液污染的锐器刺伤→在24小时内注射高价乙肝免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0.1.6月间隔）

二十六、医务人员医院感染培训制度

1、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行岗前培训，由科主任、护士长负责。

2、经培训人员必须掌握医院感染相关法律、法规和规章制度；医院感染诊断标准；抗菌药物合理应用；无菌技术操作规程；消毒药械的正常使用和传染病种类，每类包含的病种，各种传染病报告时限及常见传染病的诊断标准等。

3、感染科每年组织4次全院医务人员有关感染及传染病防治知识学习。 4、科内感染管理小组每月组织一次全科人员感染知识培训，并有记录。 5、感染科专职人员每年必须参加国家、省、市疾控中心组织的培训。

6、每年对全院医务人员进行一次如何正确填写《死亡医学证明书》的培训。 7、每年对全院专业技术人员进行一次性病（艾滋病、梅毒）防治知识培训。

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二十七、疗区隔离病室消毒隔离制度

1、隔离病室应设在疗区的一端，与普通病室之间相对独立，有条件的应有一定的隔离区。

2、传染病人按不同病种分室安置，严格执行各病种消毒隔离制度。病室门口挂隔离标志。

3、工作人员进入隔离病室严格执行隔离技术操作，须穿戴隔离衣、帽、口罩、手套、鞋套等保护用品，使用避污纸。严格洗手与手消毒。

4、各类病人在指定范围内活动，不能乱窜病室，请假外出需经医生开出医嘱方可解除隔离。

5、严格探视、陪住、防护制度，必须探视和陪护人员须经医生或护士长批准，并指导其遵守隔离要求。陪住者穿隔离衣及鞋套。探视者穿一次性鞋套，用一次性坐垫，根据病种隔离要求，探视者可穿隔离衣。

6、病室内专用隔离用品包括隔离衣帽、口罩、手套、鞋套、避污纸，专用诊疗器械护理用品包括血压计、听诊器、体温计、污水桶、污物桶等，专用病人生活用品包括餐饮具、便器、痰杯（盂）、脸盆、毛巾等，病人食物不混用。

7、病人用过的医疗器械、用品均应先消毒后清洁，然后根据要求再消毒或灭菌。需送出病室处理的物品、污物、污物袋外应有明显标志。

8、病人吐泻物、分泌物、各种引流液、污水必须经消毒处理方可排放，固体污物应进行无害化处理或焚烧。

9、病室环境包括空气、物品（物体）表面、地面、墙面应常规消毒。空气紫外线照射每日一次或用消毒液喷雾。物表、地面消毒液擦拭每日二次。墙面遇污染时，随时消毒液擦拭、擦洗处理。

10、病人出院、转科、死亡严格终末消毒，包括： （1）病人出院前洗澡。换清洁衣服。 （2）个人用品严格消毒处理后带走。

（3）死亡病人进行尸体、用物消毒处理。

(4)病室、床单元进行环境、空气薰蒸消毒，病人用过的物品进行消毒液擦拭、日光暴晒处理。

二十八、消毒工作制度

1、确定一名经过消毒技术培训的医务人员具体负责消毒管理工作。

2、消毒设备有：压力蒸气灭菌器、无菌用品专柜、紫外线消毒灯、治疗处置台。 3、操作者必须着工作服、戴口罩、帽子。 4、实行一人、一针、一管、一用。。

5、无菌持物钳及无菌容器每周高压灭菌2次。

6、注射、治疗应铺无菌盘，抽出药液不得超过2小时。

7、开启的无菌溶液必须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明起用时间。

8、容器中的灭菌物品（棉球，纱布等）一经打开，保存时间不应超过24小时（小包装）。

9、换药操作应按无菌伤口，感染伤口，隔离伤口顺序进行。 10、治疗车摆放物品，上层为清洁区，下层为污染区。 11、注射室、处置室、治疗换药室地面要进行湿式清扫。

12、治疗处置用后一次性医疗卫生材料（如输液器。注射器）按医疗废物处理。重

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复使用的医疗器械用后送供应室处理。

13、空气的消毒使用动态空气消毒机，并有专人负责保证空气消毒机的正常运转，发现故障及时报告维修。

14、对操作台面等各种物体表面每日消毒2次，采用化学消毒液擦拭消毒。

二十九、急诊室消毒隔离制度

1、工作人员穿戴衣帽整洁，治疗操作时戴口罩，检查每一病人前后按规定洗手。 2、各种急诊包、治疗包、检查包，须经压力蒸气灭菌后备用。

3、无菌敷料罐每周进行压力蒸汽灭菌2次，如有污染随时消毒。浸泡无菌钳（或镊）的消毒液每周更换2次。

4、一次性的输液器，注射器，用后按医疗废物管理制度正确处理运送。 5、急诊外伤用的金属器械，使用后用清水洗净擦干，经高压灭菌后备用。

6、用过的体温计浸泡于含氯消毒剂中30分钟取出，清水冲洗擦干备用，浸泡体温计的含氯消毒剂每日配制并监测。

8、观察室病人用过的水壶，药杯，餐具，便器按病室消毒隔离制度执行。

9、对肝炎，痢疾等传染病人，应单独隔离治疗或就地隔离治疗，并按病种的消毒常规执行。

10、候诊室、诊室、抢救室、观察室、治疗室，每日用清水擦拭门、窗、桌、椅、车、柜、轮椅一次，柜内每周擦拭1次，以上各室每周大搞卫生1次，墙壁地面用有效氯洗消液擦拭消毒。

11、传染病人离开诊室，应视传染情况按常规进行终末处理，如急性病毒性肝炎病人，有条件时室内应以1g/m3过氧乙酸 进行熏蒸消毒后，将所用布类送洗衣房清洗，不具备熏蒸消毒条件时，可用500—1000mg/L 有效氯洗消液将诊室门、窗、桌椅、墙壁及用物进行擦拭，地面用500-1000mg/L 有效氯洗消液拖擦.

三十、处置室、治疗室、注射室消毒隔离制度

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

2、设专人管理，相对固定。医护人员进入室内衣帽整洁，戴口罩，严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离操作常规，按规定洗手，有洗手池，备有洗手消毒液。非工作人员和非操作时间禁止进入室内。

3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，温度25°C以下保存10--14天，潮湿多雨季节缩短天数，过期重新灭菌。

4、抽出药液、开启的静脉输入用无菌液体，须标明时间，超过2小时不得使用。 5、碘伏、酒精应密闭保存。使用中盛装消毒液的容器每周灭菌2次，消毒液每周更换2次，灭菌敷料罐、棉签缸、棉球缸一经打开使用时间不得超过24小时。提倡使用小包装。使用中无菌钳，若干放，每4小时更换一次。若湿放，每周更换2次消毒液（2%戊二醛）。

