重症肝炎的抗感染治疗

重症肝病的抗感染治疗

重症肝病的病理特点 机体的免疫力下降，易发生感染 单核-巨噬细胞系统吞噬能力下降 肠道粘膜屏障的下降 正常菌群的移位

重症肝病感染的发生率 重症肝炎40% 急性肝衰竭50%-80% 感染后的病死率20%-90%

感染的常见部位 自发性细菌性腹膜炎 细菌和真菌性肺炎 尿路感染

胆道感染 肠道感染 脓毒血症(败血症)

常见的主要病原体 需氧GPB(MRSA VRE DRSP) 需氧GNB (产EBSL酶, AmpC酶)

厌氧菌 念珠菌和曲霉菌

重症肝病对抗生素的影响 肝脏在人的代谢、胆汁生成、解毒、合成和免疫等方

面均由重要作用 许多药物经肝脏生物转化、解毒和清除 肝脏疾病时常见的病理改变 肝细胞受损 胆汁排泄受阻 肝血流量改变 白蛋白量的改变

至今对肝病时抗生素的药代动力学了解不足

肝内的药代动力学 第一期：氧化还原酶或水解酶

药物被氧化、 还原、水解，代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性 第二期：转移酶 代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、 氨基酸、谷胱甘肽等基团结合，形成可溶性的代谢物，自胆 汁或尿中排除，大多毒性较低 细胞色素P450是最重要的药物代谢酶 药物代谢可属于第一期，也可属于第二期，或二期兼有

肝功能受损时的药物动力学改变 肝脏代谢能力下降 肝硬化侧枝循环建立 血清白蛋白减少 肝硬化腹水细胞外液的增加 肝硬化门脉高压胃肠道淤血 水肿吸收减低

重症肝病抗菌素的应用分类

1.谨慎使用类-药物主要由肝脏清除，无毒性特点：药物主要由肝脏清除，肝功能降低时清除明显下降， 但并无明显的毒性反应发生，可谨慎使用，必要时减量 大环内酯类 红霉素

除红霉素酯化物外(琥乙红霉素、依托红霉素),红霉素碱、 红霉素乳糖酸盐(静脉)可谨慎使用 在肝硬化患者中半衰期变长，可严密观察，减量 使用

阿奇霉素和罗红霉素 克拉霉素

在中重度肝功能减退患者中的AUC变化不大，伴有肾损害时可 以调整剂量 林可霉素 报道少，但肝病时清除减少，故应该减量使用

林可酰胺类

克林霉素 消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用并减量 给药

2.避免使用类- 经肝代谢，药物或代谢有毒特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除， 肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生 氯霉素

与葡萄糖醛酸的结合受阻，血药浓度升高 有可能发生血液系

统的毒性，必须使用时监测血药浓度5-20ug/ml 利福平

有肝毒性，导致高胆红素血症，尤其肝损害者，

诱导肝酶，

使降糖药物、环孢素A、地高辛等失活 异烟肼

具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，可致肝毒性

红霉素酯化物 易导致黄疸和血清转氨酶升高 氨苄青霉素酯化物

酯水解后的毒性产物可在体内蓄积

四环素 肝脏严重的脂肪变性

2.避免使用类- 经肝代谢，药物或代谢有毒特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除， 肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生 磺胺 导致肝损害，引起高胆红素血症 两性霉素B

引起肝毒性和黄疸，严重肝病禁用

酮康唑和咪康唑

在肝内灭活，严重肝病患者避免使用

伏立康唑：肝脏代谢，严重肝病减量使用 曲伐沙星：有肝毒性，轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用

蛋白酶抑制剂：如依非韦伦等

轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝

病者禁用

3. 减量使用的药物-经肝、肾两种途径代谢特点：药物经过肝肾两种途径代谢的药物，肝损害时血药浓度升高， 如同时有肾损害，血药浓度升高尤为明显 美洛西林 阿洛西林 哌拉西林：肝功减退时血药浓度升高，严重肝病时

阿洛西林减量50% 头孢曲松 头孢噻肟 头孢噻吩头孢哌酮

氨曲南 严重肝病时，尤其肝

肾功能均损害时，需减量使用，如头孢哌酮最大量不能超过4g,合并肾 功能不全时最大剂量1-2g/天 诺氟沙星和环丙沙星一般不需减量 莫西沙星：轻中度肝病正常使用，严重肝病资料不全

氧氟沙星：主要经肾排泄，严重肝病减量使用

4. 不需减量的药物-经过肾脏排泄 氨基糖苷类 AG

青霉素 头孢唑林

头孢他啶 万古霉素

多粘菌素

重症肝病的常见感染及治疗

原发性细菌性腹膜炎(SBP)肝硬化腹水患者 发生率30%-50%,病死率50%-70% 慢加急性肝衰竭 发生率48%-65% 病死率约50%

细菌多为肠源性， 69% 大肠埃希菌

肺炎克雷伯 肺炎链球菌

其它链球菌及肠球菌

葡萄球菌少，仅占2%-4%,见于脐疝坏死糜烂患者 厌氧菌及微需氧菌少见 需氧菌引起SBP约75%伴有菌血症，厌氧菌极少伴发

原发性细菌性腹膜炎(SBP) 经验治疗：

头孢三代氨苄西林+氨基糖苷类 广谱青霉素(美洛西林、替卡西林 哌拉西林) 碳青霉烯类(亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 厄他培南) BL-BLI(PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA)

FQ(环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星)根据细菌培养及药敏结果

调整治疗：

产AmpC酶的菌株AmpC酶 是由肠杆菌科或铜绿假单胞菌产生的一种染色体或质粒介导的β 内酰胺酶，可作用于头孢菌素，不内克拉维酸抑制

危险因素：长期住院

;用过抗菌素；部分治疗后的SBP患者 常见细菌：肠杆菌属 沙雷菌属 柠檬酸菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞 治疗：

碳青霉烯类 头孢吡肟 FQ AG

产ESBLs的菌株ESBLs可灭活所有的头孢三代尤其是头孢他啶 产ESBLs的细菌通常为多重耐药菌，一般对氨曲南、FQ、AG等耐药 ESBLs可被酶抑制剂如SB、CL、TAZ灭活

常见细菌：肺炎克雷伯 大肠埃希 奇异变形杆菌 治疗建议 碳青霉烯 BL/BLI (PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA) 头霉素等 (头孢美唑

头孢西丁 头孢替坦)

SBP的疗效判断 治疗反应：如诊断正确，抗菌药物应用24-48小时病情改善并伴有腹水白细胞显著降低，

抗菌药物疗程10-14日，短疗程5日同样有效

腹腔内局部用药并无必要 预防用药：诺氟沙星 400mg 或 环丙沙星0.5g 口服 QD,疗程未提及

肺部感染

发生率：15%-40%,其中cap混合感染率高(肺链+肺衣),15%-38% 病因： 积减小 肝性脑病患者因为咳嗽反射减弱；腹水或胸水压迫使肺体

宿主因素：使用强的松0.3mg/kg/d剂量大于3周者，易于发生真菌感 染

常见致病菌铜绿假单胞 金葡菌多为MRSA 肺炎克雷伯 不动杆菌属等

厌氧菌较为少见

CAP三兄弟 (肺链 流感嗜血 卡他莫拉)和三姐妹(肺支 肺衣 军团)

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