骨科康复的目的与服务对象

骨科康复的目的与服务对象

骨科康复的服务对象：主要是指因骨骼、肌肉、肌腱、关节、韧带、关节软骨等运动系统损伤导致肢体运动功能障碍的患者。这些患者常发生失用性肌肉萎缩、瘢痕粘连、纤维组织挛缩、肌力下降、关节活动度受限、骨质疏松、骨关节炎、压疮、血栓、疼痛、步态异常、生活自理能力低下等康复问题。

骨科康复目的：是为了减少和预防并发症，减轻疼痛，增加肌力，改善关节活动度和步态，提高日常生活能力，提高患者的生活质量。

主要的骨科康复治疗技术：（1）运动治疗：关节松动术、肌肉牵拉术、持续性被动运动、多种肌力训练、平衡功能训练、步态训练、日常生活能力训练等。

（2）理疗：微波、低中频电疗、骨折愈合治疗仪、生物反馈、激光、红外线、紫外线、超声、磁疗治疗。（3）康复工程：各种功能辅助或替代装置，如矫形支具、假肢的应用。（4）功能重建手术。（5）康复护理与心理治疗。

适应症：关节置换术后、骨折术后、关节脱位、截肢、手外伤、骨关节病、运动创伤、脊椎/脊髓损伤、颈椎病、腰椎病、下腰痛等。

骨科康复医学四大新理念

一、不仅对恢复后期或后遗症期的患者进行康复，而且要从临床早期就开始进行康复治疗，要强化临床。

二、不仅要掌握康复治疗专业本身的技术，也要熟悉相关疾患，如相关的骨科损伤和疾患的临床处理的进行康复。

三、不仅要与康复医学科内各个治疗部门的治疗师联合组成“科内团队”进行康复治疗，也要与骨科的医师紧密联系，组成

“跨科团队”为患者提供最佳的康复治疗。

四、不仅充分发挥非手术康复疗法在功能康复中的作用，也要充分认识必要的骨科手术对功能康复的介绍应做康复性手术的

患者到骨科进行手术治疗，纠正畸形，增进功能。

骨科术后康复的意义

康复锻炼的意义：骨与关节损伤损伤后导致肢体功能丧失，早期由于着重对损伤本身进行治疗，功能问题暂处于次要地位。晚期随着损伤的痊愈，功能障碍又成为主要矛盾。无论早期还是晚期，都不应忽视锻炼对功能的重要影响。

（1）有利于消肿：创伤导致局部出血、水肿，静脉和淋巴回流障碍又加重水肿。肌肉的痉挛、活动减少，使肌肉对静脉回流的唧筒作用消失。肌肉的收缩锻炼可以增加损伤肢体的血液循环，肌肉的唧筒作用增加静脉及淋巴回流，促进水肿消退。

（2）促进骨折愈合：局部血液的增加，为骨折端的愈合提供了良好的血运基础。由于肌肉的收缩活动骨折端可产生微动，这些轻微的异常活动可以刺激骨

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折端产生大量骨痂，有利于愈合。骨折端的纵向挤压可使骨折端紧密接触，使骨折愈合加速。在骨折愈合后期，肢体承受一定的生理压力可以促进骨痂塑形，使之更为符合生物力学需要。关节内骨折早期的关节活动，可以使关节塑形，对恢复关节面的活动度很有意义。

（3）减少关节僵硬：导致关节功能障碍的原因是多方面的。骨折后受损的关节或邻近关节处于长期制动或活动减少的情况下，软骨得不到挤压，加上关节液的形成减少，关节软骨失去滋养，出现坏死、脱落。关节腔内的坏死软骨片导致大量的白细胞渗出，释放炎性介质，加重了关节滑膜的充血、水肿、渗出，使关节粘连加重。肌肉在骨折处的粘连是导致关节功能障碍的另一原因。粘连的肌肉失去正常的收缩功能，致关节活动障碍。早期的康复锻炼可最大程度减少关节及肌肉粘连的发生。

（4）减少肌肉萎缩和肌力下降的程度：无论何种原因所致的关节运动功能丧失，均可导致不同程度的肌肉萎缩。功能锻炼可以减少肌肉萎缩程度，并使肌肉尽快恢复正常肌力，还可以始终保持中枢神经系统对相关肌肉的支配，一旦固定解除后不需要重建这种关系。

（5）减少卧床并发症：可以防止褥疮、皮肤压迫性溃疡、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症的出现。

（6）促进神经肌肉反射，协调功能的恢复：例如人工髋、膝关节置换术后，经过本体感觉等训练，有助于下肢关节平衡和协调能力的恢复。

现代骨科治疗的理念改变

术后早期、科学、持续的康复锻炼对于患者的功能恢复具有重要的意义

神经康复的基本原则

长期以来，由于“神经细胞死亡后不能再生”的观点影响，学术界一直认为严重的神经损伤之后是难以很好恢复的。临床康复医学实践证实：神经疾病和损伤后的功能是可以康复的；大脑是有可塑性的，脑损伤后大脑功能也是可以重组的。许多脑损伤患者经过康复，恢复了受损的神经功能，甚至重返工作岗位，这样的例子举不胜举。因此，掌握好康复的原则关系到如何使神经系统损伤能够得到最好的恢复。

