58种流行病学调查表

鼠疫个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1. 一般情况

1.1病人姓名

1.2性别（1）男（2）女口

1.3年龄（岁）口口

1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员

（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口

1.6父母姓名单位住址

单位住址

1.7发病时间年月日

1.8发病地点

1.9初诊日期年月日

1.10初诊单位

1.11住院日期年月日

1.12出院日期年月日

1.13住院单位

1.14报告单位

1.15报告时间年月日

1.16诊断（1）是（2）否口

1.17死亡日期年月日

1.18病程天

2. 临床表现

2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口

2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口

2.3呼吸困难（1）有（2）无口

2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口

2.5恶寒、高热（1）是（2）否口

2.6最高体温（℃）口口

2.7剧烈头痛（1）有（2）无口

2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口

2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口

2.10血压 mmHg

2.11胸透

1

2.12实验室检查

日期标本项目方法结果

3. 流行病学调查

3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口

3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口

该地详细地址

3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口

3.4预防接种史：注射时间年月日

菌苗种类

3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口

3.6病家及院内人口数口口

3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口

3.8疫村情况

3.8.1户数人口数男女

3.8.2地理交通情况（附地图）

3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数

发现日期年月日

发现地点

3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数

检出日期年月日

3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数

检出日期年月日

3.8.6室内鼠密度，蚤指数

3.8.7室外鼠密度，蚤指数

3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）

3.9疫源地处理

2

3.10密切接触者登记

姓名性别年龄住址接触方式

4. 转归痊愈死亡

5.并发症

6.小结

调查者单位调查者

审查者调查时间年月日

3

霍乱流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1. 一般情况

1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名

1.2性别（1）男（2）女口

1.3年龄（岁、月）口口

1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆

（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口

1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中

（6）大学及以上（7）不详口

1.6现住址

1.7户口地

1.8工作（学习）单位

1.9联系人，联系电话（或手机）

2. 发病情况

2.1发病日期年月日时口口口口口口口口

2.2发病地点

2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口

2.4首诊单位

2.5诊断医院

2.6报告时间年月日时口口口口口口口口

2.7住院时间年月日时口口口口口口口口

2.8出院时间年月日时口口口口口口口口

2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院

（4）其他口

3. 临床资料

3.1临床症状

3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口

3.1.2腹泻（1）有（2）无口

3.1.3每天最多腹泻次数口口

3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口

3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口

3.1.6呕吐（1）有（2）无口

3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口

3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口

3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口

3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口

3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口

3.2诊断依据

3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院

4

（4）个体诊所（5）其他（注明）口

3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口

3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口

3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口

3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室

（5）个体开业口

3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口

3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口

3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口

4. 流行病学调查

4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）

4.1.1外出史（1）有（2）无口

4.1.1.1去过何地

在该地有无下列活动

4.1.1.2住宿（1）有（2）无口

4.1.1.3用餐（1）有（2）无口

4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口

该地有无同样疾病（1）有（2）无口

4.1.2外人来家（1）有（2）无口

4.1.2.1来自何地

4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口

来后有无下列活动

4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口

4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口

4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口

4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口

4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口

4.1.3.2接触地点

接触方式

4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口

4.1.3.4 同住（1）有（2）无口

4.1.3.5 护理（1）有（2）无口

4.1.3.6 其他（1）有（2）无口

4.2饮食情况（病前5天内）

4.2.1饮生水（1）有（2）无口

4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口

4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口

4.2.4生冷食品名称，购买地点

4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口

4.2.6熟食品名称，购买地点

4.2.7其他可疑食品名称，购买地点

4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口

4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口

5

就餐地点名称

4.2.10同餐人数口口口

4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口

5.疫点疫区处理

5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口

5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口

5.3疫点个口口

5.4范围户个口口口口

5.5解除时间年月日时口口口口口口口口

5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口

5.7病人隔离（1）是（2）否口

5.8隔离地点（1）住院（2）在家口

5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口

5.10病人粪检情况

第一次第二次第三次第四次第五次时间

结果

6. 小结

调查者单位调查者

审查者调查日期

6

霍乱个案基本信息表

1.基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□

地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□

流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□

门诊号：病案号：卡片号：

患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日

