4.8病理科医疗质量评价体系与考核标准(对)

有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

病理科医疗质量评价体系与考核标准

有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

3、患者投诉与纠 纷处理。

1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。

4、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。 5、严格执行查对 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 制度，准确识别患 度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方 者的身份。 法确认患者身份。 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患 者或其家属沟通，并签署知情同意书。 6、防范与减少患 1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患 者跌倒、坠床事件 者跌倒、坠床事件发生。 发生，防范与减少 2、建立跌倒、坠床报告制度。 患者压疮发生。 8、主动报告医疗 1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事 安全 (不良) 事件， 件。 鼓 励 患 者 参 与 医 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 疗安全活动。 相关的健康知识教育， 协助患方对诊疗方案作 出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 患者在接受介入手术等有创检查和治疗前及 药物治疗时。 三、急诊病理质量控制与持续改进(100) 1.加强急诊病理 质量管理，不断提 高术中冰冻

质量。 1.设立独立的快速切片病理检查与诊断室， 快速病理诊断医师应当具有副主任医师及以 上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病 理阅片诊断经历，实行独立排班。 2.快速病理诊断能满足临床需要。术中冰冻 切片在30分钟内出具报告。 3.快速病理诊断应由具有相应资质医师负责 对病理报告进行审批、复检、发放及登记。 4.快速病理诊断质量控制符合临床病理质量 管理规范。 5.快速病理诊断的生物安全和医院感染防控 符合临床检验生物安全和医院感染防控要求。 6.快速病理诊断的设备、维护、保养、校准 同临床病理要求。

科室未建立投诉渠道， 无相应记录及整改 意见不得分， 记录或整改意见不完善酌情 扣分。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 未执行查对制度不得分， 不足 3 种识别方 法者酌情扣分。 未签署知情同意书不得分。 无相应警示标识不得分。 未建立相应报告制度与措施不得分。 未主动上报安全(不良)事件造成不良后 果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及家属提供相应的健康教育视 其情况酌情扣分。 未进行该项目时酌情扣分。

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未按规定执行不得分，抽查排班表，不符 合规定的酌情扣分。

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未在规定时间内出具报告视其情况酌情 扣分。 未按规定执行，无相应审批、复检、发放 及登记记录酌情扣分。 未按规定执行不得分。

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未执行生物安全和医院感染防控相关要 求酌情扣分。 未按规定执行不得分。

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三、临床病理质量控制与持续改进(300 分)1、病理标本的采 集。 1、科室制定《病理标本的采集、保存与运送》 手册，并下发临床科室。 2、定期对相关科室进行病理标本的采集与运 送进行指导与督察。 3、每年定期对临床医护人员有关病理标本的 采集、保存与运送进行培训。 4、科室负责病理样本的验收、前处理、诊断 后标本的保存。 1、切片场所布局合理，通风设施良好，空气 质量符合相关规定。 2、切片室应用技术负责人，负责切片质量控 制。 3、科室制定切片质量控制标准和操作流程。 4、技术操作人员严格按照质量控制标准和操 作流程执行。 5、科室每月应对切片合格率进行统计，并有 分析。 2 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 无相应负责人不得分。 未指定相应规定不得分 未按相关规定执行不得分。 无统计、无分析不得分。

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2.病理标本切片质 量控制。

有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

3.细胞活检质量 控制。

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、认真进行切片出实验室前的核对，按时进 行切片交接，并在交接本上署名以是负责。 7、医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和 国家生物安全要求进行处理。 1.建立独立的细胞活检室，布局合理。 2.细胞活检室操作人员相对固定。 3.细胞活检室应有相应的技术负责人，负责 细胞活检的质量控制。 4.细胞活检前质量控制：①科室应制定各项 “细胞活检项目患者准备须知”,并在预约时 告知患者及相应临床科室； ②科室对病理细胞 活检检查申请单进行审查； ③做好突发意外事 件的应急准备。 5.科室制定细胞活检技术操作流程，并按 要求执行。 6.细胞活检报告的审核、发布、评价和解释 由专人负责。 7.医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和 国家生物安全要求进行处理。 1.建立独立的免疫组化室，布局合理。 2.免疫组化室操作人员相对固定。 3.免疫组化室应有相应的技术负责人， 负责免 疫组化的质量控制。 4.科室制定免疫组化质量控制标准。 5.根据免疫组化方法，制定标准化操作流程， 并按要求执行。 6.定期对免疫组化流程进行督察。 7.免疫组化的生物安全和医院感染防控符合 要求。 1.接片前：领取病理切片前必须仔细核对每 一例病理切片编号、数量、基本形状与组织石 蜡块是否一致，确认二者相符后，才能接片。 2.阅片前：①查对切片编号及数量是否与病 理申请单上肉眼检查记录一致， 若有不符必须 查明原因， 直至确认二者完全相符， 才能阅片； ②详细阅读病理申请单中的临床资料及肉眼 检查所见； ③因切片或染色质量不佳影响病理 诊断时，应要求技术室重新制片。 3.阅片：①肉眼观察切片上组织大概的特点 及组织块数，避免镜下阅片时遗漏小组织；② 有序观察切片的全貌、 结构特征及观察细胞特 征。 4.病理报告的审核、发布、评价和解释由专 人负责。 能够在收到标本后30分钟内发出手术 中冷冻切片病理诊断报告； 五个工作日内发出 普通组织病理诊断报告； 在两个工作日内发出 细胞病理诊断报告(疑难、特殊病理诊断报告 除外)。 5.科室应对病理报告阳性率进行统计，并有 阳性率分析报告及改进措施。 6.每周应进行疑难病例集体读片及讨论， 必要时邀请临床科室共同参与。 7.建立差错及事故登记制度。对事故原因进 行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及 时组织讨论，从中吸取教训，提高治疗治疗。