神经康复原则之：早期康复

一般来说，一旦患者的病情稳定48～72小时后，就可以考虑开始康复了。早期康复的目的在于最大程度地保留患者尚存的功能，避免由于“制动”或“废用”造成的“废用综合征”；残疾的二级预防。

神经康复原则之：主动性康复

随着学术界对神经可塑性和功能重组理论和实践的深入研究，人们已经明确了损伤后神经功能的恢复和重建在很大程度上是具有康复处理的实践依赖性、时间依赖性和剂量依赖性的。主动性康复强调患者主动性完成神经功能活动，而不是依赖被动性运动。

因此，神经康复要想取得“最大化”效果，必须依赖患者主动性参与各项神经功能活动。被动性康复手段应尽量减少。

神经康复原则之：适宜性康复

这项原则是相对于不正确地使用康复技术而言。只有使用适宜的康复技术，才能使神经功能沿着正确的康复轨迹前进，少走弯路。例如，痉挛几乎是每个脑

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损伤患者康复过程必经的阶段。不恰当地训练上下肢力量，可以加重上肢屈肌、下肢伸肌痉挛模式，最终使患者遗留残疾。如此甚至可以说“不恰当地训练比不训练还要糟糕”。

神经康复原则之：强化康复

按照患者实际尚存的功能和可能恢复的潜在能力，制订出一个恰到好处的康复程序，使患者通过反复的实践确实地获得功能的进步，就必须对“实践”这种功能付出必要的“时间”，并且要达到一定的“剂量”。付出的时间太少，要求的剂量太低，康复的效果出不来；反之，时间和剂量超出患者的承受能力，会适得其反，患者的功能不但不会进步，反而会退步，甚至产生严重的合并症和并发症，使康复性活动不得不停止下来。

神经康复原则之：全面康复

疾病治疗和康复处理的最终目的不仅仅是疾病本身的治愈和病情的稳定，更重要的是个体活动能力和社会参与能力的提高。除了从身体的水平评定各个器官和脏器的形态和功能外，要对个体的功能或健康的情况进行量化的评定，必须对个体的活动能力和社会的参与能力进行细致的量化评定。当我们检查康复医疗的后果时，必须以“活动”和“参与”两级的评分作为基础。也就是说，要从身体—活动—参与三个水平进行全面的康复。

神经康复原则之：个体化康复

在开展急性期或早期的康复训练时，应该首先评估康复性处理的危险性。然后对患者可能承受的康复训练的性质、强度、持续时间、频度、甚至具体的康复方法、可能出现的意外和处理意外的方法等，都应当仔细地写成完整的康复计划。随着患者对康复处理的产生反应，再逐步调整康复处理的性质和剂量。根据患者当时的具体情况，制定个体化的康复计划是实现功能恢复的核心问题，应做到因人而异、因时而异。

骨科疾病的康复需求及康复治疗

骨折后的康复

骨折的定义是骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离。它的临床治疗包括整复固定功能锻炼。

康复评定包括：１．骨折的情况，２．关节活动范围测定，３．肌力测定，４．肢体围径和长度的测定，５．感觉功能，６．日常生活能力（ＡＤＬ），７．步态分析。

康复治疗的原则包括：１、必须保持骨折良好对位对线，促进骨折愈合；２、康复治疗必须恢复和增强肢体的固有生理功能；３、康复治疗应从整复固定后开始，并贯穿于全部治疗过程，要循序渐进、由简至繁，直至功能恢复；４、康复治疗要在专业医务人员指导下进行，不可暴力强行，同时要充分发挥患者的主观能动性。

其治疗作用有：１、肌肉收缩能促进局部血液淋巴循环，促进骨愈合，防止废用性肌萎缩；２、关节运动能牵伸关节囊及韧带，防止其缩短，促进关节内滑液的分泌与循环，从而预防关节内粘连；３、促进局部血肿及渗出液的吸收，减

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轻水肿和粘连；４、改善患者情绪，增强新陈代谢及器官功能，防止合并症的发生。

康复治疗的方法：

第一阶段（早期）：骨折经复位固定或牵引３天左右。

１．主动运动：（１）伤肢未被固定关节的各个轴位上的主动运动。（２）在骨折复位基本稳定时，进行固定部位的肌肉有节奏的等长收缩练习。（３）累及关节面的骨折，早期进行不负重的主动运动，并逐步增强活动范围。（４）对健肢与躯干应尽可能维持其正常活动。

２．患肢抬高

３．及时合理应用物理治疗：（１）温热疗法。（２）超短波、低频磁疗。（３）音频或超声波。

第二阶段（后期）：骨折已愈合，固定解除后。

１．恢复关节的活动度：（１）主动运动，牵引的间隙期间用夹板或石膏托固定患肢，以减少弹性组织的弹性回缩。（２）助力运动与被动运动。（３）关节松动：对较僵硬的关节。（４）夹板、石膏托及弹性支架：当关节挛缩较顽固时，可在运动范围作调整。