发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□

户口地址：（详填）：省县（市）

现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）

患者单位：联系电话：

患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、

炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、

工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、

驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、

不详（21）□□

发病日期：年月日初诊日期：年月日

确诊日期：年月日入院日期：年月日

出院日期：年月日死亡日期：年月日

2.主要临床表现及诊断：

腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□

发热：有（1）、无（2）□

失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□

临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□

传染源和传播途径的追溯：

病前5天内外出史：有（1）、无（2）□

病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□

参加聚餐：有（1）、无（2）□

聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人

诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□

诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□

7

病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□

报告单位：报告科室：

报告人：报告日期年月日

填表说明

1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。

2. 填写第二部分内容的方法与非典型肺炎个案表的方法相同。

8

传染性非典型肺炎病例个案调查表

国标码□□□□□□病例编码□□□□

1．一般情况：

1.1姓名：

1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3性别：⑴男⑵女□

1.4年龄(岁)：□□

1.5职业：

1.5.1医院工作人员:□

⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他

1.5.2非医院工作者：□

⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆

⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民

⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他

1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

1.6.1联系电话

1.7工作单位：

1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

1.9发病时间：年月日□□□□□□□□

1.10发病地点：省市县(区)

1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□

1.12初诊单位：

1.13初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□

1.14入院时间：年月日□□□□□□□□

1.15所住医院名称：

1.16住院号: □□□□□□□□

1.17入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□

2.临床表现：

2.1发热⑴有⑵无□

2.1.1体温(入院时)

2.2咳嗽⑴有⑵无□

2.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□

2.4胸闷⑴有⑵无□

2.5呼吸困难⑴有⑵无□

2.6腹泻⑴有⑵无□

3.临床及实验室检查：

9

10 3.1入院时白细胞计数: /mm 3

3.1.1淋巴细胞计数： /mm 3

3.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是 ⑵否 □

3.3血清学检测结果：

3.3.1第一份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □

3.3.2第二份血清 ⑴阴性 ⑵阳性

□ 3.3.3第三份血清 ⑴阴性 ⑵阳性

□ 3.4病原学检测结果：⑴阴性 ⑵阳性

□ 4.流行病学史调查：

4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有 ⑵无

□

□ 4.2.1是否到过农贸市场 ⑴是 ⑵否

□ 4.2.2是否到过超市或商场 ⑴是 ⑵否

□ 4.2.3有无外地人到家中 ⑴是 ⑵否

□ 4.3发病前

2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是 ⑵否

□ 2.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区

⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等

⑸接触病人分泌物、排泄物等

⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触

3.接触频率描述： ⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔

4.可能的接触地点： ⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院

⑹室内公共场所 ⑺其他

4.4发病后至住院前密切接触者：

11

12

5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：

5.1转归: ⑴痊愈 ⑵死亡 □ 若病例死亡,则填写5.1.1

5.1.1病例死亡时间 年 月 日 □□□□□□□□

5.2出院诊断：

⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □

调查单位：

调查时间： 年

月 日 □□□□□□□□

调查者签名：

附: 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明

1. 请您用圆珠笔或钢笔填写

,字迹要工整。

2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、

3、……。

3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。

4. 使用6位国标码，如吉林省为

5. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写

6． 第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。

7. 第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。

8． 第1.13、1.17、4.3及5.2项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。

传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表

国标码□□□□□□病例姓名：病例编码□□□□

病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□

病例所住医院：住院号：

接触者序号□□□

1.一般情况：

1.1姓名：

1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3性别：⑴男⑵女□

1.4年龄(岁)：□□

1.5职业：

1.5.1医院工作人员:□

⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他

1.5.2非医院工作者：□

⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆

⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民

⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他

1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

1.6.1联系电话

1.7工作单位：

1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

1.9管理方式：⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观察⑶留验站等地点隔离观察

⑷无隔离观察□

1.9.1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□

1.10转归: □

⑴解除隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例

⑷脱离隔离⑸失访⑹其它

1.10.1若解除隔离，则解除时间：□□□□/□□/□□

1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗⑴是⑵否□

(若否,跳转至2)

1.10.3如是，则治疗医院名称

1.10.4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□

2.可能的接触地点：

2.1家⑴是⑵否□

2.2工作单位⑴是⑵否□

2.3学校⑴是⑵否□

2.4集体宿舍⑴是⑵否□

2.5医院⑴是⑵否□

2.5.1若是，则医院名称

2.6室内公共场所⑴是⑵否□

2.7飞机、火车或轮船⑴是⑵否□

2.7.1若是,则具体班次

13

14 3.医务人员与非典病人接触方式调查：

3.1诊查病人 ⑴是 ⑵否 □

3.2护理病人 ⑴是 ⑵否 □

3.3检验标本 ⑴是 ⑵否 □

3.4辅助检查 ⑴是 ⑵否 □

3.5接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □

3.6气管插管 ⑴是 ⑵否 □

3.7病房及过道打扫 ⑴是 ⑵否 □

3.8探视病人 ⑴是 ⑵否 □

3.9去其它医院 ⑴是 ⑵否 □

3.10其它方式

4.其他人员与非典病人接触方式调查:

