水资源论证表

水论证表川（ ）字【20 】第 号

四川省建设项目水资源论证表

（试行）

项目名称： 建设单位或个人（盖章）： 编制单位（盖章）： 编制时间： 年 月 日

四川省水利厅制

二〇一五年

填 表 说 明

1、根据《取水许可管理办法》（水利部令第34号）等有关规定，对于取水量较少（日取地表水500m3以上、不满5000 m3以上的，或者地下水100 m3以上、不满1000 m3的，或者水力发电总装机100kw以上、不满1000kw）的建设项目，应当编制建设项目水资源论证表。

2、本表论证内容须由建设项目水资源论证甲级或乙级资质单位按照建设项目水资源论证导则有关要求填写。水资源论证编号由负责审批的水行政主管部门（即审批机关）按照《关于规范使用我省取水许可管理编号的通知》（川水资源函[2011]1542号）有关要求填写。

3、“建设项目基本情况”页有关内容说明：

（1）“建设单位或个人”：即申请人，填写建设项目得到所有权人。

（2）“联系地址”：个人填写户籍所在地或经常居住地；法人或者其它组织填写主要办事机构所在地。

（3）“项目性质”：指新建、改建、扩建、已建。 （4）本页所填取退水内容为申请人提出的取、退水方案。 （5）“取水地点”：指取水工程所在地点名称，须填写到村或街道一级，同时应填写取水口位置的经纬度坐标。

（6）“取水水源名称”：取地表水的填写江河湖库名称；取地下水的可不填；取中水（再生水）与矿井疏干水的填相应的再生水供应单位和矿坑名称。

（7）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水、深层地下水、中水、雨水等填写。

（8）“取水方式”：取地表水填蓄、引或提水；取地下水填单井、井群或自流。

（9）“取水用途”：按照城市生活、农村生活、工业和农业、环

境等填写，多种用途的一并注明。

（10）“取水口（退水口）所在水功能区名称及保护目标”中地表水按《四川省水功能区划》（省未划定的按地方政府批复的水功能区划）填“水功能区”名称，至三级区；地下水按《四川省地下水功能区划》填写，至二级区。

（11）“退水地点”：填写退入江河湖泊的名称及具体地点，具体填写到村镇一级，同时应填写入河排污口的经纬度坐标；退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。

4、本表还需提供下列附图及附件：

（1）附图：水资源论证范围及分析范围图；项目取水水源和退水受纳水域所在水功能区划图；取用地下水的项目需有水文地质图；取水口和入河排污口布置图，等等。

（2）附件：论证委托书（函）；如对第三方有影响，附第三方意见或补偿协议。

5、由审批机关组织3名以上专家、项目业主、编制单位及有关部门（单位）对报告表（送审稿）召开评审会（也可采取书面函审），并形成专家组成员签名的评审意见（填入“专家组评审意见”栏）。

6、报告表经评审需要修改的，申请人应组织编制单位补充修改，并形成报批稿报送审批机关，审批机关自收到报批稿之日起在20个工作日内作出批准或不予批准的决定，并将意见填入“审批机关审查意见”。

7、本表一式四份。经审批机关批准后，一份留审批机关，一份送上级水行政主管部门（省流域管理局）备案，其余二份送建设项目业主留用及送项目立项（核准）部门作为审批依据。

8、凡此表表述不够的地方，可附页说明。

编制单位信息

建设项目水资源论证资质证书 （影印件） 审定： 审查： 校核： 项目负责人： 编写人员：

联系人： 电话： 电子邮箱：

建设项目基本情况

项目名称 建设单位或个人 联系人 传 真 联系地址 单位性质 取水水源类别 取水地点 年最大取水量 m3 行业类别 取水方式 (北纬 °＇) 日最大取水量 最大取水流量 7月 8月 9月 3法定代表人 电 话 邮 编 项目性质 取水用途 名称 m3 取水保m/s 证率 10月 11月 12月 % 电子信箱 (东经 °＇) 取水水源 取水量年内月分配（m3） 1月 2月 3月 取水口所在 水功能区名称及保护目标 年退水量 主要污染物及 排放浓度 退水地点 退水地点所在 江河湖库名称

(东经 ° ＇) (北纬 ° ＇) 退水地点水功能区名称及保护目标 t 日最大退水量 t 4月 5月 6月 地表水： 地下水：

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