２．恢复肌力：增加肌肉的工作量，引起肌肉的适度疲劳。（１）当肌力为０－１级时，可采用水疗及水中运动、按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助力运动等。（２）当肌力为２－３级时，以主动运动为主，亦可做助力运动。（３）当肌力达４级时，应进行抗阻运动。

３．其他物理治疗

４．恢复日常生活能力及工作能力

骨关节炎康复（膝骨关节炎）

骨关节炎是一种常见的关节炎，是一种非对称性、非炎症性、无全身性征象疾病，也称退行性关节病、骨性关节病或增生性关节炎。

膝骨关节病发病原因多为长期站立、负重、劳损、外伤、骨质疏松等。临床主要表现为疼痛，常在关节负重时，如上下楼梯或下蹲起立，关节酸胀疼痛。发病初期，稍作休息后疼痛可以缓解。但随着病情的发展，即使休息，疼痛也较明显，甚至出现跛行，影响日常生活，关节僵硬、畸形，关节相邻肌肉出现萎缩，最终导致功能障碍。

膝骨关节病治疗方法很多，可以归纳为保守治疗和手术治疗。但绝大部分病人只需要保守治疗就能得到很好的疗效，而物理治疗不失为一种很好的方法之一。当疼痛发作时或伴有肿胀或皮温增高，有滑膜炎表现时，应立即止动，采用无热量的高频（超短波、微波）。当急性期过后，皮温下降，可采用短波、红外线（低、中频），超声，磁疗，或药物离子透入疗法等。当疼痛缓解，在以上物理治疗基

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础上，适当配合主动的功能锻炼，也就是膝关节周围的肌肉力量训练，即股四头肌和腘绳肌的等长训练。

同时，中医药在本病的治疗也起到了重要的作用，通过中医骨伤手法可以解除关节粘连，松解筋结及索条，疏通经络，消肿止痛。膝骨关节病患者，平时要注意预防，避免疼痛的发作及疾病的进展。

１、避免潮湿，关节受风寒刺激，适当保暖。必要时可以带上护膝。２、膝关节不要过于劳累或负重过多，不应长距离跑步，避免深蹲，过度负重及上下楼梯。适当减轻体重。３、适当的体育活动，如散步、游泳等。平时加强股四头肌训练，即用力绷紧大腿前方的肌肉群持续１０－２０秒，防松１０－２０秒，重复１０－２０－３０次，每日２－３次。

人工关节置换术后的康复

康复治疗包括术前和术后两个阶段。

术前康复治疗包括：１．康复教育，２．肌力训练，３．呼吸训练，４．术后应用训练，５．辅助器具使用训练。术后的康复治疗包括：１．消肿、止痛，比如冰疗、经皮电刺激；２．体位的摆放；３．预防合并症；４．增强肌力；５．关节活动训练，比如持续被动运动、关节助力－主动，主动活动、牵伸练习；６．转移能力的训练：髋关节比如卧位起坐转移、长褪坐－床旁坐位转移、翻身活动、坐－站转移；７．负重练习和步态训练；８．功能性独立能力训练；９．心理咨询与支持；１０．常见并发症的处理。

骨折后早期康复治疗的重要性

骨折后的处理目的，一是保证及促进良好的愈合，二是保证或恢复运动功能。为了保证良好及迅速的愈合，必须作良好的复位及持续而可靠的固定，包括内固定及外固定。而固定必然引起肢体各组织的失用性变化，包括肌肉萎缩、关节孪缩和瘢痕粘连形成，可导致肢体功能障碍；局部血液循环障碍及缺乏应力刺激，又可引起骨质疏松及骨痂形成迟缓，进而导致肢体功能障碍。因此，骨折固定既有显著的有利，又有明显的不利。

骨折后康复，是治疗骨折的重要内容。其目的是采取进一步措施，更好地消除创伤及固定的不利影响，通过有计划、有目的的运动训练，促进骨折愈合和肢体的功能恢复，避免骨折病（关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、骨折延迟愈合和不愈合）的发生。由于重治疗轻康复的医疗观点，造成了较多的骨折后本不应发生却发生的功能障碍。

治疗骨折的正确观点是：固定与活动相结合，骨与软组织并重，局部与全身兼治，医疗措施与患者的主观能动性密切配合。这样就能做到骨折复位而不增加软组织损伤，骨折固定而不妨碍肢体活动，从而促进血液循环、增强代谢，加速骨折愈合，并使功能恢复和骨折愈合齐头并进。但在医疗实践中，临床医师缺乏对患者功能训练的具体指导，患者又片面地依赖医师的治疗技术，而不理解功能训练在骨折治疗中的重要性。因此，骨折病就常有发生，到此才求助于康复治疗，从而丧失了恢复功能的良好时机，甚至造成难以恢复的功能障碍。

诚然，少数重症骨折患者，其骨折病的发生难以避免，但严格按正确观点施治，动静结合，内外兼治，医患合作，则可减轻或避免骨折病的发生。从康复的意义上讲，应树立康复从急诊开始的观念。

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