基本医疗保险监控业务管理规程

宁夏回族自治区医保监控业务管理规程

第一章 总 则

第一条 为规范全区医疗保险监控（以下简称医保监控）业务，根据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》、《社会保险稽核办法》和医保监控系统业务操作程序，结合实际，制定本规程。

第二条 本规程用于规范医保经办机构内设医保监控机构的岗位设置、业务流程、内部控制、档案管理以及接受人力资源社会保障部门委托组织实施行政监督等业务。详见《宁夏回族自治区医保监控业务示意图》（附件1）。

第三条 全区医保监控工作遵循依法合规、客观公正、行政监督和社会监督相结合原则，实行医保监控制度、信息系统、业务流程、指标体系、数据标准和医保服务医师诚信标准“六统一”制度。

第二章 岗位设置

第四条 医保监控机构应设置以下岗位：

（一）监控审核岗。负责对医保监控系统筛查出的疑点信息和重点监控指标的趋势排名进行初审，受理外部疑点信息并在监控系统中登记。

（二）监控复核岗。负责对监控审核岗初审的疑点信息、趋势排名和登记的外部疑点信息进行复核，确认需要稽核调查的案

件信息。

（三）监控调查岗。负责对监控复核岗确认的案件信息进行稽核调查，记录稽核调查过程，收集证据材料，并根据稽核调查情况提出初步处理处罚意见。

（四）监控综合岗。负责各监控业务岗位的综合协调、督查督办及各类文书档案的综合管理。

第三章 业务流程

第五条 疑点信息审核。由监控审核岗工作人员对医保监控系统筛查出的疑点信息和重点监控指标的趋势排名进行综合分析判断，确认或剔除疑点信息。

第六条 外部疑点登记。由监控审核岗工作人员受理举报投诉、转办交办等外部渠道获取的疑点信息，填写《宁夏回族自治区社会保险监督外部疑点拟办登记表》（附件2），按批办意见在监控系统中登记疑点信息。

第七条 稽核立案登记。由监控复核岗工作人员对监控审核岗确认或登记的疑点信息进行复核，登记案件编码，确认统筹地区，描述案情，登记案件信息或剔除疑点信息。

自治区医保监控机构工作人员在确认统筹地区时，可按属地原则将案件移交相关统筹地区医保监控机构办理，统筹地区医保监控机构应及时查办案件并反馈案件查处情况。

第八条 稽核立案确认。由监控复核岗工作人员对立案登记信息进行审查，确定办案责任人和督办期限，签署立案批示意见，

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确认稽核立案，或者不予立案。

第九条 稽核调查登记。由监控调查岗工作人员制定稽核调查方案，对监控复核岗工作人员确认的案件信息进行稽核调查。需要提前告知稽核调查对象的，制作并送达《宁夏回族自治区社会保险稽核调查通知书》（附件3）。

监控调查岗工作人员通过约谈、暗访、走访等方式进行稽核调查时，应有两名以上工作人员共同进行，并主动出示执法证件或其他证明材料。与查办案件有直接利害关系的，应当回避。

稽核调查过程中，监控调查岗工作人员应当如实记录《宁夏回族自治区社会保险稽核调查约谈笔录》（附件4）和《宁夏回族自治区社会保险稽核调查记录》（附件5），依法收集和保管证据材料（包括病历、处方、单据、账簿、文件、录音、录像、照片等）。

第十条 稽核调查反馈。稽核调查后，医保监控机构应当向稽核调查对象反馈稽核调查结果，听取稽核调查对象陈述或申辩的事实和理由。案件事实不成立或满足其他撤销条件的，监控业务负责人签署意见后可撤销案件。

反馈稽核调查结果时，监控调查岗工作人员应制作并向稽核调查对象送达《宁夏回族自治区社会保险稽核调查结果告知书》（附件6）。

第十一条 稽核结论登记。稽核调查反馈后，监控调查岗工作人员提出违规金额、处理处罚方式等初步稽核结论，由监控业

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务负责人审批确认。

第十二条 稽核结论确认。监控业务负责人审核监控调查岗工作人员登记的案件详情和初步稽核结论，签署结论批示意见并向监控机构负责人汇报后，确认稽核结论。对重大事项，经专题会议讨论研究后，确认稽核结论。监控业务负责人认为案情不清、调查不足的，应安排重新稽核调查。

第十三条 医保监控机构应当责令当事人限期对稽核结论确认的违法违规行为进行整改，由监控综合岗工作人员制作并送达《宁夏回族自治区社会保险稽核调查整改意见书》（附件7）。

第十四条 需要追回违规资金或暂停、终止医保服务协议的，由监控综合岗工作人员制作并送达《宁夏回族自治区社会保险行政处理决定书》（附件8）。追回违规资金或暂停、终止医保服务协议的处理决定由统筹地区医保经办机构负责执行。