6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，使用时，车上物品应排放有序。

7、注射用一次性医疗用品一人、一针、一管、一用。重复使用的医疗器械用后使用科室做初步处理后送供应室清洁灭菌。传染性污染的医疗器械严格消毒处理，并有明显标识。

8、室内空气紫外线消毒每日2次，每次一小时并记录。每周用75%酒精棉球擦拭一次紫外线灯管，表面有灰渍随时擦拭；循环风紫外线消毒机按产品说明书安装消毒器，发现故障及时报告维修，保证正常运转。

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9、每日进行2次环境表面清洁消毒，地面湿式清扫，卫生洁具（拖布、抹布）专用，卫生洁具用后清洗消毒，清水冲洗，晾干备用。

10、室内空气、物表、医务人员手含菌量符合医院消毒卫生标准，每月监测一次。 11、严格污物管理，室内设医疗垃圾筒和生活垃圾筒，分色入袋收集，损伤性废物放入锐器盒内，密闭专人运送。一次性无菌医疗用品使用后放入黄色医疗垃圾袋中，由专人密闭运送到医院医疗垃圾暂存处，专人负责并记录。严禁一次性无菌医疗用品重复使用和私自卖出。

三十一、外科换药室消毒隔离制度

1、换药室应设在处置室附近，光线充足、布局合理。备有换药器具、无菌敷料桶、换药台、污物桶、紫外线照射装置、各种消毒液，并备有流水洗手装置。

2、凡进入换药室的工作人员必须穿戴工作衣、帽、口罩，严格执行换药室各项规章制度。

3、严格执行无菌操作规程，遵守换药原则及操作程序，每次换药前必须洗手。换药次序：清洁伤口、感染伤口、隔离伤口。用过的物品不准带入换药室，手术者术前不换感染隔离伤口。

4、有菌区、无菌区严格分开，有菌、无菌物品分开放置，标记明显。

5、换药物品，保持无菌，注意消毒日期，超过1周需重新灭菌。换药车上无菌钳及容器每周高压灭菌2次，无菌敷料罐每天高压灭菌1次。

6、做好污染器械、敷料的消毒工作，特殊感染病人换药应隔离，污物要放置指定地点集中处理，杜绝医源性感染。

7、每日以清水擦拭换药室、车、托盘架、桌、柜、门、窗及换药床2次，地面以清水拖擦。每日用全自动空气消毒机消毒2次，每次1小时。每周大搞卫生1次，用含氯消毒剂彻底擦拭窗、桌、椅、柜、床等。

8、室内每日清扫，每月空气细菌培养1次，空气中细菌总数不得超过500cfu/m

三十二、病房消毒隔离制度

1、医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程，洗手，戴好帽子，口罩。2、室内保持整洁、阳光充足，空气流通，温度保持18-20 ℃，湿度50-60%之间，每日清水擦拭门窗、桌椅、床头2次，柜内每周擦拭一次，地面用清水拖擦，每周大搞卫生一次，用含氯消毒剂彻底擦拭孟闯、墙壁、楼道及卫生间。

3、治疗室、换药室要标明清洁区、污染区。换药车或输液车的上无菌器械、敷料罐使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。

4、治疗室、处置室、换药室每日定时通风换气，每班用清水擦地2次，每周大清扫1次，做好终末消毒工作。治疗室用的抹布及拖布应有标记。

5、病室内各房间应每日定时通风2次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套：每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

6、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。

7、患者用过的口服药杯应用含氯消毒液消毒，30分钟后，用清水冲净，晾干备用。 8、体温表一人一支，每次用过后浸泡消毒30分钟，清水冲洗擦干备用。

9、隔离患者用过的医疗器械应用含氯消毒剂浸泡消毒，血压计、听诊器等用消毒剂擦拭，血压计袖带若被血液、体液污染应先使用含有效氯的消毒剂浸泡30分钟再清洗干净，晾干备用。

10、凡患者有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严密隔离。所用的器械、被

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服均应严格消毒后处理。

11、转科、出院、死亡患者床单元要进行终末消毒。 12、一次性无菌物品使用及使用后处理要求： 1）、一次性无菌物品的使用要点:

①应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。 ②使用前检查包装袋的完整性。 ③在包装注明的有效期内使用。 2）、一次性无菌物品的用后处理，按卫生局有关规定，运送医疗垃圾暂存处，由市医疗废物处理中心集中无害化处理。

三十三、医务人员职业卫生防护及报告制度

1、医务人员在进行医疗护理操作过程中，一定要做好职业卫生安全防护。

2、医护人员操作时应严格执行各项操作规程。一般性防护包括工作衣帽、口罩、一次性橡胶手套。接触有可能发生血液、体液的大面积喷溅或有防渗透性能的口罩、防护镜，还应当戴具有防渗透性能的隔离衣。操作完毕，脱去手套，立即洗手并进行消毒。

3、医护人员操作中既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。根据疾病主要传播途径，采取相应的隔离措施。

4、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽。

5、一旦发生锐器刺伤、擦伤。应报告护士长或科主任，同时上报感染科，并按本院制定的医务人员职业暴露发生进行紧急处理。

三十四、多重耐药菌感染防控制度

1、临床医师应提高对病人病原学送检率，做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。

2、实验室利用准确检测手段，发现多重耐药菌感染病人，应及时向临床医师报告。 3、对确诊为多重耐药菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、耐万古霉素球菌等），应通知工作人员做好个人防护。

4、将病人隔离于单间，或将同类病人隔离于较大病房，产生的医疗废物装入双层黄色医疗垃圾专用塑料袋有效封口，袋外加注“特殊感染”或“隔离”警示标识，与医疗废物暂存处专职人员交接。

5、加强医务人员的手卫生，医务人员在直接接触患者前后，对患者实施诊疗护理操作前后，接触患者体液或分泌物前后，接触患者使用的物品以及从患者感染部位转到清洁部位实施操作的，都应按规定洗手。

6、严格实施隔离措施。不能将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

7、多重耐药菌感染患者的诊疗用品，听诊器、体温计、血压计单独使用，每次用后按规定消毒。清洁用的抹布、拖布、扫床工具等必须专用，防止多重耐药菌传播。

8、切实遵守无菌技术操作规程。 9、加强医院环境卫生管理。 10、加强抗菌药物合理应用。

11、加强医务人员对感染知识的学习。

三十五、医院感染暴发报告制度及处理流程

1、临床医师发现疑似医院感染暴发或者确认医院感染暴发应立即报告感染科，同时报告主管院长。

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2、感染科接到报告后第一时间到病房进行流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本的采集、病原学检查等工作。

3、医院经调查证实，认为发生疑似或者确认医院感染暴发（5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发）应于12小时内报告所在地卫生行政部门，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

4、医院所在地卫生行政部门接到报告后，应于24小时内上报至省级卫生行政部门。 5、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于24小时内上报卫生部。

（1）5例以上医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡;

（3）由于医院感染暴发直接导致3人以上人身损害后果。

6、医院发生以下情形的，应在2小时内逐级上报至所在地卫生行政部门，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地卫生行政部门确认后应在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门，省级卫生行政部门进行调查、确认发生以下情形的，应于2小时内上报至卫生部。