未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 无相应负责人不得分。 未按相关规定执行不得分。

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未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未制定相应规定不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。

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4.免疫组化质量 控制。

5.实行病理诊断 全程质量控制，提 高病理报告质量。

未按相关规定执行不得分。

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未按相关规定执行不得分。

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未按相关规定执行不得分。

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无统计，无分析不得分。 未进行集体读片或讨论不得分。 无登记记录不得分。

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8.病理资料的保存、使用与借阅按相关规定 未按规定进行保存不得分。 执行，病理切片保存时间≥15年；蜡块保存时 间≥15年；阳性涂片保存期限l5年，病理资料 查阅时间为门诊病例15年；住院病例为15年。 阴性涂片保存l年。

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有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

9.定期开展临床随访，科主任或专业负责人 至少每半年向临床主动征求意见， 提供改进服 务，满足临床工作需求。 1 0.病理诊断后样本和相关医疗废弃物按照 《医院感染管理办法》 和国家生物安全要求进 行处理。 6.尸体解剖管理。 1.尸体解剖符合国家相关法律、法规。 2.尸体解剖必须由具有相应资质的医师进行 操作。 3.尸体解剖必须客观、公正、不受任何部门 及经济利益影响。 4.住院或急诊病人死亡后，为明确死因需作 尸解时，必须事先征得家属(家属代表或能负 全部责任者)的同意，并签署“尸体解剖知情 同意书”。在来征得家属同意前，不得在尸体 上进行违规操作。 5.尸体解剖不能早于死亡后2小时内进行。如 因特殊情况必须在死亡后2小时内解剖者，应 由两名主治或以上医师诊断死亡， 并负责签字 证明。 6-决定进行尸体解剖时，原床位住院医师，应 详细填写“尸体解剖申请单”,经主治医师及 死者家属签字后调换“尸体解剖申请单”,最 后把“尸体解剖申请单”送病理科。 7·尸体解剖时，主要负责诊治的医师必须参 加。必要时可请有关领导参加，其他一切与医 疗、教学无关人员，一律不准参观。 8·凡有医疗纠纷需作尸体解剖者，应及时告 知家属应在48小时内进行尸检， 并由医务部报 分管领导，填写《医疗事故争议尸体解剖申请 书》。经死者近亲属同意并签字。 9·尸体解剖后，如发现为烈性传染病、中毒、 自杀、他杀时应于病理诊断确定后，在各自规 定时间内向相关疾病控制部门或公安机关报 告。 7.认真做好设备、 1.建立科室仪器校准、保养操作规程，并有 仪器的保养及校 准

和试剂的管理， 加强危险品、毒 株、菌株的控制。 完整的校准、保养记录。 2.科室应有专人负责大型设备、仪器的保养 及校准。 3.要求强检的计量器具应定期强检，及时淘 汰验定不合格的设备。 4.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临 床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。 5.试剂管理严格按照我院有关规定执行。 6.危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据 国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行 专人、专管、专用、专处理的原则。 五、实验室质量控制与持续改进(100分) 1.室内质控。 1.各专业组定量和定性检测都应实行有室内 质控方案， 采用稳定的商用质控品和自制的质 控品。 2.严格遵照室内质控的标准操作规程，有失 控处理及原因分析记录。 质量管理记录保存期 限至少为2年。 2.室间质控。 1.按卫生部要求进行室间质控，质量管理 记录保存期限至少为2年。 4

未开展随访不得分。

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未按相关规定执行不得分。

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未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。

