内科病例

病例分析一

【病史】

黄xx，女，62岁，以“反复性上腹胀痛６年”为主诉入院。患者于6年前过量进食后出现上腹部胀痛，伴有恶心，无发热、呕吐及腹泻，自服中成药后症状缓解。此后每遇不当饮食即感上腹隐痛，胀满，症状时轻时重，有时伴有嗳气，偶有胃灼热、反酸。患病以来，患者食欲正常，无剧烈性腹痛发作，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

病史分析：

１. 病因、疼痛特点来初步判断引起腹痛的脏器和病变的性质 ２. 一些常见病的症状进行鉴别 ３. 病例特点： ①病程迁延，腹痛反复发作；②腹痛多在进餐后；③腹痛位于上腹部，且较轻，为隐痛；④伴有腹胀、嗳气、胃灼热、反酸等上消化道症状。

【体格检查】

T:36.6C,P:86次/分,R:18次/分，Bp:120/80mmHg,自动体位。神志清楚全身皮肤无黄染，左锁骨上淋巴结无肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率86次／分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹对称，无膨隆，腹壁静脉无怒张，无胃及肠蠕动波及肿物隆起；腹壁柔软，剑突下偏左轻度压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音（—），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛；肠鸣音正常，无血管杂音

。

体检分析：

１. 查体特点：仅有轻度的左上腹部压痛，提示胃部疾病可能，但性质待定； ２. 鉴别的体征

【辅助检查】

１. 血常规：RBC：4.1x10/L，Hb：123g/L，WBC：6.2x10/L,N：0.68，L：0.32；便常规：OB（—）；肝肾功能、血脂、血糖均正常；乙型肝炎病毒标志物阴性。

9

12

２. 胸部X片正常；

腹部B超检查：肝胆脾胰肾大致正常

心电图大致正常

３. X线钡餐检查：胃窦粘膜粗糙，迂曲

胃镜及活组织检查：胃窦粘膜充血，不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点及少量糜烂面。活检示浅表性胃窦炎

４. Hp检测：快速尿素酶和常规病理检查均示Hp阳性

辅助检查分析：

１. 辅检2帮助排除肝胆、肺部、心脏疾病，提示可能与胃或十二指肠疾病有关；

２. 钡餐提示慢性胃炎，胃镜则不仅确诊，还明确了病变性质、程度及可能的病因。

３. 慢性胃炎缺乏特征性的临床表现和实验室检查，确诊主要依靠（）和（）。但对有禁忌者（）有重要的参考价值。

４. Hp是慢性胃炎的主要病因，侵入性首选（）；非侵入性首选（）

【诊断和鉴别诊断】

１. 诊断：慢性浅表性胃炎（胃窦） ２. 诊断依据：

（1） 反复性上腹胀痛，病程迁延；

（2） 轻度左上腹部压痛； （3） X线钡餐检查示： （4） 胃镜检查示： （5） Hp检测示：

（6） 胃镜活检确诊为浅表性胃炎

３. 鉴别诊断：

（1） 慢性胆囊炎，胆结石： （2） 胃溃疡：

（3） 慢性活动性肝炎：

【治疗】

１. 治疗原则：消除病因、解除症状、防止复发 ２. 治疗方案： （1） 消除病因： ① 饮食及生活习惯： ② 根除Hp：三联方案

（2） 解除症状：动力药或粘膜保护剂

（3） 防止复发：症状改善后，继续服药1个月；也可选用相关的中成药维持治疗1-3个月，防止复发或发展成萎缩性胃炎。 ３. 治疗分析：

病例分析二

【病史】

王某，女，43岁，以“反复上腹痛2年、再发伴黑便2天”为主诉入院。该患于2年前开始出现上腹隐痛，位于中上腹，固定无放射，可忍受。疼痛好发于饥饿时，并有夜间痛，进食后可好转，伴反酸、嗳气，2年来，每于季节交替时或饮食不当、劳累时反复发作，未系统诊治，自行服用“西米替丁”可暂时缓解症状。2天前，因进食辛辣食物后症状再发，性质同前，并发现排黑色柏油样便，共3次，约800克左右，伴头晕、乏力。就诊