（1）10例以上的医院感染暴发；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 7、医院感染属于传染病的，按传染病报告程序报告。

8、暴发报告不及时、瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，按院里质控办相关规定对责任人进行处理。

9、感染暴发处理流程：临床科室发现感染病例→报告感染科、主管院长→同时查找感染源→隔离病人→查找引起感染的因素→制定控制措施→分析调查资料→写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

三十六、外科手术部位感染预防控制制度

1、手术前:

（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 2、手术中：

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（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 （3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 3、手术后：

（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。 （2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 （3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

三十七、导管相关血流感染预防控制制度

1、置管时

（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 （2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2、置管后：

（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 （3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。

（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水

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中。

（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（7）严格保证输注液体的无菌。

（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

三十八、导尿管相关尿路感染预防控制制度

1.置管前。

（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。 （3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 2.置管时。

（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 （3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

3.置管后。

（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

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（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。 （5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。

（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 （12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

三十九、呼吸机（或麻醉机)及其管路、氧气湿化瓶、雾化器及其管路的清洗消毒制度

1、严格遵守《吉林省呼吸设备清洗消毒操作规范》（2009年版）操作规程。 2、医务人员在清洗消毒前做好个人防护。

3、呼吸机内部可拆卸的呼气管路、流量传感器、呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤器的清洗、消毒、更换要严格按照厂商提供的方法操作。

4、呼吸机外表面的清洗消毒、界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路应用湿润的纱布擦拭即可，每日1次。污染严重的要用75%酒精擦拭，每周用500mg/l含氯消毒剂擦拭消毒1次。触摸屏操作面板应用湿润的纱布擦拭，每日1次。切勿使液体进入呼吸机内部。

5、呼吸管路、螺纹管、湿化罐、雾化器清洗消毒设备：清洗消毒槽、压力水枪、压力气枪、管路注液器、管路干燥设备、通风设施、操作台，适用于呼吸机螺旋管路的刷子、纱布、棉棒等（有条件的建议使用一次性的呼吸机管路，螺纹管、湿化罐等）。传染病、特殊感染使用的呼吸机管路（包括结核分枝杆菌、乙肝病毒与多重耐药菌感染等）用后应先浸泡消毒，再单独进行清洗消毒（最好用一次性的）。

6、呼吸机外置管路及附件一人一用一消毒或灭菌，管路消毒前尽可能将连接部分彻底拆卸，并按要求清洗干净。如有痰痂或血渍等赃物，使用专用的水槽，用酶洗液稀释液（原液：清水=1:500 温度33-35℃)5分钟后使用专用刷彻底清洗，再用清水冲净后浸泡于500mg/l含氯消毒剂30分钟再用无菌水或当日煮沸的生活饮用水彻底清洗。消毒清洗后需烘干或吹干，放入清洁袋中干燥保存备用，不超过1周。

7、呼吸机湿化罐内的湿化液用无菌蒸馏水，湿化液24小时彻底更换1次。湿化罐每天更换清洗消毒（用500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟）后用无菌蒸馏水或当日煮沸的生活饮用水彻底清洗、干燥保存备用。

8、连续使用的氧气湿化瓶每天更换清洗消毒（500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟）后用无菌蒸馏水冲洗，清洁干燥保存备用，湿化瓶内无菌蒸馏水24彻底更换1次。备用的氧气湿化瓶每周清洗消毒2次。（建议使用一次性氧气湿化瓶）

9、雾化器机体、螺纹管及口含嘴，一人一用一消毒（消毒方法同使用中的氧气湿化瓶），螺纹管及口含嘴每周更换2次（建议使用一次性的）。

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10、氧气湿化瓶及螺纹管用专用清洗设备刷洗，浸泡时要将其全部浸泡在消毒液中管路不应有死弯。

11、吸痰瓶每次用后清洗消毒处理，每日更换清洗消毒1次吸痰瓶。吸引连接管每日更换1次。

12、呼吸机管路的消毒效果 每季度进行一次细菌学监测：呼吸机及其附件合格标准参考值为≤20cfu/件。

13、建立呼吸机管道消毒登记本。

四十、职业健康体检制度

1、为了规范医院职业健康检查工作，加强职业健康管理，对从事接触职业危害作业的人员要进行健康体检。

2、结合我院具体情况，对全院医疗垃圾运送人员及供应室人员每年体检一次，并将健康体检结果如实告诉被体检者。并建立健康档案。

3、医院不得安排有职业禁忌的人员从事该项工作。 4、感染科组织体检，并对健康档案妥善保存。

四十一、隔离病室一般诊疗用品及衣服、被褥消毒制度

1、体温计用后在清洁的基础上浸泡于500㎎／L的含氯消毒液中，30分钟后清水冲洗擦干备用。

2、听诊器用后用75％酒精擦拭消毒。

3、血压计袖带用后在清洁的基础上用含有效氯500㎎／L的消毒液浸泡30分钟后再清洗晾干备用。

4、压舌板等一次性医疗用品一人一用一弃，用后按一次性医疗废物进行处理。 5、衣服、被褥的消毒：病人用过的耐湿、耐热的棉织物用后疗区用含有效氯500㎎／L的消毒液浸泡初步处理再用双层黄袋密闭装好，并标上“严密隔离”字样。洗衣组用专用收集袋收集，回洗衣房后用含有效氯500㎎／L的消毒液浸泡30分钟，清水漂洗，晾干备用。

四十二、高压氧舱消毒隔离制度

1、为确保舱内清洁，患者及进舱人员须穿鞋套或工作鞋进舱。

2、一般情况下，舱内使用紫外线消毒机每舱治疗结束后消毒一次，每次30～60分钟，紫外线照射后立即通风。另外，每舱治疗结束后用500mg/l含氯消毒剂对舱内所有物品（含门把手）舱壁及地面消毒一次。

3、面罩专用。每次使用前用70％酒精棉球擦拭，用后及时清洗备用。三通管和呼吸软管专人专用，每次用后浸泡在500mg/l含氯消毒剂三十分钟后，清水冲洗，晾干备本人下次治疗使用。每位病人治疗结束后呼吸面罩、三通管和呼吸软管集中处理。

4、舱内使用的痰盂，每舱次用500mg/l含氯消毒剂浸泡后，清水冲洗备用。

5、办公室、各治疗室、治疗大厅、治疗舱内的抹布、扫把、拖把分别使用，标志分明。地面无明显污染时，每天清水拖地两次，有血渍、分泌物、排泄物、呕吐物等污染时，用500mg/l含氯消毒剂擦拭干净。

6、办公室、操作台面每天用500mg/l含氯消毒剂擦拭一次，担架车每周使用500mg/l含氯消毒剂擦拭一次，血压计、听诊器保持清洁，如被污染或疑有污染，用500mg/l含氯消毒剂浸泡三十分钟后，清洗干净。体温计一用一消毒。