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未按相关规定执行不得分。

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未按相关规定执行不得分。

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未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。

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未按相关规定执行不得分。

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无建立相应操作规程不得分， 记录不完善 视其情况酌情扣分。 无专人负责不得分。

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未按规定执行不得分。

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未按规定执行不得分。

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未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。

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100 未按规定实施室内质控酌情扣分。 30

未按规定执行不得分， 无失控处理及分析 结果视其情况扣分。

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未按规定执行不得分。

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有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

六、生物安全与医院感染防控(150 分)1、贯彻落实《病 原微生物实验室 生物安全管理条 例》和《生物安全 手册》(四川省医 学科学院·四川省 人民医院制订)等 有关规定。 1.科室应成立实验室生物安全管理小组，并 有定期工作记录。 2.依照《病原微生物实验室生物安全管理条 例》制定相关制度，并组织实施，重点是：① 实验室内务管理制度； ②工作人员安全防护制 度；③实验室安全防护制度；④标本采集运输 制度；⑤样本保管制度；⑥尖锐器具安全使用 制度；⑦废弃物处理制度；⑧安全应急处理制 度。 3.实验室应按生物防护级别配备必要的安全 设备(如：生物安全柜)及个人防护用品。 4.做好生物安全防护记录(包括废弃物交接、 工作人员生物安全培训、标本保管、工作人员 体检、持续改进、应急事故处理记录。 5.医疗废弃物的处理应严格按照废弃物分类 管理办法执行。 2、取

材室生物安 全。 1.凡进取材室的工作人员必须遵守生物安全 的规章制度，违者，根据有关条例由生物安全 小组成员共同讨论处罚意见。 2、取材的相关工作人员必须经过生物安全相 关知识培训，考核合格后方可上岗，对新进人 员要进行单独培训。 3、禁止无关人员进入标本取材室。参观人员 等特殊情况须经科主任批准后方可进入。 4、工作人员必须穿戴工作服，取材人员必须 穿戴隔离衣、 手套、 口罩和帽子， 脱掉隔离衣、 手套、口罩和帽子后和离开取材室前须洗手。 5、 所有组织标本的处理统一在取材室中进行。 6、严格遵守锐器使用管理办法，防止锐器损 伤，如有损伤，按“医学生物实验室事故的应 急措施”进行处理。 7、每天至少消毒清洗工作台面一次，污染物 溅出后要及时消毒，具体方法参照“实验室消 毒、灭菌措施” 。 8、禁止在取材室饮食、吸烟、处理隐形眼镜、 化妆和储存食物等。 1.按照《医院感染管理办法》要求，落实医 院感染管理规章制度和工作标准， 严格执行技 术操作规范和工作流程。 2.实验室的布局、设施、工作台面、流程及 个人防护措施符合有关规定。 3.实验室应将生活区和实验区分离，能有效 地保证工作人员不受感染， 样本问不发生交叉 污染，不发生由实验室引起的感染扩散。 4.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔 离技术、标准预防、手卫生规范。 5.医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类 处理规定执行。 6.医务人员必须接受医院感染培训每年不少 于4学时。 未按相关规定培训不得分。 无记录不得分， 记录不完善视其情况酌情 扣分。 未按相关规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 无记录不得分。 记录不完善视其情况酌情 扣分。 未按规定执行不得分。

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未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。

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未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。

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未按相关规定执行不得分。

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未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。

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3.实验室医院感 染防控。

未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。

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未按要求执行不得分。 未按分类处理不得分。 每年抽查医护人员医院感染培训记录， 未 参加培训的不得分， 培训次数不足的酌情 扣分。 未按规定执行不得分。

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七、大型仪器、设备的管理与持续改进(100 分)1、加强仪器设备 的日常维修保养 1.仪器设备在使用前，相关技术人员应进行 专业培训，并取得上岗许可证。 5

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有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

工作，加强协作维 修。

2.科室必须接受设备部维修人员的技术

指导 和管理要求。 3.科室应将仪器设备操作规程制成操作手册 或上墙明示。 4.科室应定期对仪器设备的功能状态进行检 查。 5. 科室应制定仪器设备违规操作的处罚规定。 6.积极配合设备部建立大型设备档案。 7.拟定维修备品、备件的申购计划。 8.对拟降档使用或报废的仪器设备，提出 意见和建议。

抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情 况酌情扣分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 查看相关规定，无处罚规定不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。

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八、专科医疗质量与持续改进(100分)1、病理专业技术。 1、已开展的病理诊断技术项目，能充分满足 临床需要。 2、积极增加病理专业相关技术项目，满足临 床医疗技术发展。 2、三级医院评审 1、科室必须完成三级医院评审技术指标。 技术指标。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。

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