牙髓和根尖周病

定义牙髓和根尖周病是发生在牙髓组织和根尖周膜及牙槽骨的疾 病的总称，牙髓和根尖周病与龋病一道被称为牙体牙髓病 病的总称，牙髓和根尖周病与龋病一道被称为牙体牙髓病 牙髓是牙组织中唯一的软组织， 牙髓是牙组织中唯一的软组织，位于由牙本质围成的牙髓腔 借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。牙髓由细胞( 内，借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。牙髓由细胞(牙本 质细胞、 成纤维细胞、 防御细胞和储备细胞) 质细胞 、 成纤维细胞 、 防御细胞和储备细胞 ) 、 细胞间质 胶原纤维、不定形胶状基质) (胶原纤维、不定形胶状基质)和细胞间液组成 牙髓的基本功能：成牙本质细胞形成牙本质) 牙髓的基本功能： 成牙本质细胞形成牙本质) ;向牙本质细 胞提供氧、营养物质及牙本质液); 传导痛觉；修复性牙本 胞提供氧、 营养物质及牙本质液) 传导痛觉； 质形成、 质形成、炎症反应 根尖周组织指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、 根尖周组织指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙 槽骨

牙髓和根尖周病

二.细菌病因学的证据Milier等(1890年) 证实在人的坏死牙髓组织中有细菌存在 等 年 ◆Kakehashi(1965年)动物实验 年 动物实验 在无菌条件下 ↓ 钻开实验鼠髓腔暴露于口腔中 ↓ ↓ 8天内均发生严重的牙髓炎、 天内均发生严重的牙髓炎、 天内均发生严重的牙髓炎 普通鼠磨牙 牙髓坏死、 牙髓坏死、根尖周炎 ↓ 42天内基本未见牙髓的进行炎症反应、手术 天内基本未见牙髓的进行炎症反应、 无菌鼠磨牙 天内基本未见牙髓的进行炎症反应 伤口很快愈合

现代研究提示： 厌氧菌是优势病原菌， 现代研究提示 ： 厌氧菌是优势病原菌 ， 混合菌感 染导致的炎症程度比单一细菌感染更严重， 染导致的炎症程度比单一细菌感染更严重 ， 患者 血清中厌氧病原菌的特异性抗体水平升高： 血清中厌氧病原菌的特异性抗体水平升高 ： 临床 抗菌治疗有效。 抗菌治疗有效 。 牙髓和根尖周炎症反应的严重程 度，与牙髓暴露的时间和根管中细菌的数量有关

三、感染途径 感染途径牙髓和根尖周感染为内源性感染， 牙髓和根尖周感染为内源性感染 ， 细菌 感染的途径主要是： 感染的途径主要是：经牙体感染， 经牙体感染， 经牙周感染 经血源感染

1.经牙体感染最常见的牙髓和根尖周感染途径,包括龋病、 外伤性牙折、 最常见的牙髓和根尖周感染途径 包括龋病、外伤性牙折、 包括龋病 牙的隐裂、楔状缺损、 牙的隐裂、楔状缺损、磨损及发育畸形等牙体疾病引起的牙 本质小管或牙髓暴露 产酸和产水解酶类的细菌(主要

是革兰阳性球细菌) 产酸和产水解酶类的细菌(主要是革兰阳性球细菌)侵入暴 露的牙本质小管(管壁脱矿、管腔扩大) 引起牙髓的损伤、 露的牙本质小管(管壁脱矿、管腔扩大),引起牙髓的损伤、 炎症反应和坏死。 炎症反应和坏死。牙髓坏死后根管成为一个含有多种细菌的 感染根管， 感染根管，细菌及毒性产物通过根尖孔或侧支根管侵入根尖 周组织，最终导致根尖周感染。 周组织，最终导致根尖周感染。根尖周感染主要继发于牙髓 感染

2.经牙周感染牙周组织的破坏是导致牙髓感染的危害因素， 牙周组织的破坏是导致牙髓感染的危害因素，而牙 髓及根尖周组织的病变又是牙周组织附着丧失的危 害因素。 害因素。由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感 染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎 (retrograde pulpitis) ) 牙周病变位的细菌可经根尖孔或根尖区侧支根管进 入牙髓或根尖周组织， 入牙髓或根尖周组织，引发感染