4.1与病人同进餐 ⑴是 ⑵否 □

4.2与病人同处一室 ⑴是 ⑵否 □

4.3与病人同一病区 ⑴是 ⑵否 □

4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑴是 ⑵否 □

4.5接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □

4.6探视病人 ⑴是 ⑵否 □

4.7其他方式

5.最后接触时间: □□□□/□□/□□

调查单位：

调查时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□

调查者签名：

附: 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明

1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。

2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。

3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。

4. 使用6位国标码，如吉林省为

5.

所有涉及日期的填写到日，如1.10.1项中“解除时间”为2003年4月5日，

6. 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。

7. 第1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。

8. 第1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。

9. 第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。

10. 第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。

人禽流感病例个案调查表

病例类型：(1)确诊（2）临床诊断（3）疑似

国标码□□□□□□病例编码□□□□

1．一般情况：

1.1姓名：（家长姓名：）

1.2联系电话

1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.4性别：⑴男⑵女

1.5年龄(岁)：

1.6职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆

⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民

⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他

1.7工作单位：

1.8现住址：省市县（区）乡（街道）村

1.9户籍：省市县（区）乡（街道）村

1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)

⑴有，病名：⑵无⑶不详

1.11流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详

如有，最后一次接种日期：年月日

2．发病与就诊情况

2.1发病日期：年月日

2.2发病地点：省市县(区)

2.4入院日期：年月日

2.5所住医院名称：

2.6住院号: □□□□□□□□

2.7入院诊断：⑴确诊⑵临床诊断⑶疑似（4）

2.8报告日期：年月日

3.临床表现：

3.1 首发症状（描述）：

3.2 发热：⑴有，体温(最高) ℃⑵无

3.3 咳嗽：⑴有⑵无

3.4 咳痰：⑴有⑵无

3.5 鼻塞：⑴有⑵无

3.6 流涕：⑴有⑵无

15

3.7 头痛：⑴有⑵无

3.8 咽痛：⑴有⑵无

3.9全身酸痛：⑴有⑵无

3.10乏力：⑴有⑵无

3.11胸闷：⑴有⑵无

3.12气促：⑴有⑵无

3.13呼吸困难：⑴有⑵无

3.14腹泻：⑴有⑵无

4临床及实验室检查：

4.1血常规：年月日 WBC: ×109/L；N %；L %

4.2胸部Ｘ线检查：年月日结果：

5.暴露因素和接触者情况：

⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触

#接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次

5.2发病前1周是否去过外地：（1）是（2）否

5.2.1具体时间：年月日

5.2.2详细地点：省市县（区）乡（街道）村

5.2.3当地有无禽流感疫情：（1）有（2）无

5.3环境状况调查

5.3.1住宅情况： (1)居民楼 (2)合住院落 (3)独立房屋 (4)集体宿舍

5.3.2居住面积：人均平方米

5.3.3开窗通风：(1)经常 (2)偶而 (3)不开

5.3.4如使用空调，小时/天

5.3.5住宅附近农贸市场：（1）有（2）无

5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类： (2)无

16

5.4饮用水情况

5.4.1饮水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他

5.4.3用水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他

# 接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。

⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触

6. 转归与最终诊断情况：

6.1最后诊断：⑴确诊⑵临床诊断⑶排除（其它疾病名）

6.2转归: ⑴痊愈⑵死亡（3）转院（4）其他

6.2.1若痊愈，出院日期年月日

6.2.2若死亡，死亡日期年月日死亡原因

6.2.3若转院，转院日期年月日转往医院

7. 调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）:

17

炭疸流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）

1.一般情况

1.1病人姓名

1.2性别（1）男（2）女口

1.3年龄（岁）口口1.4民族（1）汉（2）少数民族口

1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员

（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详口

1.6详细地址县（市、区）镇（乡）村（街道）号

1.7发病日期年月日

1.8发病地点

1.9住院日期年月日

1.10住院单位

1.11报告单位

1.12报告日期年月日

1.13死亡日期年月日

2.主要症状体征

2.1一般症状（1）发热（2）头痛（3）全身不适（4）两项以上口

2.2炭疽痈（1）有（个数）（2）天口

2.3炭疽痈部位（1）手指（2）手背（3）上肢（4）下肢（5）足背（6）面部

（7）其他口

2.4炭疽痈属于（1）水疱期（2）结痂期口

2.5恶性水肿（1）有（部位）（2）无口

2.6胃肠道症状（1）腹痛、腹泻（2）呕吐（3）血水样便（4）急腹症口

2.7呼吸道症状（1）咳嗽（2）血痰（3）胸痛（4）出血量 ml 口口2.8呼吸困难（1）有（2）无口

2.9皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口

2.10最高体温（℃）口口口2.11感染性休克（1）有（2）无口

2.12临床类型（1）皮肤型（2）肠型（3）肺型（4）其他口

2.13转归（1）痊愈（2）死亡口

3.消毒和处理情况（1）随时消毒（2）终末消毒口

4.死尸处理（1）消毒（2）焚烧（3）深埋（4）两项以上口

5.在本疫点病例发病时间顺序笫例

6.可能感染来源（1）与病畜接触和/或剥食病死畜（2）加工病死畜皮毛等

（3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃（4）两项以上口

7.可能感染方式（1）接触（2）食人（3）吸入（4）其他口

8.既往炭疸病史（1）有（年月）（2）无口

9.小结

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调查者单位调查者

审查者调查时间年月日

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HIV／AIDS个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况：

1.1个案编号口口口口1.2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HIV抗体阳性报告编号： ) 1.3姓名：（若同时有几个名宇，均填上）

1.4性别：（1）男（2）女口1.5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）

1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户1.7身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）汉族（2）回族（3）其他（请注明）：口1.9职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员

（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：（9）不详口1.10文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专

（5）大专或大学及以上（6）不详口1.11受教育年限：年口口

1.12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详口

2.供血史

2.1有无献血（浆）史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至

3.1 口2.2献血类型（1）全血（2）血浆（3）全血＋血浆口2.3首次献血（浆）时间：年月

2.4首次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口2.5最近一次献血（浆）时间：年月

2.6最近一次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口

3.受血和血液制品史

3.1有无受血史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至

4.1 口3.2首次受血时间：年月

3.3首次受血地点：

3.4最近一次受血时间：年月

3.5最近一次受血地点

3.6有无使用过血液制品（1）有（2）无口

3.7最近一次使用血液制品时间：年月

4.性行为

4.1有无性病史（1）有（2）无口4.2有无嫖娼或卖淫史（1）有（2）无口4.3除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至

5.1 口4.4性伴为（1）同性（2）异性（3）双性（同性和异性）口4.5性伴数（除配偶以外的数目）：人口口4.6性伴来自何地（1）本省（2）外省（3）不详口

4.7是否使用避孕套（1）从不用（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答口

5.吸毒行为·

5.1是否吸过毒（1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2）无”者，跳至

6.1 口

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5.2开始吸毒时间：年月

5.3目前吸毒方式（1）口吸（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射口5.4开始静脉注射吸毒时间：年月

5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔（3）从不口

6.就医及其他行为

6.1有无手术史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至6.4 口6.2最近一次手术时间：年月

6.3实施手术的医院是（1）乡级（2）县级（3）市级（4）省级口6.4是否拔过或修补过牙齿（1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7 口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月

6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点

（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院口6.7有无文身（1）有（2）无口6.8有无穿耳洞（1）有（2）无口

6.9其他（注明）：

7.临床症状

7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间

7.2有无下列症状或疾病

7.2.1进行性体重下降＞10％（1）有（2）无口7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月（1）有（2）无口7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月（1）有（2）无口7.2.4口腔炎症或溃疡（1）有（2）无口7.2.5持续性全身淋巴结肿大（1）有（2）无口7.2.6持续咳嗽一个月以上（1）有（2）无口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有（2）无口7.2.8全身瘙痒性皮疹（1）有（2）无口7.2.9妇女浸润性宫颈癌（1）有（2）无口7.2.10反应迟钝或痴呆（1）有（2）无口7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有（2）无口7.2.12反复感染（1）有（2）无口7. 2.13儿童生长发育迟缓（1）有（2）无口

7.2.14结核（1）有（2）无口

8.体格检查

8.1身高： cm 口口口8.2体重： kg 口口8.3体重指数（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖口［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］

（评价：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）

8.4一般状况（1）较好（2）中等（3）较差口

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