于我院。病来，患者无高热，无呕血，无黄疸，无咳痰咯血，无胸闷胸痛，未服用感冒药物和激素以及非甾体类消炎药物。食欲佳，小便正常，体重无明显下降。既往健康，无肝炎、结核病史。青霉素过敏。

病史分析;

１. 由黑便考虑患者存在上消化道出血，并相应作出鉴别，除外其他部位出血；

２. 根据病程、疼痛特点，考虑出血的病因：

３. 病例特点；①病程长，反复发作的周期性、节律性上腹痛，疼痛应用抑酸药可缓解；②无应用NSAIDs病史，体重无减轻；③症状再发有诱因，黑便为突发性；伴有头晕、乏力等全身症状；

【体格检查】

查体：T:36.6C,P:90次/分,R:20次/分，Bp:120/70mmHg。神志清，自动体位。全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上淋巴结无肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未及异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张,无胃肠型蠕动波,腹软，中上腹压痛，无肌紧张，无反跳痛，全腹未触及包块,肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音7次/分，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级，双巴氏征阴性。

。

体检分析：

１. 体检特点：仅有中上腹部压痛及肠音活跃，前者性质待定，后者提示有活动性出血； ２. 鉴别的体征

【辅助检查】

１. 血常规：WBC 8.4×10/L,RBC 3.35×10/L,Hb 103g/L，Plt 258×10/L，血型“A”型。便潜血阳性。尿常规正常。

２. 肝功正常；肾功：BUN：11.2mmol/L（3.5-6.7），Cr;65mmol/L； ３. 心电图：窦性心律，轻度心肌缺血改变；腹平片：未见异常

9

12

9

４. 胸片正常，腹部彩超示;肝胆脾胰肾未见异常。

辅助检查分析：

１. 血常规仅提示贫血，便常规及肾功提示有消化道出血； ２. 鉴别的检查

【讨论题】

1、你考虑最可能的疾病是什么？依据是什么？

2、为了尽快明确诊断应首选哪项检查？

3、还有哪些疾病可以引起上述表现？（鉴别诊断）

１. 诊断：消化性溃疡（十二指肠溃疡可能性大）A1期伴上消化道出血

依据：（1）中年患者，平素体健，典型的消化性溃疡疼痛史伴有黑便，伴随症状可排除其他相关疾病；

（2）体检有中上腹部压痛及肠音活跃；

（3）辅助检查：血常规示RBC及Hb减少，肾功BUN升高；ECG及彩超除外心脏及肝胆疾病 2. 首选胃镜：胃镜及活组织检查示：食道各段粘膜色泽正常，未见溃疡及异常隆起，贲门无异

常；胃底粘膜正常，胃体粘膜轻度充血、水肿，胃窦部粘膜红白相间，以红为主，幽门变形，开放欠佳；球腔变形、狭小，有血迹，于前壁见一大小约1.2x1.5cm溃疡，近圆形，可见白苔及渗血，周围粘膜充血、水肿。病理示：粘膜组织慢性炎。

Hp检测;快速尿素酶检查及

病理均示Hp阳性

3. 出血的鉴别; ① 急性

糜烂出血性胃炎；②胃癌；③食管胃底静脉曲张破裂出血；④其他原因：如贲门黏膜撕裂等

无胃镜时腹痛的鉴别;

①心脏疾病；②慢性肝胆、胰疾病；③胃肠穿孔；④肠梗阻

有胃镜时鉴别;

【治疗】

思考题;

１. 根除Hp的三联方案？ ２. 消化性溃疡的并发症？

病例分析三

【病史】 张XX，男，56岁，以“腹胀、食欲不振2月，加重伴呕血1天”为主诉入院。该患于2月前无明显诱因感上腹胀满，进食后加重，伴有食欲不振、恶心，无明显腹痛。1天前，进食后感恶心加重，继之呕吐，为胃内容物，混有少量暗红色血块。发病以来，患者食欲不振、精神差、全身乏力、体重下降约11斤；大便黑但成形，小便正常；无口干、心慌和少尿；无反酸和节律性腹痛，无发热、黄疸。既往体健，无溃疡、肝炎和糖尿病等病史，无烟酒特殊嗜好。