3.经血源感染 .血流中的细菌进入受到创伤或病变的组织中， 血流中的细菌进入受到创伤或病变的组织中， 被称为引菌作用， 被称为引菌作用，牙髓的血源感染途径被归 于引菌作用 因暂时性菌血症，细菌通过血循环在创伤的 因暂时性菌血症， 牙髓或根尖周周围组织定值， 牙髓或根尖周周围组织定值，继而引发感染

l主要病原菌 主要病原菌58个感染根管内细菌的检出率(%) 个感染根管内细菌的检出率( ) 个感染根管内细菌的检出率 革兰阴性杆菌 革兰阳性杆菌 具核梭杆菌7(12) 迟缓优杆菌6(10) 具核梭杆菌 ( ) 迟缓优杆菌 ( ) 变形梭杆菌2(3) 粘液优杆菌3(5) 变形梭杆菌2(3) 粘液优杆菌3(5) 坏死梭杆菌2( ) 坏死梭杆菌 (3) 放线菌菌种 3(5) ( ) 口腔普氏菌5( ) 溶齿放线菌※ ( ) 口腔普氏菌 (9) 溶齿放线菌※11(19) 中间普氏菌※ 迈氏放线菌6( ) 中间普氏菌※19(33) 迈氏放线菌 (10) 双歧杆菌菌种4( ) 颊普氏菌 4(7) 双歧杆菌菌种 (7)

1.主要病原菌 .产黑色素普氏菌2( ) 丙酸丙酸杆菌2( ) 产黑色素普氏菌 (3) 丙酸丙酸杆菌 (3) 普氏普氏菌 3(5) ( ) 疮疱丙酸杆菌8(14) 疮疱丙酸杆菌 ( ) 拟杆菌菌种4( ) 拟杆菌菌种 (7) 二氧化碳噬纤维菌8( ) 二氧化碳噬纤维菌 (14) 革兰阳性球菌 革兰阴性球菌 微小消化链球菌※ ( ) 微小消化链球菌※17(29) 韦荣菌菌种 4(7) ( ) 厌氧消化链球菌 2(3) ( ) 孪生球菌属Gemella spp.2(3) 孪生球菌属 ( ) 麻疹孪生球菌 4(7) ( ) 葡萄球菌菌种 3(5) ( )

1.主要病原菌 .革兰阴性厌氧杆菌： 革

兰阴性厌氧杆菌： 牙髓卟啉单胞菌、 卟啉单胞菌种 牙髓卟啉单胞菌、 牙龈卟啉单胞菌普氏菌菌种 中间普氏菌、口腔普氏菌、梭杆菌菌种、 中间普氏菌、口腔普氏菌、梭杆菌菌种、具核梭杆菌 革兰阳性厌氧杆菌： 革兰阳性厌氧杆菌： 迟缓优杆菌、 优杆菌菌种 迟缓优杆菌、粘液优杆菌 放线菌菌种 溶齿放线菌 革兰阳性厌氧球菌：消化链球菌属、 革兰阳性厌氧球菌：消化链球菌属、微小消化链球菌 其他细菌：二氧化碳噬纤维菌、变形链球菌、米勒链球菌群、 其他细菌：二氧化碳噬纤维菌、变形链球菌、米勒链球菌群、 表皮葡萄球菌

2.病原菌的特点 .正常菌群的易位是重要启动因子 以厌氧菌为主的混合菌感染是最常见的感染类型： 以厌氧菌为主的混合菌感染是最常见的感染类型： Prevotella intermidia and Peptostrep.micro P.intermidia and P.oralis A.odontolyticus and Peptostrep.micro Bifidobacterium spp and Veillonella 细菌类型与感染途径和病灶位的差异有关 致龋菌和牙周病原菌与牙髓和根尖周感染有关 根尖周炎多为牙髓病的继发感染 细菌种类与临床症状有关 细菌学研究的困难性

3.致病机制 .

