自动扶梯与自动人行道施工自检报告（安装、改造、重大修理）（样本，2017年10月后适用） - 图文

自动扶梯与自动人行道

施工自检报告

（安装、改造、重大修理）

使用单位名称 使用单位编号 （填写使用单位设备自编号） 设备产品编号 （填写产品出厂编号）

） 设备代码 （新安装划“/”

设备品种 □自动扶梯 □自动人行道 自检日期 20 年 月 日 编制

审核 批准

公司

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目 录

填写说明 ........................................................................................................... 3 信 息 表 ........................................................................................................... 4 电梯施工质量证明书 ........................................................................................ 5 施工单位技术资料审查 .................................................................................... 6 使用单位技术资料审查 .................................................................................... 8 施工单位自检项目及结果 ................................................................................ 9 附件1 4.7 防夹装置相关尺寸填写： ......................................................... 17 附件2 整机合格证 ....................................................................................... 18 附件3 安装、改造、维修告知书 ................................................................ 19 附件4 施工委托书 ....................................................................................... 20 附件5 安全管理员 ....................................................................................... 21 附件6 扶梯安装土建勘测声明 .................................................................... 22

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填写说明

1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装、改造、重大修理自行检查。

2、检验依据为TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（含第1、2号修改单）。

3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。

4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；

（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。

5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：

A、结果为“符合”的，填写“√”；

B、结果为“无此项”的，填写“/”； C、结果为“不符合”的，填写“×”；

6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

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信 息 表

使用单位地址 所属区县 使用单位设备 编号 联系电话 型号 安装地点 使用单位联系人 制造单位名称 制造日期 产品编号 施工单位名称 施工单位许可证编号 □安装（含移装） 施工类别 □改造 □重大修理 资质许可证号 TS33 年 月 日 维护保养单位名称 资 质 有 效 期 维保单位联系人 维保联系电话 设名义速度 备技倾斜角 术参数 提升高度 备注： m/s 名义宽度 ° 输送能力 m 使用区段长度 mm P/h m 第4页 共22页

电梯施工质量证明书

使用单使用单位名称 位信息 施工单位名称 施工单位信息 施工单位许可证编号 安装地点 （盖章） □安装（含移装） 施工类别 □改造 □重大修理 使用单位 设备编号 制设备信息 造日期 产品编号 制造单位名称 型号 安装合同编号 竣工日期 名义速度 m/s 名义宽度 mm 设备技倾术参数 提升斜角 ° 输送能力 P/h 高度 m 使用区段长度 m 该设备施工质量符合特种设备安全技术规范TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》（含第1、2号修改单）和GB 16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定。 检验（签章）： 审核（签章）： 该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》（含第1、2号修改单）和GB 16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定，自检合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 第5页 共22页 制造单位（盖章） 年 月 日

附件5 安全管理员

本页张贴或替换为本项目电梯安全管理员证书复印件，需盖使用单位鲜章。

若本项目电梯数量小于20台，允许聘用兼职安全管理员，但需提供聘用证明并盖使用单位鲜章。

本台电梯的安全管理员证书或兼职安全管理员聘用证明见 #（填写使用单位设备编号）电梯的自检报告。

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附件6 扶梯安装土建勘测声明

（适用于新安装）

经我单位现场勘测，作如下声明：

1.用于安装本台自动扶梯或自动人行道的驱动站、转向站符合国家相关标准要求。

2.用于安装本台自动扶梯或自动人行道的总体布置图或者土建工程勘测图真实准确、与现场勘测结果一致，且符合国家相关标准要求。

3.本台自动扶梯或自动人行道的出入口、高度等满足安全要求。

以上土建勘测结果符合制造单位设计要求和相关标准规范要求。

施工单位（盖章） 年 月 日

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/9lov.html