7、工作人员接触普通患者后常规洗手。接触传染病患者时应戴手套。

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8、当遇有传染病或可疑传染病患者进舱时，应单独进行高压氧治疗，治疗结束后，严格按照传染病物品用后进行处理。

9、加压舱内空气每月细菌培养一次。

四十三、供应室消毒灭菌流程

用后器械 科室初步清洗 特殊污染浸泡消毒 清洗 送供应室 分类刷洗 去离子水冲洗 上油 包装 高压灭菌

四十四、口腔器械清洗与消毒灭菌流程图

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清洗去污 口腔科诊疗器械用后先清洗，特殊污染的浸泡在2000mg/L（无血污的1000mg/L）含氯消毒液中浸泡30分钟后再清洗。 擦 干 凡接触病人口腔的器械，如：手机、洁牙机头、车针、扩大针、拔洗髓针、针柄、各种充填器、修正器、刮勺、成型夹等清洗后擦干。 维护保养 将擦干后的器械用润滑剂擦拭其表面轴节、咬合面、手机注适量润滑油，以保证器械表面光滑无锈。 灭 菌 将维护保养后的所有器械用包布包好，注明灭菌日期，进行压力蒸汽灭菌，将消毒灭菌后的器械放入清洁柜内备用。

四十五、有效氯20％的含氯消毒剂各浓度配比及使用方法 配比浓度 250mg/L (1:800) （2）扫床抹布湿扫后 （3）办公室、治疗室、换药室、处置室等分室使用的抹布 （4）卫生手洗手 500mg/L (1:400) （1）一次性医疗卫生用品用后处理（非血污染物） 浸泡消毒后皂液和流动水洗手 毁形、浸泡后焚烧 2 min 30min以上 消毒对象 （1）餐具用后彻底清洗去污后 消毒方法 浸泡消毒后用自来水冲洗去除残留消毒剂，存入清洁密闭容器内备用。 浸泡消毒后清洗干净，晾干备用 浸泡消毒后清洗干净，晾干备用 30min 30min 作用时间 30min 备 注 23

（2）治疗室、处置室、换药室、化验室、供应室无菌室等一般污染的物体表面、工作台面、地面 （3）病室内一般污染的各种用品 （4）病区一般污染的地面 （5）病区一般污染的墙面 擦拭或拖把拖擦每日两次 30min 擦拭或喷洒 拖擦或喷洒 擦洗或喷雾 30min 30min 30min 30min以上 （6）氧气湿化瓶、呼吸机、麻醉机的螺纹管、浸泡消毒后清水冲洗、晾干、清洁干燥氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、封闭保存备用 引流瓶等器具（不耐高温的部分）清洁后 （7）血压计袖带清洁后 （8）洗衣房污染区地面 （9）传染病人和烧伤病人的衣被 （10）公共痰盂清水冲洗后 1000mg/L (1:200) （1）腋下体温表、止血带、口服药杯每次用后清洁后 （2）一般污染的医疗器械用后由使用单位初步处理 （3）脸盆（患者出院后） 传染病人餐具 （4）病房便器（有污垢时） 传染病人的便器 浸泡消毒后清水冲净保存备用 浸泡消毒后清水冲净保存备用 浸泡消毒后冲净干燥保存备用 浸泡消毒后清洁剂刷洗干净 浸泡消毒后清洗干净，晾干备用 拖把拖擦 消毒洗涤后清水漂净 浸泡消毒后冲洗干净备用 浸泡消毒后清水冲净、擦干，清洁干燥保存备用 浸泡消毒后进行常规清洗灭菌 30min 30min 60 min 30min 30min 30min 30min 30min 30min 30min 1、传染病人和重症病人便器个人专用每周两次消毒2、再浸泡（500mg/L有效氯消毒液）30min冲洗干净备用。 （5）传染区地面和治疗室、换药室、处置室等地面有血液、体液、排泄物污染时 化验室地面、物表有非强传染性标本、培养物污染时 适量消毒液倒在污染地面用拖把拖擦 适量消毒液倒在污染地面用拖把拖擦 30min 30min （6）化验室盛标本的容器 采集标本的玻璃器材、不耐热塑料制品 （7）化验室工作人员戴手套操作时有强传染性污染时 2000mg/L (1:100) （1）血污染的针头等一次性医疗卫生用品用后处理 一次性输血器材用后处理 浸泡消毒后清水冲净沥干 浸泡消毒后清水冲净干燥备用 立即浸泡消毒后清水冲洗 2—6h 2—4h 3min 毁形、浸泡消毒后焚烧 毁形、浸泡消毒后焚烧 60min以上 60min以上 45min以 （2）严重污染（包括气性坏疽、破伤风感染）浸泡消毒

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不耐热的部分可

的一般诊疗器具（氧气湿化瓶、呼吸机、麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶）、医疗器械、手术器械用后由使用单位初步处理 上 在清洁基础上，再次浸泡（有效氯2000mg/L消毒液）60min后清水冲净晾干，清洁干燥封闭保存备用 （3）肝炎病毒、芽胞菌等强传染性污染和严重污染的地面、墙面 （4）化验室传染性标本或培养物外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面 拖擦或擦洗或喷雾 30min 60min再擦 30min 4h 洒于污染表面并使消毒液浸过污染物表面 有肝炎病毒、结核杆菌污染的表面 擦拭 传染病人的尿液、体腔液、引流液等和化验室 废弃标本（包括尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液） 传染病人的血、粪、痰、脓和化验室废弃的血、搅匀达作用时间后倒入厕所或化粪池内 粪、痰、脓及其它固形标本无害化处理； 输血、手术等医疗过程中产生的废弃的血 强传染性病人（如艾滋病等）的排泄物、分泌物 一般感染性或传染性废物（包括病人的剩余饭菜、排泄物、呕吐物） 搅匀达作用时间后倒入化粪池内或运出 搅匀达作用时间后倒入厕所或化粪池内 每100ml加入6g该消毒剂粉 6h 1、少量的可密闭收集、进行焚烧无害化处理2、加入2倍量该消毒剂粉 2—6h 加入1/5量该消毒剂粉 四十六、医疗废物管理委员会职责

1、在院长的领导下，根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定开展工作。

2、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及院内各临床科室在处置过程中各项工作的落实情况。

3、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中职业卫生安全防护工作。

4、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的紧急处理工作。 5、负责组织有关医疗废物管理培训工作。 6、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。

7、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。

四十七、医疗废弃物安全管理制度

1、医院成立医疗废物管理委员会，履行职责确保对医疗废物的安全管理。

2、建立培训制度，对全院医务人员以及从事医疗废物分类收集、运送、处置等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训教育。

3、医疗单位须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。

4、医疗废物实施分类管理。全院统一规定医疗废物使用黄色塑料袋盛装、生活垃圾使用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中，锐器放入锐器

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盒中。

5、加强医疗废物的院内交接管理。各医疗单位的医疗废物袋必须贴上医疗废物标识封扎袋口，指派专人每日与垃圾运送人员进行交接，并做好记录。登记资料至少保存3年。

6、垃圾运送人中每天从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。每日应做好运送车辆的清洗、消毒。 7、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，工作人员应采取相应紧急处理措施，并按规定的时限上报主管部门。