违法违规行为涉嫌犯罪，需要追究刑事责任的，由监控综合岗工作人员制作并向公安、检察机关送交《宁夏回族自治区社会保险监督涉嫌犯罪案件移送书》（附件9）。

第十五条 自治区医保监控机构直接查处案件的，应当向相关统筹地区医保监控机构告知稽核调查情况和处理处罚结果。

第四章 行政处罚

第十六条 医保经办机构内设医保监控机构应申请同级人力资源社会保障部门出具《医保服务监督委托书》（附件10），受人力资源社会保障部门委托组织实施行政处罚。

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第十七条 作出行政处罚决定之前，医保监控机构应向拟被处罚人送达《宁夏回族自治区社会保险行政处罚意见告知书》（附件11），告知拟被处罚人违法事实和理由，行政处罚的依据、种类和金额，以及进行陈述或申辩的权利。对拟被处罚人陈述或申辩提出的事实、理由和证据，医保监控机构应当进行复核。

做出较大数额罚款的行政处罚决定之前，医保监控机构应同时向拟被处罚人送达《宁夏回族自治区社会保险行政处罚听证告知书》（附件12），告知拟被处罚人要求听证的权利。拟被处罚人要求听证的，应依法组织听证。较大数的额罚款及听证程序按照《自治区行政听证程序规定》（宁夏回族自治区人民政府令第80号，2005年6月17日印发）执行。

第十八条 医保监控机构应将拟被处罚人陈述申辩的证据材料、听证笔录、证据采信情况以及行政处罚意见等一并提交人力资源社会保障部门负责人审查。

经审查作出行政处罚决定的，医保监控机构应向被处罚人送达《宁夏回族自治区社会保险行政处罚决定书》（附件13），告知被处罚人违法事实和证据、处罚种类和依据、履行方式和期限、依法申请行政复议和提起行政诉讼的途径和期限。行政处罚决定书必须加盖社人力资源社会保障部门印章。

第十九条 组织实施行政处罚涉及的各类文书应当按照法定程序进行送达，送达人应填写和记录《宁夏回族自治区社会保险监督文书送达回执》（附件14）。

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第五章 统计分析

第二十条 医保监控机构应建立医保监控运行分析制度，根据医疗服务机构、参保人员、医保服务医师分类分析指标，定期对接诊人次和住院费用变化趋势、医疗费用构成及药品使用情况等进行统计分析，根据分析结果撰写运行分析报告。

第二十一条 医保监控机构应根据统计分析情况，合理确定协议医疗机构费用及其他重点监控指标，定期在一定范围内公示各指标运行情况。

第二十二条 医保监控机构应定期对初审疑点数、稽核立案数、现场稽核调查案件数、撤销案件数、稽核结论登记和确认数等进行分类汇总，建立医保监控工作统计台账，根据相关规定编制统计报表。

第六章 内部控制

第二十三条 医保监控机构根据岗位设置，实行岗位责任制和AB岗制度。监控审核岗和监控复核岗相互分离、相互制约、相互监督。监控审核岗、监控复核岗、监控稽核岗、监控综合岗按照岗位职责、权限和业务流程严格履行职责。

第二十四条 医保监控机构应当健全内部控制制度，在稽核立案确认、稽核案件撤销、稽核结论确认等关键环节，严格执行经办人、复核人、审批人逐级签批确认。建立稽核调查、案情分析、处理处罚等重大事项专题会议研究制度。

第二十六条 医保监控机构要加强信息系统管理，对监控审

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核、复核、稽核等业务环节数据信息进行权限控制，建立数据访问、使用、录入、修改、保密、维护等管理制度和有效的信息交流反馈机制。

第七章 档案管理

第二十七条 监控业务档案分为：

（一）举报投诉类档案。包括举报投诉信件、其他单位（部门）移交转办材料、其他渠道获取的反映违规行为的材料。

（二）稽核调查类档案。包括稽核调查方案，稽核调查通知书、约谈笔录、整改意见书、行政处罚意见告知书、听证告知书、行政处罚决定书等格式文书，证据材料，相关机构（部门）稽核结论执行情况反馈等文书和材料。

（三）其他档案。指各类文件材料、声像、电子等档案等。 第二十八条 医保监控机构应建立监控业务档案管理制度，按照《宁夏回族自治区社会保险经办机构业务档案管理办法（试行）》和《宁夏回族自治区社会保险业务档案立卷归档细则》相关规定做好档案整理、归档、保管、利用、复制、移交、销毁等工作。各岗位工作人员根据“谁经办、谁负责”和监控业务档案一案一档的原则，负责业务档案的整理、建档，定期交监控综合岗工作人员归档。

第八章 附 则

第二十九条 本规程自印发之日起施行。

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附件1：宁夏回族自治区医保监控业务流程图

附件2：宁夏回族自治区社会保险监督外部疑点拟办登记表 附件3：宁夏回族自治区社会保险稽核调查通知书 附件4：宁夏回族自治区社会保险稽核调查约谈笔录 附件5：宁夏回族自治区社会保险稽核调查记录 附件6：宁夏回族自治区社会保险稽核调查结果告知书 附件7：宁夏回族自治区社会保险稽核调查整改意见书 附件8：宁夏回族自治区社会保险行政处理决定书 附件9：宁夏回族自治区社会保险监督涉嫌犯罪案件移送书 附件10：实施基本医疗保险服务监督委托书

附件11：宁夏回族自治区社会保险行政处罚意见告知书 附件12：宁夏回族自治区社会保险行政处罚听证告知书 附件13：宁夏回族自治区社会保险行政处罚决定书 附件14：宁夏回族自治区社会保险监督文书送达回执

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