02市政府办公室关于印发宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知 - 宿政办发〔2010〕221号

市政府办公室关于印发宿迁市城镇居民基本医疗保险

实施办法的通知

宿政办发〔2010〕221号

各县、区人民政府，宿迁经济开发区、市湖滨新城、苏州宿迁工业园区、市软件与服务外包产业园，市各委、办、局，市各直属单位：

?宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法?已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一〇年十一月十八日

宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为建立多层次的社会医疗保障体系，满足城镇居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，制定本办法。

第二条 凡本市范围内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民、在校学生以及学龄前儿童应当参加城镇居民基本医疗保险。

第三条 城镇居民原则上以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险，也可以个人为单位参加城镇居民基本医疗保险。

大中专院校学生以学校为单位参加城镇居民基本医疗保险。学校应为本校学生统一办理参保缴费手续。

第四条 城镇居民基本医疗保险分别实行市区和县统筹。宿豫区、宿城区、宿迁经济开发区、市湖滨新城、苏州宿迁工业园区和市软件与服务外包产业园为一个统筹地区；沭阳县、泗阳县、泗洪县各为一个统筹地区。

第五条 城镇居民基本医疗保险坚持以收定支、收支平衡、略有结余、个人缴费与政府补助相结合的原则，每年基金结余率控制在10%左右。

第六条 城镇居民基本医疗保险工作的责任主体是市、县（区）人民政府。乡镇人民政府（街道办）具体负责辖区内城镇居民的参保工作；人力资源社会保障行政部门负责辖区内城镇居民基本医疗保险

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工作的组织实施；财政、民政、教育、卫生等部门负责各自职责范围内的城镇居民基本医疗保险工作。

第七条 城镇居民基本医疗保险工作纳入政府年度工作目标考核，市人民政府每年对县（区）人民政府组织实施情况进行考核。

第二章 基金筹集和管理

第八条 城镇居民基本医疗保险费按230元/人?年的标准筹集，其中一般居民缴费70元/人?年，政府补助160元/人?年；低保户、五保户、特困户或二级以上重度残疾人员等符合医疗救助条件人员的医疗保险费由政府全额补助。以后视经济发展和医保基金运行情况逐步提高个人缴费和政府补助标准。

第九条 城镇居民个人缴费由户口所在地或居住地的乡镇（街道）组织筹集；在校学生缴费由学校组织筹集；低保户、五保户、特困户或二级以上重度残疾人员等符合医疗救助条件的参保人员个人缴费部分，由民政部门按35元/人?年的标准从医疗救助资金中直接划转；政府补助资金由财政部门直接拨付。

第十条 政府补助资金中地方承担部分由统筹地区政府解决。市区统筹的地方政府补助资金由市、区财政按比例分担。各区补助资金由市、区财政按当地应参保人数列入预算，并于每年初将款项拨入市财政局城镇居民医疗保险基金专户。

第十一条 城镇居民基本医疗保险费按年缴纳，每年1月1日至12月31日为一个结算年度。参保居民应当在每年第四季度到乡镇、

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街道、社区劳动保障所办理下一年度参保缴费手续，并从次年1月1日起享受医疗保险待遇。

大中专院校的在校学生，每年9月1日至次年8月31日为一个结算年度。医疗保险费应在新学年度开始时由学校随学杂费一起收缴，并在一个月内到所在街道（乡镇）劳动保障所统一办理参保缴费手续，从当年9月1日起享受医疗保险待遇（新生从注册入学之日起享受待遇）。

超过规定期限办理参保缴费手续人员，自参保缴费的次月起享受医疗保险待遇，但不享受本办法第十六条第（一）项规定的当年医保基金划入个人帐户待遇。新生儿出生后在一个月内办理参保缴费手续的，从出生之日起享受医疗保险待遇。

