意外胆囊癌临床特点分析及诊治探讨

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意外胆囊癌临床特点分析及诊治探讨

意外胆囊癌临床特点分析及诊治探讨

作者：吴宝强，江勇，朱峰，张彤，张东，秦锡虎作者单位：常州市第一人民医院肝胆外科，江苏常州213003

【摘要】目的通过分析意外胆囊癌的临床特点，探讨意外胆囊癌的诊断和治疗。方法本组共21例意外胆囊癌，术中发现有10例，术中即时行胆囊癌根治；术后发现有11例，行二期根治手术8例。结果所有患者中早期（Nevin Ⅰ期、Ⅱ期）占11例，预后较好，有6例长期存活，另5例中位生存期为25个月；中晚期患者（Nevin Ⅲ期以上）共10例，预后差，最短为3个月，最长为26个月，中位生存期为9个月。统计发现术后意外胆囊癌患者与术中即时发现的胆囊癌患者相比其临床分期明显较早，其生存率也较高（P<0.05）。结论对于Nevin Ⅱ期以上的胆囊癌必须行二期根治术，可以减少癌残留，提高生存率。

【关键词】意外胆囊癌；诊断；二期根治

意外胆囊癌（unsuspected gallbladder carcinoma，UGC）[1]是指术前未有明确诊断，而在行"良性"疾病胆囊切除术中或术后由病理切片确诊为胆囊癌者。随着目前小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的普及，UGC的数量也有逐年增多趋势，对于这种情况如何作出合理的选择和决断、如何妥善处理好该类患者，越来越成为医疗活动中经常需要面对的比较棘手的问题[2-3]。我院自2000年3月－2008

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年5月统计共发现UCG患者21例，占同期胆囊癌患者的

13.8%(21/152)，占同期胆囊切除的0.44％（11/4800），现将其临床处理和疗效分析如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组患者共21例，其中择期手术15例，急诊手术6例；男女之比6∶15；年龄40~82岁，中位年龄62岁；病史在5年以上者占76.2％（16/21），10年以上占38.1％（8/21）；伴有胆囊结石者占85.7％（18/21），伴有肝硬化者占19.0％（4/21）。

临床表现：57.1％（12/21）的患者有"慢性胆囊炎，胆囊结石"病史，多表现为非特异性的上腹部不适或轻微疼痛，或伴有后肩背部放射痛，偶有间断急性发作，油腻饮食后好发；有6例被诊断为"慢性胃炎"，长期服用胃药；另3例无明显不适主诉，为体检发现胆囊结石或胆囊息肉。

诊断：本组21例患者，术前行彩超检查，均未提示有胆囊癌可能，诊断为胆囊结石18例，其中多发结石15例，单发结石3例，结石最大直径超过2 cm者有10例，伴有明显胆囊萎缩者（胆囊<5.0 cm×3.0 cm）有4例；诊断为胆囊息肉3例，直径为0.6~0.8 cm，术前考虑为胆固醇性息肉。

1.2 手术及病理情况

手术处理可分为3种情况，第一种情况共5例，为手术时即确定为胆囊癌，表现为胆囊内实质性肿块，胆囊壁有局限增厚变硬，

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或突破浆膜面有肝脏和周围淋巴结转移（术前B超均未发现），送快速病理检查同时行胆囊癌根治术，其中1例因肝脏多处转移和胰头后淋巴结转移行姑息治疗；第二种情况5例，无肉眼可见的肿块，为胆囊切除后常规触摸、解剖标本时发现可疑病灶，经快速病理证实后行胆囊癌根治术；第三种情况为胆囊切除后未怀疑有胆囊癌，经术后常规病理检查证实有胆囊癌共11例，其中3例为Nevin Ⅰ期，未行二期手术，剩下8例均行二期胆囊癌根治术。

术后病理显示乳头状腺癌11例，硬化性腺癌5例，腺瘤恶变3例，黏液腺癌2例，其中Nevin Ⅰ期3例、Ⅱ期8例、Ⅲ期5例、Ⅳ期3例、Ⅴ期2例。

1.3 统计学方法

检测结果用x±s表示，采用SPSS11.0软件进行统计分析，P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

术后对所有患者进行随访，早期患者[4]共11例（Nevin Ⅰ期、Ⅱ期）预后较好，有6例长期存活，另5例中位生存期为25个月；中晚期患者（Nevin Ⅲ期及以上）预后差，最短为3个月，最长为26个月，中位生存期为9个月。我们对手术时发现胆囊癌组和术后发现胆囊癌组的临床分期、肿瘤分化程度和生存期进行比较，见表1。