8、严禁任何个人或单位私自转卖医疗废物。如有发生或有人举报，一经查实将予严厉的处罚。

四十八、医疗废物管理制度

1、医院设置医疗废物暂存点，派专人负责每天定时接收。时间为每天上午8：30～9：30分，下午2：30～3：30分（包括节假日），收集人员按要求坚守岗位，同时做好记录。

2、科室产生的医疗废物分类置于专用防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，须有明显的警示标识和警示说明。由专人使用有明显标识垃圾专用车按指定路线密闭转运到指定贮存点。转运工具和容器使用后应及时进行消毒和清洗（用含有效氯1000mg/L的优氯净喷洒或擦拭）。市医疗废物处理中心每日到暂存处收集一次，集中销毁，并有交接登记。

3、医疗废物垃圾袋及锐器盒装满3/4时必须及时更换，并使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密，在废物袋上标明是何种医疗废物。包装物或容器外有被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒或者增加一层包装。

4、运送者及暂存点接收人员要有防护措施，防止医疗废物直接接触身体，一旦发生刺伤、擦伤等意外事故，按我院职业暴露处理流程进行处理。

5、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液的高危废物，应首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

6、传染病人或疑似病人的排泄物应当按照国家规定严格进行消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

7、医疗废物暂时储存时间不超过2天，严禁转让、买卖。 8、相关科室交接登记资料至少保存3年。

9、有未按规定执行者，以质控办规定给予处罚。

10、运送过程一旦发生医疗废物泄漏、扩散，应封锁污染区域，同时报告感染科。

四十九、医疗废物产生地点、分类收集工作要求

1、根据医疗废物类别、将感染性、损伤性、化学性、药物性、病理性废物进行及时分类。

2、包装物或容器使用前应检查确保其无破损、渗漏或其他缺陷。 包装物或容器的盛装量达3/4容量时应严密有效封口。 包装物或容器外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。

3、医院产生的污水和传染病人或疑似传染病人的排泄物需严格消毒后达到标准再排放。

传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾按医疗废物管理处置。于产生地点及时按

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传染性医疗废物进行消毒处理后双袋收集且密封，包装外应有类别标签。

4、医疗废物中的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，于产生地点按传染性废物消毒标准进行处理后，包装表面应有类别标签。

5、批量废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药物性废物由专门部门（药剂科）、依照国家有关规定执行。

6、批量废弃的化学性废物（如废弃消毒剂、废化学试剂、含汞的体温计、血压计等报废的医疗器械）由专门部门（器械科）按国家有关规定处理。

7、放入包装物或容器的感染性、病理性、损伤性废物不得取出。

8、盛装特殊类别（化学性、病理性、药物性废物）和烈性传染性废物包装物、容器的表面应有类别标签和文字标签（标签内容包括：种类、数量、产生地点、时间、特殊的说明）。

五十、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故紧急处理措施

1、发现或判断有可能发生医疗废物流失、泄漏、扩散和因医疗废物管理不当导致一人以上死亡或三人以上健康损害意外事故，及时报告院内有关部门（感染科等）。

确定流失、泄漏、扩散的医疗废物类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。院有关部门按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定时限分别情形及时向上级有关部门报告。

2、由感染科负责组织有关部门、人员尽快处理现场：

（1）尽可能减少污染区域人员数量和环境的受影响范围和危害程度，必要时封锁污染区域，严控污染进一步扩大。

对致病人员提供医疗救护和现场救援。

（2）对污染区域进行消毒等无害化处理：从受污染最轻区域向污染最严重区域进行。可能污染的工具应进行消毒。

3、工作人员应做好卫生安全防护后处理工作。

4、紧急处理工作结束后，应对事件起因进行调查、并采取防范措施预防类似事件发生。将调查处理结果向所在地人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。

5、发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取上述相应措施。

五十一、医疗废物运送人员工作要求

1、各部门指定运送人员每天从产生地将分类收集的医疗废物按照院内指定路线和规定时间运送至院内暂时贮存点（院内统一收集点）。做好交接记录，并保留备查。

2、运送前检查包装物和容器及封口。标识、标签是否符合要求。不得将不符合要求的医疗废物运送至院内暂时贮存点。

3、运送过程中防止包装物破损，医疗废物流失、泄漏、扩散。防止医疗废物直接接触身体。

4、各环节运送工具专用，防渗漏、遗撒、无锐利边角、易于清洁、消毒、装卸。 每次运送工作结束对工具及时进行清洁、消毒。 5、禁止工作人员转让、买卖医疗废物。

禁止在非收集、贮存地点倾倒、堆放医疗废物。 禁止将医疗废物混入生活垃圾或其它废物中。

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五十二、医疗废物暂时贮存点工作要求

1、医院设置暂时贮存点（统一收集点）。设有封闭措施，不得露天存放，防渗漏、防雨水冲刷、防蚊、蝇、鼠、蟑螂、避免阳光照射。易于清洁、消毒。

设在远离医疗区、人员活动区、生活垃圾点和食堂饮食场所、防止非工作人员接触医疗废物。

暂时贮存时间不得超过2天。

2、设专人管理进行收集、登记。登记内容包括：来源种类、数量或重量、交接时间、处置方法、最终去向、经办人签字。

记录资料指定专人保存三年备查。

3、暂时贮存点应有明显医疗废物标识和“禁止吸烟、饮食”标识。 医疗废物处理后应对贮存点、设施、使用工具等进行清洁、消毒处理。 4、禁止工作人员转让、买卖医疗废物。

禁止在非收集、暂时贮存点倾倒、堆放医疗废物。

禁止在收集、运送、贮存、转交过程中发生医疗废物流失、泄漏、扩散。 禁止医疗废物混入生活垃圾或其它废物中。

5、对违反上述规定者，按指控办规定罚款，并连带其负责人。

五十三、医疗废物暂存处负责人岗位职责 1、在感染科检查督导下完成工作。

2、医疗垃圾暂存处专职人员必须按规定坚守工作岗位。院内收集时间上午8：30～9：30分，下午2：30～3：30，每日市医疗废物处理中心收集一次，统一无害化处理。（包括节假日）

3、做好交接登记。登记内容包括废物来源、种类、数量或重量、交接时间、经办人签字等。记录资料保存三年。

4、专职人员做好个人防护。防止医疗废物直接接触身体，一旦发生刺伤、擦伤等意外事件，按我院职业暴露处理流程进行处理。

5、医疗废物暂存间应防渗漏、防雨水冲刷，按时清洁消毒，并做好防盗、防蚊、防鼠工作。

6、专职人员应严格按照医疗卫生机构医疗废物管理办法执行。严禁转让、买卖医疗废物，禁止医疗废物混入生活垃圾中，禁止收集、储存、转运过程中发生医疗废物流失、泄漏和扩散。