第十二条 为方便居民参保，各统筹地区乡镇、街道、社区劳动保障所应常设专门窗口，具体负责办理居民参保缴费等手续，确保随到随办。

第十三条 城镇居民医疗保险基金实行财政专户储存，专款专用。严禁挤占、挪用、截留。

第十四条 各大中专院校应认真做好学生医疗保险费的筹集工作，确保本校学生参加城镇居民医疗保险的权益。

第三章 报销范围和标准

第十五条 城镇居民基本医疗保险报销范围按照省医疗保险?药品目录?、?诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准?执行。

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第十六条 城镇居民基本医疗保险每人每年累计报销医疗费限额为10万元。其中，学龄前儿童和学生不设报销限额。

参保城镇居民享受以下医疗保险待遇：

（一）门诊。定额50元/人?年划入参保居民个人帐户（医保卡）。参保人员在结算年度内发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的普通门诊（含急诊）医疗费，首先由参保人员个人帐户支付，个人帐户用完后，由医疗保险基金按40％的比例报销，但门诊年度报销额不得超过40元。门诊就医方式、医疗费结算方式由各统筹地区医疗保险经办机构具体规定。

（二）住院。城镇居民报销医疗费用实行年度累计分段按比例的办法进行报销，起付线以上至30000元（含30000元）的报销70%；30000元以上至70000元（含70000元）的报销75%；70000元以上的报销80%；学龄前儿童和学生在上述报销比例的基础上再增加5个百分点。住院起付线标准：一级医院、二级医院、三级以上医院分别为200元、400元、600元。

鼓励参保人员在县乡、社区医院住院治疗，对在不同等级的医院住院采取不同的报销比例。其中一、二级医院按报销比例的100%执行，三级医院按90%执行。

（三）门诊特殊病种。肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢性支气管炎合并肺心病患者，按70%的比例报销，每人每年报销限额为10000元；再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮发生的门诊医疗费按75％的比例报销，每人每年报销限额为15000元；患恶

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性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植的参保人员，发生的放化疗、透析以及抗排异治疗的门诊费用，按80%的比例报销，每人每年报销限额为30000元。

（四）生育补贴。参保居民生育发生的费用，由医疗保险基金予以补贴，具体补贴标准为：顺产500元；剖宫产1000元。多胞胎生育的，在原补贴基础上增加200元。

第十七条 可予报销的医疗费用：

1．符合本办法第十五条规定范围内的药品费、放化验费、注射费、治疗费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、床位费、放化疗费、放射费、理疗费、吸氧费；

2．跌伤、烫伤、溺水、电击、中毒等意外伤害的医疗费； 3．确因病情需要器官组织移植，安装人工器官等费用按60%折算后列入报销范围。

4．参保人员在住院期间所做的应用CT、核磁共振、立体、定向放射装臵（γ-刀、x-刀）、超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗，前列腺肥大、微电板介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗以及快中子治疗的检查和治疗费用按80%折算后列入报销范围。

第十八条 不予报销的医疗费用：

1．挂号、自购药品、健（研）字号药品、滋补品、特殊护理、镶牙、义齿、近视眼矫正、美容整容、减肥、增高、保健、救护车、家庭陪护、取暖、冷气以及自己用的设备器械费用等。

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2．未办理转诊手续自行外出就医和在统筹地区内非定点的医疗机构诊治的医疗费用，以及超出本办法规定的药品目录、诊疗项目和服务设施范围的医疗费用。

3．自杀、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪、交通事故、医疗事故等行为所导致的医疗费用；

4．工伤导致的费用；

5．境外及港澳台地区发生的医疗费用； 6．其他按规定不予报销的医疗费用。

第四章 医疗救助

第十九条 符合市民政等四部门?关于印发〖宿迁市城区实施城乡医疗救助同步结算试行办法〗的通知?（宿民发〔2009〕158号）规定的医疗救助条件的参保人员实施医疗救助所需的资金，由当地民政部门按规定拨付。

市民政、人力资源社会保障部门要建立医疗救助信息系统同步结算平台，对符合医疗救助条件的参保人员基本医疗保险待遇、医疗救助待遇实施同步结算。

第五章 就医管理

第二十条 城镇居民基本医疗保险经办机构每年应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十一条 参保人员应根据病情选择社区定点门诊或定点医院就医，需住院治疗的，应到定点医院医保管理部门办理相关手续；需

