脑干病变的临床要点

脑干病变的临床要点

一、 延髓病变

1、 颅后窝压力增高 延髓位居颅后窝内，在小脑幕与枕骨大孔之间，前邻枕骨基底部和枢

椎齿突上部，后邻近小脑。患颅后窝肿瘤的病人，颅后窝的压力增高，延髓和小脑扁桃

体会突向枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。引起病人头痛，颈强直，并由于受到牵拉刺激致使舌咽神经，迷走神经，副神经，和舌下神经麻痹。在这种情况下进行腰椎穿刺是十分危险的，因为抽取脑脊液会突然加重枕骨大孔疝，导致延髓网状结构的生命中枢功能丧失和延髓的脑神经核缺血。

2、 Arnold-Chiari现象 Arnold-Chiari畸形是一种先天异常，这种畸形是小脑扁桃体和延

髓经枕骨大孔突入椎管内。这将阻碍第四脑室内的脑脊液流向蛛网膜下腔，引起脑积水，

这种情况常伴有颅和椎管异常或不同形式的脊柱裂。症状和体征与小脑和脊髓受压以及末四对脑神经受累有关。

3、 延髓的血供障碍 延髓的后外侧部由小脑下后动脉供应，这条动脉通常发自椎动脉的

V5段。此动脉栓塞将会引起一下表现：同侧咽、喉肌（有发自疑核的纤维支配）瘫痪而致吞咽障碍和构音障碍；同侧面部痛温觉（由三叉神经脊束和三叉神经脊束核传导）消失；眼球震颤（前庭神经核受损）；伤侧Horner综合症（下行的交感神经纤维受损）； 同侧小脑症状（同侧小脑受损）；对侧半身痛、温觉消失（损伤脊髓丘系）。

4、延髓的功能意义 了解延髓内的脑神经核（副神经核、三叉神经脊束核、舌下神经核、迷走神经背核、疑核、孤束核、前庭神经核）、非脑神经核（薄束核、木契束核、下橄榄核、）及其生理功能（调节心率和呼吸等）是非常重要的，而且延髓的上行和下行纤维束是脊髓与更高级中枢的通道。这些传导束可患脱髓鞘疾病、肿瘤和发生供血障碍。

二、脑桥病变的临床特点

1、 一般特征 脑桥和延髓与小脑共同位于颅后窝内，小脑幕的下方。前邻近基底动脉、鞍

背和枕骨基底部。除参与构成第四脑室底以外，还含有几对重要的脑神经核（三叉神经核、展神经核、面神经核、前庭神经核和蜗神经核）以及重要的上行和下行传导束(皮质核束、皮质脊髓束、皮质脑桥束、内侧纵束、内侧丘系和外侧丘系)。所以此处的脑肿瘤、出血或梗死将出现一系列的症状和体征。例如，皮质脑桥小脑束受影响，将出现明显的小脑性运动失调，而且出现运动时震颤，并随运动继续而进行性加重（侵入性肿瘤）。 2、 脑桥的肿瘤 星形细胞瘤在幼儿是一种常见的脑干肿瘤。症状和体征为同侧脑神经麻痹和对侧偏瘫：同侧面肌软瘫（面神经核），眼球震颤（前庭神经核），咀嚼肌瘫痪（三叉

神经运动核），听力减退（蜗神经核），对称上下肢瘫痪，对侧面部轻触觉丧失而痛觉保留(三叉神经脑桥核受累，而三叉神经脊束核和三叉神经脊束未受累)，对侧肢体和躯干感觉缺失（内侧丘系和脊髓丘系受累）。累及到皮质脑桥小脑束，可引起同侧小脑症状和体征，出现眼球辐辏反射障碍，由于累及到内侧纵束，此束联系动眼神经核、滑车神经核和展神经核。

