浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法 - 图文

浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法 第一条 为规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务，增强定点医疗机构竞争意识，提高医疗服务效率和质量，根据浙江省劳动和社会保障厅、浙江省卫生厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》（浙劳社险[2000]48号）精神，制定本暂行办法。 第二条 定点医疗机构考核的原则是：

（一）客观公正、真实反映定点医疗机构的基本医疗保险服务工作；

（二）采取年度考核和不定期抽查相结合的方法，力求考核全面规范；

（三）因地制宜、分类处理，根据当地定点医疗机构结构特点，合理确定考核结果和考核等级。

第三条 本暂行办法适用于我省各统筹地区定点医疗机构的考核。统筹地区异地定点医疗机构的考核，各地可以根据实际情况决定。

第四条 定点医疗机构考核的主要内容：

（一）基本医疗保险基础管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的内部机构设置、管理制度，自查情况和配合医疗保险经办机构医疗费用监控情况。

（二）基本医疗保险业务管理。主要考核定点医疗机构

基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行情况。定点医疗机构基本医疗保险药品目录内药品备药率原则上要达到：三级及统筹地区最高级别综合性医疗机构备药率西药达到80％以上、中成药达到60％以上；二级综合性医疗机构西药备药率达到70％以上、中成药达到50％以上；一级医疗机构备药率西药达到60％以上、中成药达到40％以上；专科医疗机构备药率达到50％以上。目录外药品费用占总药品费用的比例，原则上不超过10％。

（三）基本医疗保险费用控制。主要考核定点医疗机构提供基本医疗保险服务中收费标准执行情况，药品费用、个人自费费用及住院和门诊费用控制情况。

（四）基本医疗保险服务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的门诊和住院管理，以及方便参保人员就医、收费管理、外配处方管理等情况。

（五）基本医疗保险信息管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险信息系统建设、运行和维护情况。

（六）基本医疗保险政策宣传。主要考核定点医疗机构基本医疗保险政策学习贯彻情况和宣传教育情况。 （七）其他应考核的内容。

第五条 定点医疗机构的年度考核每年1次。对定点医疗机构的不定期抽查，根据参保人员投诉和服务管理中出现的问题进行。

第六条 各统筹地区要建立完善基本医疗保险社会监督机制，聘请社会监督员，加强对定点医疗机构的监督检查。医疗保险经办机构设立基本医疗保险投诉专用电话，受理参保人员对定点医疗机构的投诉；建立投诉备案制度，被查实的投诉，应作为考核依据。

第七条 考核等级应综合年度考核结果和不定期抽查情况合理确定。考核等级划分为优秀、合格、不合格。定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定情节严重，造成基金损失较大的，年度考核不得评定为优秀。

第八条 劳动保障行政部门会同财政部门根据考核等级，对定点医疗机构进行表彰或处理。考核等级优秀的，予以表彰；考核等级不合格的，取消其定点资格。

第九条 劳动保障行政部门应会同卫生、财政等部门，组织实施定点医疗机构的年度考核工作。

第十条 医疗保险经办机构要做好不定期抽查和平时考核工作；根据劳动保障行政部门确定的年度考核计划，共同做好年度考核工作。

第十一条 定点医疗机构要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的，扣减考核分数；拒不接受考核的，取消定点资格。

第十二条 考核人员要严谨公正，力求考核工作全面客

观。

第十三条 各统筹地区应根据本暂行办法精神，结合当地实际，参照《浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核参考标准》（见附件），调整、细化和明确考核标准，制定实施细则。各市本级实施细则须报省劳动保障部门备案。

第十四条 本暂行办法由省劳动保障行政部门负责解释。

第十五条 本暂行办法自发布之日起施行。

附：

浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核标准

项目 考核内容 分值 考核方法 扣分标准 药品目1.严格执行基本医疗保9分 录管理险用药管理规定。 15分 2.医疗保险目录内药品3分 备药率达到规定标准。 医疗保险业务管理30诊疗分 目和疗服设施围管15分 3.目录外药品费用占总3分 药品费用的比例符合规定标准。 项1.严格执行基本医疗保12分 医险诊疗项目管理规定。 务2.严格执行基本医疗保3分 范险医疗服务设施管理规理定。 检查药品目录执行情违规1例扣0.5分。 况。 检查医院医保目录内不达规定标准的扣1-3分。 药品备药率。 检查目录外药品费用超过规定标准的扣1-3分. 情况。 检查诊疗项目管理情违规1例扣0.5分。 况。 检查医疗服务设施范违规1例扣0.5分。 围管理情况。 医疗保1.严格执行《浙江省医疗收费标4分 险费用准》。 控制152.药品费用占医疗总费用的比例3分 分 （或增长率）控制在一定范围内。 3.参保人员个人自费费用占医疗3分 总费用的比例控制在一定范围内。 4.次均住院费用、次均住院时间、5分 次均门诊费用（或增长率）在一定范围内。 项目 考核内容 分值 检查医院收费是否符违规收费或分解项目的1例合规定。 扣0.5分。 检查医院全年药品费超过一定范围的扣1-3分。 用和总医疗费用情况。 抽查部分参保人员费超过一定范围的扣1-3分. 用，结合投诉情况。 检查医院这3项指标超过一定范围的扣1-5分。 或增长率情况。 考核方法 扣分标准 1.建立由分管领导和相关人员组3分 成的基本医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责基本医疗保险管理工作。 2.院内各项基本医疗保险管理制2分 医疗保度健全，相关文书按规范管理。 险基础管理153.定期分析参保人员的医疗及费3分 人 用情况，及时解决问题；根据情况不定期抽查，及时查处违规行为。 4.积极配合医保经办机构对医疗3分 服务和费用的监督审核，及时提供听取医院介绍，查阅未建立组织扣1分，无明确分有关记录。 工、职责未落实扣1分，无专人负责扣1分。 听取介绍，访问分管管理制度不健全的扣1分，文人员，查看有关文件件资料管理不规范的扣1分。 资料。 查阅医院定期分析、未进行定期分析的扣1分；未抽查记录、处理情况进行抽查的扣1分；发现问题记录，结合医保经办未及时整改的扣1分。 机构的审核情况。 根据医疗费用监督审不积极配合检查监督的扣1-3核过程的医院配合情分。

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