1)毒性因子 )菌毛、荚膜、菌毛与粘附有关。 菌毛、荚膜、菌毛与粘附有关。荚膜是细菌细胞壁外包绕的 一层与细胞壁牢固结合的粘液性物质， 一层与细胞壁牢固结合的粘液性物质，具有自身防卫和细胞 毒性作用 外膜蛋白( 外膜蛋白 ( Outer Membrae Protein,OMP) 在细菌定植 、 ) 在细菌定植、 繁殖(摄取营养成份) 繁殖(摄取营养成份)、毒力和抵抗环境有害物质等方面起 着 重 要 的 作 用 。 P.endodontalis ATCC35406 两 种 膜 蛋 白:OMP-Ⅰ和OMP-Ⅱ Ⅰ Ⅱ 内毒素( 内毒素 ( Lipopolysacchrides,LPS) 革兰阴性细菌的细胞 ) 壁脂多糖，低分子的强抗原物质，有强的渗透性。可诱导人 壁脂多糖， 低分子的强抗原物质， 有强的渗透性。 的特 牙 髓 细 胞 产 生 多 种细 胞 因 子和 机 体 的特 异 性 免 疫 反 应 。 P.endodontalis的LPS 可诱导 可诱导IL-8的高表达。 LPS的活性 的高表达。 的 的高表达 的活性 与细菌的数量，以及临床的疼痛、 与细菌的数量，以及临床的疼痛、炎症有关

的致病机理： 厌氧菌 LPS的致病机理： 的致病机理通过与组织细胞膜结合直接产生对组织细胞的毒性作用 激活B淋巴细胞 介导根尖的免疫损伤；激活肥大细胞脱颗粒炎 激活 淋巴细胞,介导根尖的免疫损伤； 淋巴细胞 介导根尖的免疫损伤 症介质， 症介质，从而增加血管的通透性 通过Ca旁路途径激活补体系统 旁路途径激活补体系统， 通过 旁路途径激活补体系统，加重疼痛和炎症反应 诱导IL-1、TNF等细胞

因子。IL-1和IL-6对炎症细胞有趋化作 等细胞因子。 诱导 、 等细胞因子 和 对炎症细胞有趋化作 用，IL-1可剌激破骨细胞的形成 可剌激破骨细胞的形成 介导和加速骨质吸收和炎症过程 激活胶原酶 激活凝血因子-Ⅶ 产生疼痛 产生疼痛) 激活凝血因子 Ⅶ (产生疼痛 胶原酶、透明质酸酶、硫酸软骨素酶、 酶 胶原酶、透明质酸酶、硫酸软骨素酶、溶纤维蛋白酶等 代谢产物 氨、H2S、吲哚、有机酸 、吲哚、

2)细菌之间的协同作用 )改变局部微生态环境( 改变局部微生态环境 Eh PH ) 协助粘附定植 提供生长因子和营养物质； 提供生长因子和营养物质； 增强相互的毒力 干扰宿主的防御力

3)诱发宿主免疫性炎症反应 )菌细胞、 抗原性 菌细胞、内毒素等代谢产物可诱导牙髓和根尖周组 织的免疫反应 渗出液和血清中IgG抗体水平升高 渗出液和血清中 抗体水平升高 内毒素和菌细胞蛋白介导， 淋巴细胞和T淋巴 丝裂原性 内毒素和菌细胞蛋白介导，促B淋巴细胞和 淋巴 淋巴细胞和 细胞分裂 诱导细胞因子的产生 在病变组织中，存在白细胞介素 (Interleukin ,IL): IL-1 、IL-2 、IL-6 和肿瘤坏死因 ) 子 ( TNFα、TNFβ),证实细菌及其产物可诱导宿主的特异性 、 , 免疫反应 IL 和TNF对巨噬细胞的作用 对巨噬细胞的作用 P.buccae 和P.oralis具有较强的诱发巨噬细胞产生炎性递质 具有较强的诱发巨噬细胞产生炎性递质