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转院治疗的，应到医疗保险经办机构办理相关手续。急诊可选择就近医疗机构就诊住院，但应当凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内（在外地就诊的可在15个工作日内）到医疗保险经办机构办理相关手续。

第二十二条 各定点医疗机构应诚信服务、合理治疗、合理收费，准确提供治疗、管理等相关数据，认真履行医疗保险定点协议，严格控制使用医疗保险目录外药品。使用目录外药品应事先征得参保人员或其亲属的同意，其中一、二级医院使用目录外药品费用比例不超过10%，三级以上医院不超过15%。

第二十三条 定点医疗机构应加强对参保人员就医行为的监督和管理，收治患者时，应认真核对人、证、卡，准确记录门诊病历，严格控制住院标准，杜绝挂床住院、冒名住院等套取城镇居民基本医疗保险基金行为的发生。

第六章 激励政策

第二十四条 参加城镇职工基本医疗保险的人员，个人帐户资金积累较多的（1000元以上），可用于家庭成员缴纳城镇居民基本医疗保险费。

第二十五条 连续缴费的参保居民，从第二个缴费年度起连续缴费年限每增加一年，年医药费报销限额在10万元基础上增加5000元，连续缴费10年以上的，取消医药费报销限额。

第二十六条 具备参加城镇职工医疗保险条件的城镇居民医保参保人员，要求并参加城镇职工基本医疗保险的，自参保缴费之日起享

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受城镇职工基本医疗保险待遇。参加城镇居民医保累计四年可折算一年职工医保参保年限。

第七章 经办机构和经费保障

第二十七条 各统筹地区应设立城镇居民医疗保险经办机构，具体负责城镇居民基本医疗保险经办服务工作，配齐配足工作人员。

第二十八条 街道（乡镇）、社区劳动保障所（站）具体负责辖区内的城镇居民医疗保险的政策宣传、审核登记和参保缴费以及其他相关管理服务工作。

第二十九条 城镇居民医疗保险经办机构人员和工作经费比照同类机构经费标准列入同级财政预算。各级政府应加大对城镇居民医疗保险工作的经费投入，加快信息系统建设，为城镇居民医疗保险经办管理服务提供资金保障和技术支撑。

第八章 监督与处罚

第三十条 城镇居民医疗保险经办机构、定点医疗服务机构及其医务工作人员和参保人员，必须接受社会和群众的监督。纪检监察机关要加强对城镇居民基本医疗保险工作的监督。

第三十一条 参保人员违反医疗保险管理规定采用挂床住院、冒名就诊或冒名住院造成医疗保险基金损失的，由人力资源社会保障行政部门会同有关部门追回所发生的医疗费用，并按有关规定给予处罚。

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第三十二条 学校组织学生参加商业保险影响本校学生参加城镇居民基本医疗保险的，要追究相关人员的责任。

第三十三条 定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险定点协议，对参保人员违反医疗保险管理规定的行为监管不力，造成医疗保险基金损失的，由人力资源社会保障行政部门会同有关部门追回损失，并视情节轻重进行处理；违反本办法规定，伙同参保人员实施挂床住院、冒名住院或实施不合理检查、治疗等过度医疗行为套取医疗保险基金的，除追回被套取的医疗保险基金外，由人力资源保障行政部门取消医疗保险定点资格。构成犯罪的，依法追究相关人员的法律责任。

第三十四条 人力资源社会保障行政部门、城镇居民医疗保险经办机构以及其他相关主管部门及其工作人员玩忽职守，循私舞弊，或者违法行使职权，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章 附 则

第三十五条 各统筹地区可依据本办法制定实施细则。 第三十六条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。 第三十七条 本办法规定的筹资标准自本办法发布之日起执行、规定的医疗保险待遇标准从2011年1月1日起执行。凡之前我市城镇居民医疗保险规定与本办法规定不一致的，按本办法规定执行。

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