病史分析;

1.主要症状是非特异性的消化不良症状，但是逐渐发展和加重的。呕吐物为胃残食，仅少量暗红色血块，但应重视，了解有无其他出血的症状、量和速度以及相关疾病的症状； 2.鉴别引起消化不良和UGH的症状：①功能性消化不良或慢性胃炎；②慢性胆囊炎或胆结石；③节律性上腹痛伴呕血、黑便，且一般情况好则应考虑消化性溃疡；④剧烈恶心、呕吐，呕吐物初为胃残食，继之有鲜血需怀疑食管下端贲门粘膜撕裂症；⑤消化不良症状在短时间内加

重，伴有一般情况差，体重明显减轻，应怀疑消化道肿瘤。

３. 病例特点；①男性，年龄较大；②有消化不良症状，且逐渐加重；③有上消化道出血的表现；④伴有短时间内体重下降。 【体格检查】

查体：T:36.9C,P:89次/分,R:20次/分，Bp:110/70mmHg。发育正常，营养差，慢性病容，神志清。全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上淋巴结无肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染。心肺未及异常。腹平坦对称，无腹壁静脉曲张,无胃肠型蠕动波及肿物隆起；腹软，未触及

。

肿块，剑突下偏左压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性；肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分，无血管杂音。双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级，双巴氏征阴性。

体检分析：

1.体检特点：①慢性消耗病容；②睑结膜苍白，提示贫血；③左上腹部压痛，提示病灶可能在胃部。

2.有消化道出血的表现，但生命体征平稳，肠音不活跃，提示出血量及速度不是很大。

3.鉴别的体征; 【辅助检查】

1.血常规： RBC 3.6×10/L,Hb 87g/L，WBC 8.4×10/L,N 0.72,L 0.28,Plt 155×10/L;便潜血阳性;尿常规正常。肝功、血脂、血糖正常；肝炎病毒标志物阴性；肾功：BUN：14.1mmol/L（3.5-6.7），Cr;98umol/L；CEA 34ug／Ｌ（0-9.7）

2. 腹部彩超及CT示;肝胆脾胰肾未见异常，未探及腹水和肿大淋巴结。 3．X线钡餐;于胃窦部见一龛影，直径约2.8cm，呈半月形，边缘不整齐，临近粘膜僵硬，蠕动消失。 4.胃镜示：胃窦、胃角变形，于前壁及小弯侧见一个不规则溃疡，约

9

9

12

2.5cmx3.0cm，较深，基底部不平，覆污秽苔，边缘呈结节状，有糜烂、出血，周围粘膜僵硬，于正常粘膜分界不清，质脆，易出血。活检示粘液腺癌。

5.超声胃镜示：于胃窦部见一不规则粘膜缺损，深达第三层（粘膜下层），第四层（肌层）增厚；缺损周围各层增厚，结构不清；第五层（浆膜层）结构完整。

辅助检查分析：

1.血常规仅提示贫血，便常规及肾功提示有消化道出血；CEA升高，钡餐提示胃癌，但无病理；胃镜及超声胃

镜的优势；

2.便常规、CEA、钡餐、胃镜、超声胃镜的利弊；

3.高度怀疑胃癌的患者，首选胃镜及活检。

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断：进展期胃窦癌（BorrmannⅢ型） 2.诊断依据:

(1) 男性，年龄较大；

（2）有消化不良症状，且逐渐加重并伴有上消化道出血和短时间内体重下降的表现；

（3）慢性消耗病容，睑结膜苍白，左上腹部压痛；

轻度左上腹部压痛； （4） 便隐血阳性，CEA升高； （5） 胃镜、钡餐及超声胃镜检查均诊断为胃癌；

（6） 病理检查示胃粘液腺癌。 3.鉴别诊断： （1）慢性胃炎：

（2）慢性胆囊炎和胆结石： （3）胃溃疡： 【治疗】

对症支持治疗，营养状况改善后，尽快手术；术后化疗，提高效果。

[思考题]

1、 如何鉴别良恶性胃溃疡？ 2、 如何提高早期胃癌的诊断率？ 3、 早期胃癌的概念

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/9ic8.html