7、医疗垃圾暂存处负责人发现疗区专职人员收集、分类、转运不符合要求者，要立即报告感染科，以便采取及时有效处理措施。

五十四、医疗废物处理过程中职业卫生安全防护措施

1、医疗卫生机构应根据接触医疗废物种类，风险大小不同，分别采取适宜、有效的不同职业安全防护措施。

2、从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、转交、消毒处理、紧急处理等各项处置工作的人员和管理人员应配备必要防护用品。

根据污染程度选择不同等级的防护，防止医疗废物直接接触身体和对身体的污染和损害。

一般性防护包括工作衣帽、口罩、胶皮手套等。

3、一旦发生污染性锐器刺伤、擦伤应及时报告相关部门（感染科），并根据情况报

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告其他有关部门。同时做好如下处理：

（1）立即采取保护措施、清创、对创面严格消毒。 （2）进行血源性传播疾病的检查和随访。

（3）被HBV阳性病人的血液、体液污染的锐器刺伤，于24小时内注射乙肝免疫球蛋白。同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug,5ug,5ug（0.1.6间隔）。

4、发现、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，及时报告感染科，并执行“紧急处理措施”，采取相应的防护。

5、对接触处置医疗废物重点人群进行定期健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种

五十五、医疗废物交接、登记、转运制度

医疗废物具有感染、毒性及其他危害性，必须强化医疗废物交接和转运环节。 1、禁止工作人员转让、买卖医疗废物。

2、各科室建立医疗废物分类处置、收集运送、交接、登记责任人。

3、建立医疗废物交接登记本（登记内容：科室、日期、医疗废物种类、重量和数量交付者与接收者-院内收集人签名）。

4、收集人员与临床科室做好双向交接登记。

5、收集人员与临床科室收集医疗废物是做到人不离车。

6、收集人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废品按照时间和路线，运至暂存处。

7、收集人员在运送医疗废物时应当防止造成包装物中容器破损和医疗废物的流失、泄露、扩散，并防止医疗废物直接接触身体，做好个人防护。

8、每天运送工作结束后，应当对运送工具（车）使用1000mg∕L优氯净消毒液擦拭或喷洒消毒。

9、登记资料至少保存3年。

五十六、医疗垃圾运送路线平面图

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西 东 南 办公楼 停 车 场 医疗垃圾 暂 存 处 车 棚 娱疗大厅 门 诊 化 验 室 临床心理 配电室 神经科楼 洗 衣 组 后 勤 锅 炉 房 食 堂 感染科 后 勤 家属区 精神科病房 药物依赖 药 厂

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五十七、医疗废物分类处置流程

输液器、注射器、用后的敷料、棉签等 针头、刀片等 感染性废物 损伤性废物 2/3满时封口（黄色医疗垃圾袋或锐器盒） 专人专车、专门路线 送至医疗废物暂存间 市医疗废物处理中心统一收集处理

五十八、口腔科门诊感染控制制度

1、健全医院感染管理组织，完善医院感染管理制度

（1）组织机构：医院感染管理委员会------医院感染管理科-------科室感染管理小组。 （2）完善口腔科消毒隔离制度。

2、加强口腔科医务人员感染知识的培训 认真学习《消毒技术规范》、《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术操作规范》、《医院感染管理规范》、《医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则》等相关法律法规。

3、诊疗室空气与环境管理

口腔科诊疗室每日定时通风，紫外线消毒每日二次，紫外线灯管用酒精棉球每周擦拭一次。每日工作前，用清水擦拭台面、桌椅、治疗椅面等。患者接触区域应使用避污膜。设备、物表遇污染后，用75%酒精擦拭消毒。

4、医务人员在诊疗过程中严格执行无菌操作，衣帽整齐。清洁区，污染区严格区分。可重复使用医疗器械存放合理。诊室不存放污染器械过夜。

5、诊疗过程中，做好个人防护，戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时戴护目镜等。戴手套操作时，避免接触医用防护膜覆盖外的部位，减少对周围环境的污染。

6、进入病人口腔内的所有重复使用诊疗器械必须一人一用一消毒或灭菌；一次性使用物品一人一用一弃；手机一人一机一灭菌。

7、每治疗一个病人清洁吸唾管道、痰盂，并更换避污膜、手套，洗手或手消毒。 8、全天诊疗结束后，吸唾管、痰盂及其下水管道，使用1000mg/L含氯消毒液冲洗。 9、快速裸露灭菌者存放于无菌容器中，一经打开使用，有效期不得超过4小时；布类包装保存期为一周；纸塑独立包装者，有效期6个月。盛装棉球、敷料等无菌物品的容器一经打开，使用时间不能超过24小时。

10、高压灭菌器灭菌过程要进行工艺监测、化学监测、生物监测。生物监测每周做一次。

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11、诊室内环境微生物监测每月做一次，使用中的消毒液每季监测一次，无菌物品、灭菌剂每月监测一次。

12、发生职业暴露后立即采取处理措施，并报告感染科。

五十九、接触肠道病毒（EV71）感染病人消毒隔离措施

1、医护人员必须着工作装，戴口罩，必要时戴手套，诊疗用品一人一用一消毒。

2、运送病人时专车司机及护送人员应穿隔离衣、裤。

3、地面物表（包括桌椅、柜、门把手、楼梯扶手、病历夹等）可用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，书本等可紫外线照射或暴晒。防疫消毒员每日两次用500mg/L有效氯含氯消毒液对门诊环境喷洒消毒。遇有确诊病人或疑似病人电话随叫随到。

4、手消毒：诊查病人、处置操作前后均进行手消毒。流程见附页

5、运送病人的车辆及车内附属用物用后立即用1000mg/L～2000mg/L有效氯含氯消毒液喷洒或擦拭。

6、衣物、床上用品可用500mg/L有效氯含氯消毒液浸泡30分钟后清洗。 7、盛装排泄物的容器用500mg/L有效氯含氯消毒液浸泡120分钟弃去。 8、生活污水用50mg/L有效氯含氯消毒液作用120分钟倒掉。

六十、下呼吸道感染预防控制措施

（一）减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入

1、改进营养支持治疗方法 尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡。

2、控制胃内容物返流 使病人采用半卧位，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。

3、使用硫糖铝替代H2-受体阻滞剂和抗酸剂防治消化道应激性溃疡。

4、合理使用抗菌药物 抗菌药物的使用可引起口咽部菌群失调，因此应合理使用，以维持正常的菌群状态。

（二）切断传播途径

1、洗手 医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应洗手。 2、医疗器械的消毒与灭菌 呼吸机管道、湿化瓶、雾化液等呼吸道治疗设备的污染是医院获得性肺炎发生的一个重要传播途径。因此，应定期对呼吸机管道及湿化瓶等进行更换消毒，用于雾化的液体一定要严格无菌。

3、隔离措施 对病人及病原体携带者应采取适当的隔离措施，对MRSA、铜绿假单胞菌感染病人及携带者积极治疗的同时，予以隔离。对耐万古霉素肠球菌感染的病人或携带者必须隔离。对高危病人如器官移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施。