3、 脑桥出血 脑桥由基底动脉的脑桥动脉和小脑下前动脉供血。如果上述任何一支动脉出

血而且是单侧的，将会出现伤侧面瘫（累及到面神经核，所以出现下运动神经元性瘫痪）

和对侧肢体的硬瘫（行于脑桥的皮质脊髓束受累）。常出现辐辏反射障碍（累及展神经核和内侧纵束）。如果出血广泛并累计到双侧，则出现针眼状瞳孔（累及交感纤维）；双侧面部和肢体瘫痪，病人出现体温不稳定，因为脑桥严重受损阻断了下丘脑体温调节中枢对体温的调节。

4、 脑桥梗死 这通常是由于基底动脉或其分支血栓形成或栓塞所致，如果累及到脑桥的旁

正中区，则皮质脊髓束、桥脑核和经小脑中脚到小脑的纤维可能会受损。脑桥外侧区梗死，将累及到三叉神经、内侧丘系、和小脑中脚，支配下肢的皮质脊髓束也可能受到影响。 三、 中脑病变的临床特点

1、 外伤 中脑将脑桥和小脑连与前脑，在脑干损伤的机制中，头部突然向侧方运动可

导致大脑脚撞击锐利的小脑幕边缘。前脑以相对其他脑部不同的速度运动，可导致中脑弯曲，延伸或撕裂。

2、 中脑导水管阻塞 中脑水管是脑室系统中的狭窄部位之一，正常情况下，侧脑室和

第三脑室产生的脑脊液通过中脑水管流入第四脑室，中脑肿瘤或周围肿瘤压迫可导

致脑积水，先天性脑积水患者，中脑水管阻塞或被许多小管代替而不足以使正常的脑脊液顺利通过，中脑水管阻塞时，表现为两侧脑室扩大，和第三脑室扩大，同时可造成中脑损伤，动眼神经核、动眼神经副核，滑车神经核、以及非脑神经核（红核：控制躯体运动的协调、下丘：完成由声音引起的转头和眼球运动的反射活动；上丘：对视觉信息进行分析，并引起眼、头和身体对视觉刺激做相应的运动反应）以及重要的下行纤维束（皮质脊髓束和皮质核束）损伤的症状和体征，能帮助脑干损伤的准确定位。动眼神经核受损可导致同侧上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌麻痹。动眼神经副核受损，可导致瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，滑车神经核受损可导致上斜肌麻痹，所以上述1~2个核受损，或支配它们的皮质核束受损，将引起眼球运动障碍。

3、 Weber综合症 通常有供应中脑的血管栓塞引起，导致动眼神经和中脑的大脑脚组

织坏死。引起同侧眼肌麻痹，对侧眼裂以下面肌、舌肌、上肢肌、下肢肌瘫痪。眼

球转向外侧，上睑下垂，瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失。

4、 Blockage综合症 与Weber综合症相似，但组织坏死累及内侧丘系和红核，出现对

侧半身偏身感觉障碍和对侧肢体不自主运动。 四、 脑干的常上行纤维束 1、 内侧丘系：传递来自对侧躯干和上下肢的精细触觉和本体觉。 2、 脊髓丘系：传导来自对侧躯干及上下肢的痛温觉，触觉。

3、 外侧丘系：传导听觉信息。

4、 三叉丘系：传导牙齿，面部皮肤和口、鼻粘膜痛、温、触觉（包括惊喜触觉）； 5、 脊髓小脑前、后束：

6、 内侧纵束：大部分来自前庭神经核，可使眼球运动与头颈部肌肉运动协调。 五、 脑干的长下行传导束 1、 皮质脊髓束（由大脑皮质发出的75%~90%的纤维交叉至对侧形成皮质脊髓侧束。

为交叉的纤维在同侧脊髓前索下行，称为皮质脊髓前束。） 2、 皮质核束（由中央前回下部发出，大部分终止于双侧脑神经运动核，小部分完全交叉至对侧，终止于面神经核下部和舌下神经核）。

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