北京基本医疗保险就医报销须知

基本医疗保险就医疗报销须知

一、报销提供材料 1）门、急诊

1. 要求参保人员首次申报时携带《北京市医疗保险手册》的首页复印件；

2. 急诊收据要加盖急诊章，并附急诊诊断证明（急诊可去非本人选定的北京市医疗定点医院就诊）；

3. 在医院产生的药费、必须要有处方和费用明细。检查治疗费必须附上检查费用明细、检查化验报告、挂号费的收据（没有或丢失处方、费用明细、检查化验报告不能报销）； 2）药店购药

1. 必须在北京市定点药店购药；

2. 要由就医的定点医院在处方上盖“外购章”。

注：处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房或到本市医疗保险定点药房配取， 无外配处方（即没有医院加盖外购章或门诊办公室章的专用处方的处方）或自行购药，一律不予报销。 3）住院

1. 就医时出示《北京市医疗保险手册》，按照规定，在员工出院结算时由医院扣除基本医疗保险承担的部分（由医院提供明细并直接向医保中心结算）。

基本医疗未报部份，再报商业医疗保险需提供的材料

1. 门、急诊：看病产生的单据需全部复印一份，社保中心给的报销回单 。 2. 住院：社保报销分割单、住院费用明细、病历、出院小结，等其它单据。

二、报销注意事项、须知及标准 （一） 门诊报销注意事项

1）基本医疗保险基金不予支付的医疗费用

1．在非北京市定点医疗机构就诊的；

2．在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 3．在非定点零售药店购药的；

4．因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的； 5．因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的； 6．因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

7．在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 8．按国家和本市规定应当由个人自付的 2）门诊开药品量

1．急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量；

2．退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量

（二）门诊急诊就医须知

1. 门、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、 A类医院（名单见附件1）就医；

2. 急诊也可到就近的北京市定点医院就医；

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3. 就医时出示《北京市医疗保险手册》； 4. 使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方或在医保专

用处方上盖急诊章；向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细； 5. 与医院用现金结算医疗费用；

6. 到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”； 7. 急诊收据要有急诊章；

8. 处方、收据及明细单药妥善保存，不要丢失。 （三）门诊报销标准

1. 在职人员

一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1800元以上的部分，大额医疗费用互助资金支付50％（在社区卫生服务站发生的费用支付70%），门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。 2. 退休人员 一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70％，70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80％，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。

3. 在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门、急诊费用，按普通门诊对待 （四）住院就医须知

1. 在本人选定的定点医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（名单见附件1）就医；

2. 参保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院；

3. 就医时出示《北京市医疗保险手册》； 4. 持手册到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、自费及自付费用）；

5. 住院期间要与医院签定《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；

6. 出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算。 7. 参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准。 （五）住院报销标准

1. 一个年度内第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元。

2. 由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，一个年度内最高支付限额为7万。 3. 一个年度内住院报销超过7万后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％，年度内累计最高支付10万元。

4. 在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与住院费用累计结算； 5. 普通疾病的住院结算周期为90天，超过90天计下一个起付线视为第二次住院。 6. 在定点社区卫生服务中心的家庭病床治疗发生的医疗费用，起付标准降低50％。

注：一个年度指自然年，即到12月31日为截止时间。

基本医疗保险统筹基金报销图表 表一：在职职工报销图表

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医院 比例 支付段 起付标准-3万元 3万元以上-4万元 4万元以上-支付7万元以下 医院 比例 支付段 起付标准-3万元 3万元以上-4万元 4万元以上-支付7万元以下 一级医院 统筹 支付 90% 95% 97% 个人 支付 10% 5% 3% 二级医院 统筹 支付 87% 92% 97% 个人 支付 13% 8% 3% 三级医院 统筹 支付 85% 90% 95% 个人 支付 15% 10% 5% 表二：退休人员报销图表 一级医院 统筹 支付 94% 97% 98.2% 个人 支付 6% 3% 1.8% 二级医院 统筹 支付 92.2% 95.2% 98.2% 个人 支付 7.8% 4.8% 1.8% 三级医院 统筹 支付 91% 94% 97% 个人 支付 9% 6% 3%

三、报销时间

1.当月25日至次月10日前收取报销单据，当月10日后送来的报销单据均于下一个周期报销。

2.每年1月5日前要求将上一年的医疗费用全部申报完毕，5日以后对上一年的费用概不受理。

门急诊费用因为是一年内累计超过起付线的给予报销。所以，最好是等到年终累计整理后，在规定时间内申报。

四、票据粘贴规范（基本医疗保险要求）

（1）以每张收据为单位，将对应的费用清单、处方、检查化验报告整理为一组；

（2）将每组票据按照时间顺序先后自上至下（或自左至右）鱼鳞式（间隔0.5厘米）粘贴于A4纸上；

（3）将所有挂号费粘贴于票据最上方；

（4）对全部挂号费及收据按照1、2、3??N的顺序编号,标注于收据右下角。 ★ 粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临床诊断等审核相关信息。 ★ 使用胶水粘贴，严禁使用大头针、订书针。（方便社保中心装订）

附件1：

2008年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单 1、首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院

3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院

5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院 7、北京大学第三医院 8、北京积水潭医院

9、中国中医研究院广安门医院

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10、首都医科大学附属北京朝阳医院 11、中日友好医院

12、北京大学首钢医院

13、首都医科大学附属北京中医医院 14、北京市健宫医院

15、北京市房山区良乡医院 16、北京市大兴区人民医院

17、首都医科大学附属北京天坛医院

18、北京市石景山医院

北京平台社保联系人 人力资源部：金丽宏 电话：010-51710395

邮箱：jinlh@ruijie.com.cn

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