（三）提高机体免疫功能

可采用多种方式提高病人机体免疫功能。 （四）护理工作中的预防控制措施

1、坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。

2、鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰；控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。

3、在接触两个病人之间，在处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前；在接触人体污染和清洁部位之间，应更换手套和洗手。

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4、直接接触下呼吸道粘膜的物品必须灭菌或用高效消毒法处理。使用中的氧气湿化瓶每天消毒，内盛无菌液体每天更换。备用的湿化瓶每周消毒干燥保存。

5、对于气管切开病人，切开部位及其周围应保持清洁干燥；在切开部位的一切操作均应采用无菌技术；吸痰时原则上吸痰管只能提拉一次。

6、有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。

六十一、皮肤粘膜感染的预防与控制

1、应保持皮肤清洁干燥，避免摩擦皮肤，尤其是被尿等浸渍的皮肤。

2、对昏迷、瘫痪、老年等患者定时变换体位，2-3h一次，因治疗需要不允许过多翻身的患者，应用特殊床垫、器具可有效防止褥疮症。

3、定期检查受压部位皮肤，若有局部水肿、皮肤微红或发白应立即采取措施。 4、腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输注等必须严格皮肤消毒，认真执行无菌操作。

5、严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手或使用速干消毒液消毒。

6、接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品，必须戴手套，脱手套后洗手。

7、严格器械清洗灭菌。被感染性分泌物、脓液、血液污染的诊疗器械，应先彻底清洗干净，在进行消毒或灭菌。

8、严格环境消毒，若被感染患者的分泌物、脓液、血液污染后的环境，可先用纸巾或可回收布巾搽干净，再用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

9、接触皮肤、软组织等感染创面的物品如敷料、棉球等应放入感染性医疗废物袋中专人运送医疗垃圾暂存处。

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医院传染病部分

一、传染病管理委员会工作制度

1、为了加强本医院医护人员的传染病知识，严格执行《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件管理办法》有关规定，成立医院传染病管理委员会，委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由机关职能部门科长及各临床科室主任和部分业务骨干组成。

2、除各科室日常业务工作外，委员会定期组织实施并开展检查督导工作。

3、建立健全应急处置技术队伍、专家队伍，贯彻预防为主，常备不懈的思想，做好突发公共卫生事件应急处理工作。

4、对传染病漏报、迟报、误报责任人给予经济处罚。

二、传染病管理委员会职责

1、认真贯彻与医院传染病管理相关的法律、法规、规章及标准，制定本机构预防和控制医院传染病的规章制度并督导实施。

2、研究并确定本机构医院传染病管理工作计划，对计划的实施进行考核与评价。 3、研究并确定本机构医院传染病重点部门、重点环节、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院传染病工作中的责任。

4、研究并制定地区发生传染病暴发与流行事件时的控制预案。

三、传染病防控制度

1、为防止传染病的医院感染或医源性感染，遵照《中华人民共和国传染病防治法》的规定执行。

2、各诊室、病房、化验室以及各医技科室，严格执行《消毒隔离制度》以及终末消毒制度。

3、严格执行操作常规，尤其是实验室操作规程，防止病原体在实验室传播或扩散。 4、严格执行医疗废物的无害化管理，禁止一次性医疗用品重复使用，并做好医疗废物的管理和医疗用品、器械的消毒灭菌工作。

5、认真落实传染病的防治措施。

6、不认真执行医院有关传染病预防和控制制度，造成传染病传播扩散或医院感染的，按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定和医院质控办规定给予处罚。

四、重大突发传染病应急处理预案

根据《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定，制定本院内发现、发生突发传染病应急处理预案。

1、建立、健全组织领导机构。成立重大传染病防控、救治领导小组、专家组、防控办公室和疏散警戒小组。针对疫情动态、不同传染病特点及时制定相应制度、规章、防控措施、细化责任、工作流程。做到快速反应、各部门协作有序规范应对突发公共事件，保证人员、物资安全疏散、流动、传运的畅通。

2、加强重视全员相关知识、技能培训与宣教工作，提高法律、法规、责任意识，保证人员与防控知识技能储备。

3、做好必要的物资、物品、药品、消毒药剂、设备的储备，保证应急需要。 4、根据突发疫情态势及时建立设施与设备，配备、备齐相应人员物品。

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5、接诊医生发现可疑、疑似重大传染病，应执行首诊负责制，同时加强个人防护，采取相应消毒、隔离措施和必要救治工作，控制疫情扩散。

6、接诊医生发现、诊治传染病的同时，应按法定时限和规定程序进行逐级报告。院内立即报告疫情员和重大突发传染病领导小组人员接到通知后立即到达现场。经领导小组批准后招集专家组成员，经专家组确诊后于法定时限内报告市疾控中心，待市疾控中心来人进一步诊治与控制，并协助配合做好流行病学调查工作和相关监测工作。按上级要求完成网络直报工作和转诊工作。

7、对病人污染的环境、物品及时进行消毒无害化处理和终末处理。

8、对病人密切接触等周围高危人群，根据其传染性特征按上级具体部署进行留验，做必要的流调、医学观察和跟踪随访。

9、如发生多发疾病，应采取紧急控制措施，防止疫情迅速蔓延。 10、根据上级要求完成日报告或“零”报告等传染病报告监测任务。

五、重大突发传染病防控领导小组职责

1、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》开展工作。

2、结合医院实际情况，提出重大突发传染病的预防措施。

3、了解和掌握疫情的情况、控制局面，阻止事态恶性发展，并研究突发事件处理的具体策略。

4、负责事件的调查和善后处理工作。 5、总结事件的教训，提出整改措施。

6、加强全员相关知识、技能培训与宣教工作，提高法律、法规责任意识，保证人员与防控知识技能储备。

六、疫情领导小组职责

1、贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下，按照《中华人民共和国传染防治法》开展工作。

2、接诊医生发现可疑、疑似重大传染病应立即报告疫情领导小组，小组人员应在20分钟到位。

3、负责对全院传染病管理工作进行监督，根据最新情况制定相应的制度。 4、制定疫情报告的管理制度、人员职责、报告流程。

5、协调处理本医院在疫情报告中遇到的特殊问题，负责组织协调突发传染病疫情、应急准备、调查处理工作。

6、对疫情报告各环节进行监督检查。

7、对违反《中华人民共和国传染病防治法》的部门和个人进行处罚。

七、传染病报告制度

1、全院医务人员发现传染病或疑似传染病病人应立即报告感染科。

2、发现甲类传染病和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人病原携带者或疑似病人应于2小时内利用最快的通讯方式向市疾控中心报告。

3、发现其他乙类传染病人病原携带者和疑似病人要在6小时内向市疾控中心报告，同时把传染病报告卡报告到感染科，并做好登记。

4、发现丙类传染病应在24小时内向市疾控中心报告。

5、传染病报告要严格执行国家的有关标准，杜绝漏报、误报、迟报情况的发生。

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6、违反上述报告制度的医生，要按医院质控办有关规定进行处罚。