五.病原菌与临床症状产黑色素的革兰阴性厌氧杆菌、 产黑色素的革兰阴性厌氧杆菌、梭杆菌和消化链球菌与根尖 部疼痛、肿胀、黑色分泌物、 部疼痛、肿胀、黑色分泌物、恶臭和瘘管形成有关 放线菌与难治性根尖周病变和瘘道不易愈合有关 广泛性根尖周病变与厌氧菌感染有关 个体差异的存在Bogen和Slots(1999年)采用 和 采用PCR技术，分析 例有或无临床症状 技术， 年 采用 技术 分析20例有或无临床症状 的难治性牙髓病患者的封闭性根尖周损伤位的四种产黑色素厌氧杆 菌 ， 仅一例检出牙龈卟啉单胞菌，患者有中等疼痛感，无一例检出 仅一例检出牙龈卟啉单胞菌， 患者有中等疼痛感， 中间普氏菌、变黑普氏菌，以及被认为是感染根管特异病原菌的牙 中间普氏菌、 变黑普氏菌， 髓卟啉单胞菌。但从患者三个龈下样本中发现牙髓卟啉单胞菌(检 髓卟啉单胞菌。 但从患者三个龈下样本中发现牙髓卟啉单胞菌( 出率为40%),其中一名患者还从唾液和累及牙的龈下样本中检出 出率为 ) 该菌

六.主要病原菌介绍

牙髓卟啉单胞菌( 牙髓卟啉单胞菌(Porphyromonas endodontalis) )Sundquist(1976年 ) 从感染根管中分离的一种产黑色素 ( 年 的革兰阴性厌

氧杆菌被命名为牙髓类杆菌( 的革兰阴性厌氧杆菌被命名为牙髓类杆菌 ( Bacteroides endodontalis),Shah (1988年 )将牙髓类杆菌和牙龈类 ) 年 将牙髓类杆菌和牙龈类 杆菌、不解糖类杆菌重新命名为牙髓卟啉单胞菌、 杆菌、不解糖类杆菌重新命名为牙髓卟啉单胞菌、牙龈卟啉 单胞菌和不解糖卟啉单胞菌 肉汤培养物的大多数细胞为0.4~0.6×1.0~2.0µm大小的短 肉汤培养物的大多数细胞为 × 大小的短 杆菌或球杆菌。无芽胞、无动力。革兰染色阴性。 杆菌或球杆菌。无芽胞、无动力。革兰染色阴性。电镜下可 见膜泡、荚膜和黑色素颗粒。膜泡游离于细胞外， 见膜泡、 荚膜和黑色素颗粒。膜泡游离于细胞外，以泡状堆 积于细胞周围；荚膜在菌细胞表面， 外膜、 积于细胞周围；荚膜在菌细胞表面， 由细胞 外膜、胞质周 肽糖层)和内膜(细胞质膜)构成； 隙(肽糖层)和内膜(细胞质膜)构成；黑色素颗粒在细胞 内，电子密度较高，其化学成分及作用不清楚。无菌毛难于 电子密度较高， 其化学成分及作用不清楚。 附着在口腔软组织

专性厌氧菌，生化性状不活泼，可产生吲哚和硫化氢。主要 专性厌氧菌， 生化性状不活泼， 可产生吲哚和硫化氢。 终末酸产物是正丁酸和乙酸。可产生β- 终末酸产物是正丁酸和乙酸。可产生 -内酰胺酶 不仅可诱导牙髓细胞产生白细胞介素等细胞因子， 不仅可诱导牙髓细胞产生白细胞介素等细胞因子，也可诱导 根尖周组织产生细胞因子和免疫反应， 根尖周组织产生细胞因子和免疫反应，激活细胞的纤溶酶原 激活系统 Bogen和Slots(1999年)采用 采用PCR技术，分析 例有或无临 技术， 和 年 采用 技术 分析20例有或无临 床症状的难治性牙髓病患者的封闭性根尖周损伤位的四种产 黑色素厌氧杆菌，仅一例检出牙龈卟啉单胞菌， 黑色素厌氧杆菌， 仅一例检出牙龈卟啉单胞菌，患者有中等 疼痛感，无一例检出中间普氏菌、变黑普氏菌， 疼痛感， 无一例检出中间普氏菌、变黑普氏菌 ，以及被认为 是感染根管特异病原菌的牙髓卟啉单胞菌。 是感染根管特异病原菌的牙髓卟啉单胞菌。但从患者三个龈 下样本中发现牙髓卟啉单胞菌(检出率为40%),其中一名 下样本中发现牙髓卟啉单胞菌(检出率为 ) 患者还从唾液和累及牙的龈下样本中检出该菌

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/9qvj.html