乙肝病毒阳性告知书

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）

（第一联:交受检者本人）

妻子姓名 年龄 岁 联系电话 丈夫姓名 年龄 岁 联系电话 家庭住址 贵 州 省（区、市） 兴义市 县(区) 乡(镇) 村(居委会)

?1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接

受健康教育与指导。

具体建议： ?2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀

孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。 具体建议：

√3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。 □

具体发现及建议： 1.男方乙肝病毒检查HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）建议转肝病专科咨询诊治；2.女方乙肝病毒五项检查均为阴性，建议注射乙肝疫苗预防；3.女方巨细胞病毒、弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，为易感人群，孕期应注意个人

防范和监测；暂缓怀孕。

医师签名： 日期 年 月 日 受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）

（第二联:县级服务机构保存）

妻子姓名 年龄 岁 联系电话 丈夫姓名 年龄 岁 联系电话

家庭住址 贵 州 省（区、市） 兴义市 县(区) 乡(镇) 村(居委会)

?1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接

受健康教育与指导。

具体建议： ?2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀

孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。 具体建议：

√□3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议： 1.男方乙肝病毒检查HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）建议转肝病专科咨询诊治；2.女方乙肝病毒五项检查均为阴性，建议注射乙肝疫苗预防；3.女方巨细胞病毒、弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，为易感人群，孕期应注意个人防

范和监测；暂缓怀孕。

医师签名： 日期 年 月 日 受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）

（第三联:乡级服务机构保存）

妻子姓名 年龄 岁 联系电话 丈夫姓名 年龄 岁 联系电话 家庭住址 贵 州 省（区、市） 兴义市 县(区) 乡(镇) 村(居委会)

?1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接

受健康教育与指导。

具体建议： ?2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀

孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。 具体建议：

√3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。 □

具体发现及建议： 1.男方乙肝病毒检查HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）建议转肝病专科咨询诊治；2.女方乙肝病毒五项检查均为阴性，建议注射乙肝疫苗预防；3.女方巨细胞病毒、弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，为易感人群，孕期应注意个人防

范和监测；暂缓怀孕。

医师签名： 日期 年 月 日 受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日

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