八、传染病病例转诊制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，任何医疗单位不得擅自留治传染病病人。各有关科室如门诊和影像中心的医生，如发现传染病病人和疑似病人，应将病转诊到传染病医院；病房医生如发现单纯的传染病人时应立即转诊；如是较重的病人合并传染病，病情稳定后再将病人转至相应传染病院。

九、传染病首诊医生负责制度

1、首诊医师发现传染病病人或疑似病人、病源携带者应及时上报。 2、负责填写传染病报告卡，并做好转诊工作。

3、如出现漏洞或迟报现象按院质控办规定给予处罚。

十、报卡查重制度

每天将各临床科室上报的传染病报告卡与化验室、放射线科上报的阳性结果进行审核，对填写不全或有疑问的报告卡进行纠正，看有无重卡现象，进行删选，并将每天网上直报的报告卡进行审核。

十一、传染病人密切接触者的管理制度

对传染源有过接触并有受感染可能者，应根据《传染病防治法》的要求采取相应措施。

1、预防性用药，并对工作或学习环境、生活环境预防性消毒。 2、接触者可进行应急接种。

3、隔离观察，是将与甲类传染病人接触者隔离于专门场所，限制其活动，不准与其他人员接触，同时进行医学观察。

十二、传染病消毒隔离制度

1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

2、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

4、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

5、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

6、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

7、有严重感染手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

8、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换．用具应消毒。

9、传染病人按常规隔离，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

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10、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，应做好消毒隔离工作，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

11、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

12、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。

13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

14、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

15、每天检查无菌物品是否过期，盐水棉球和纱布缸每天更换。清洁区与污染区严格区分，并有明显标志。

16、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

17、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

十三、传染病和死亡病例登记制度

临床各科室都应备有传染病和死亡登记本，在发现传染病和死亡病例时，要按如下要求做好登记：

1、传染病例登记：发现传染病人时，按传染病报告卡详细做好登记，14岁以下儿童要填写家长姓名；肺结核患者地址要求必须填写清楚以便追踪调查。

2、死亡病例登记：发现死亡病例时按死亡报告卡详细做好登记必须在七天内上报。地址必须填写到乡村街道；死者的出生年月日必须填写清楚，直接导致死亡的疾病、根本死亡原因必须填写详细。

十四、死因登记信息管理制度

1、具有执业医师资格的医疗卫生人员为死亡信息报告人。

2、临床医生遇有死亡病例必须立即填写好《死亡医学证明书》及死亡病例报告卡，并及时报告感染科。

3、感染科人员必须对收到的死亡病例报告卡进行审核，对有疑问的或错项、漏项等问题，要及时向填写医生核实。

4、对孕产妇及5岁以下儿童死亡病例还需填写副卡。

5、网报人员再次对医生填写的死亡病例报告卡或副卡进行审核，无疑问后，7天内进行网络直报。

6、如发生报告死亡病例死因诊断变更或填写编码错误时，应及时更正。 7、感染科每周对死亡报告信息进行核查，发现漏报及时补报。

十五、防止传染病漏报措施

为了做好我院传染病管理工作，杜绝传染病漏报，采取以下措施：

1、化验室和放射性科每天将阳性患者报告感染科。以便及时与医生沟通，在规定时限内填写传染病报告卡。

2、每周至少一次到化验室或放射性科核对阳性患者登记本。 3、每天检查全院出院病历，查有无漏报。 4、每天疫情管理员与网报员核对一次报告卡。

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十六、门诊日志登记制度

1、各科主任及临床医生在出门诊时必须认真、及时、准确做好门诊日志登记。（包括节假日和夜班）

2、门诊日志登记率应达90%以上，住院病人必须全部登记。

3、登记簿填写要求字迹工整、清楚，项目要填写齐全。登记项目包括病人姓名、性别、年龄、职业、联系电话、详细住址（现住址）、诊断名称（疑似注明“？”）、发病日期、就诊日期、初（复）诊，十四岁以下儿童必须填写家长姓名，学生需填写学校名称。

4、门诊日志应由门诊部收集保存，至少保存三年。

5、如确诊为传染病人或疑似传染病人，应在传染病登记簿上按项目详细登记，同时填写好传染病报告卡（如发现问题，及时补充改正），并立即报告感染科。感染科按传染病报告规定时限进行网络直报。

如有违反以上规定者，按院质管办的处罚规定进行处罚。

十七、传染病自查制度

1、传染病疫情报告的督查由传染病管理委员会负责。

2、责任疫情报告人发现传染病及时报告感染科，同时填写传染病报告卡，并做好登记。

3、网络直报员认真核对传染病报告卡无误后录入国家CDC传染病直报系统，如发现问题，通知医院传染病疫情管理员及时与临床医师沟通核对。

4、传染病疫情管理员每周与化验室、影像中心核对一次传染病登记本。

5、化验室每天向感染科报告检验阳性患者，以便感染科人员及时督促临床医师及时填写传染病报告卡，防止迟报和漏报。

6、每月统计一次传染病漏报率，发现问题及时与传染病自查小组人员联系。

十八、医院突发公共卫生事件管理制度

为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，现根据《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的规定，制定本制度。

1、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。

2、各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。

3、感染科在院长的领导下要组织相关科室，建立流行病学调查队伍，负责开展现场流行病学调查与处理，搜索密切接触者、追踪传染源，必要时进行隔离观察；进行疫点消毒及其技术指导。

4、按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知感染科人员，感染科人员接到通知后要逐级报告。同时向辖区疾病预防控制机构进行报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、慌报或授意他人隐瞒、缓报、慌报。

5、医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔

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离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协调强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。

6、对传染病要按《传染病防治法》等相关的法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。

7、发现瞒报、缓报、慌报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的对其主要领导、主管人员和直接责任人给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。

十九、疫情报告制度

1、凡诊治病人的医务人员、检验人员、放射人员均为法定报告人。

2、检验科、放射线科发现传染病阳性结果时要做好登记，同时电话报告感染科和首诊医师。

3、临床首诊医师接到检验科或放射线的报告后，应及时填写传染病报告卡，并报告感染科，感染科按规定时限进行网络直报。

4、传染病疫情报告实行首诊医生负责制，任何疫情报告人在首次诊断传染病病人或疑似传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。

二十、传染病疫情保密制度

1、感染科疫情管理人及网络直报员知情医务人员必须做好传染病疫情的资料的安全保密工作，疫情资料专人保管、专人负责。网络直报设专人负责，并设置密码。

2、如有外单位了解采访有关疫情，需持有来人单位和卫生局的证明，并经领导同意方可进行，任何人不得擅自向新闻媒体机构的记者人员透露疫情。

3、凡未经单位领导批准，不得将疫情资料复制或借出。

4、有关疫情保密性文件或资料的存档和销毁需经有关领导同意批准后统一按规定处理。

5、接受保密检查与监督。

二十一、疫情报告工作流程

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