3 讨论

早期胆囊癌发病隐匿，无特殊临床表现，常规B超检查有

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时仅提示胆囊萎缩、胆囊壁毛糙，病变大多可被结石掩盖，更多见的是临床医师满足胆囊炎症发作从而忽视了胆囊癌的存在，以致术后意外胆囊癌时有发生[5]，有报道[6]认为加强对胆囊癌高危因素及其动脉血流特征的认识，能有效地提高胆囊癌的彩超诊断符合率，从而减少意外胆囊癌的发生。本组21例术前均无明显证据为胆囊癌。

术中诊断对意外性胆囊癌患者及时治疗与其预后密切相关，进腹后一般对已侵及浆膜或已有转移的胆囊癌较易发现，胆囊切除后应常规解剖胆囊，观察浆膜及黏膜变化，触摸胆囊壁警觉可疑小结节，对于疑似病例应常规行胆囊快速冰冻切片，待获得病理结果后再决定手术方案。由于少数患者确实因为手术时肉眼没有发现任何可疑的征象，而术后的石蜡病理切片证实为胆囊癌，本组中有11例术后诊断为胆囊癌，这些患者中27.3%(3/11)为Nevin Ⅰ期胆囊癌，一般认为单纯胆囊切除已经足够，但大部分患者72.7%(8/11)病理报告为Nevin Ⅱ期以上，须行二期的根治性手术，从表1可看出这部分患者与术中即时发现的胆囊癌患者相比其临床分期明显较早，其生存率也较高（P<0.05），我们认为正是这些处于早中期的胆囊癌在术中不易被发现。

Ouehi等[7]在对498例意外性胆囊癌的研究发现二次根治手术能明显改善患者的预后(P<0.05)，再次行胆囊癌根治术其术后5年生存率明显高于仅行胆囊切除术者，是否行二次胆囊癌根治术是决定胆囊癌患者长期生存的预后因素[8]。本组8例再手术患者中有4例已有深肌层以上的侵犯，2例有肝十二指肠韧带内淋巴结转移，再次

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手术显然可以起到减少残瘤的作用，根治时我们采用右肋缘下斜切口(Kocher切口)，清扫肝十二指肠韧带区域淋巴结并楔形切除胆囊床深面至少2 cm肝脏，对于Ⅲ、Ⅳ期的病例行扩大切除术，即在清扫肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结的同时做肝中叶或右半肝的手术。值得注意1例颈部局限于黏膜层胆囊癌的病例，术后早期复发，很快死亡，这可能提示胆囊颈癌与胆囊底体部癌不同，即使早期也必须行根治术。另外，对于没有及时行术中冰冻切片者或切片报告含糊不清者，而术中确有高度怀疑者，鉴于胆囊癌的淋巴结转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布的淋巴结[9]，我们一般采用扩大的胆囊切除术，手术范围包括胆囊床的切除和肝十二指肠韧带的淋巴清扫，以避免可能的再次手术。

【参考文献】

[1] Romano F，Franciosi C，Caprotti R，et al. Laparoscopic cholecystectomy and unsuspected gallbladder cancer[J]. Eur J Surg Onco1，2001，27(3)：225-228.

[2] 王晓云，王彦坤. 意外胆囊癌诊治85例分析[J]. 中国误诊学杂志，2006，12（6）：4807－4808.

[3] 吴常青. 胆石症胆囊切除术意外胆囊癌21例临床分析[J]. 实用诊断与治疗杂志，2005，19（7）：535－536.

[4] Onoyama H，Yamamoto M，Takada M，et al. Diagnostic imaging of early gallbladder cancer：retrospective study of 53 cases[J]. World J Surg，1999，23(7)：708-712.

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[5] 张启瑜. 胆道肿瘤[M]//张启瑜. 钱礼腹部外科学. 北京：人民卫生出版社，2006：618－619.

[6] 谭青，刘磊林，红戴延. 胆囊癌超声检查漏诊原因分析[J]. 华北煤炭医学院学报，2007，9(6)：851-852.

[7] Ouchi K，Mikuni J，Kakugawa Y. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma results of a Japanese survey

of 498 patients[J]. J Hepatobiliary Panereat Surg，2002，9(2)：256-260.

[8] Chijiiwa K，Nakano K，Ueda J，et a1. SurgicaI treatment of patients with T2 gallbladder carcinoma invading the subserosal

layer[J]. J Am Coll Surg，2001，192(5)：600-607.

[9] 王曙光，韩本立，陈意生，等. 胆管癌转移途径的病理学研究[J].中华外科杂志，1996，34(6)：352-354.

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/9lyq.html