17种临床路径（神经外科） - 图文

长治市第二人民医院

颅前窝底脑膜瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）

行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 病史采集，体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 预约影像学检查 □ 预约视力、视野检查 □ 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 血常规、血型，尿常规 重 点 医 嘱 □ 凝血功能 □ 肝肾功能、血电解质、血糖 □ 感染性疾病筛查 □ 胸部X光片，心电图 □ 头颅MRI □ 颅底CT □ 视力、视野检查 □ 必要时查心、肺功能 主要 □ 观察患者一般状况 护理 □ 观察神经系统状况 工作 □ 完成入院宣教 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □无 □有，原因： 1. 2. □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 术前准备 □无 □有，原因： 1. 2. 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 长期医嘱： □ 一级护理 □ 术前禁食水 □ 通知家属 临时医嘱： □ 备皮、剃头 □ 麻醉科会诊 □ 抗菌药物皮试 □ 根据手术情况备血 住院第2天 □ 汇总辅助检查结果 □ 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 □ 完善术前准备 住院第3天 □ 术者查房 □ 根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 □ 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第4天 （手术当天） □ 手术室内核对患者信息无误 □ 全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术 □ 完成手术记录和术后记录 长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食水 □ 多参数心电监护 □ 吸氧 □ 脱水治疗 临时医嘱： □ 预防感染、抑酸和抗癫痫治疗 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察患者的肢体活动 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第5天 （术后第1天） □ 完成病程记录 □ 观察患者视力变化 □ 切口换药 □ 复查血常规、肝肾功能及血电解质 长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食 临时医嘱： □ 换药 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察患者的视力视野 □ 观察有无脑脊液鼻漏 □ 血常规 □ 肝肾功能及血电解质 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察患者的视力视野 □ 观察有无脑脊液鼻漏 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第6天 （术后第2天） □ 完成病程记录 □ 观察视力视野 □ 观察有无脑脊液鼻漏 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 临时医嘱： □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察患者的视力视野 □ 观察有无脑脊液鼻漏 主要护理 工作 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察患者的视力视野 □ 观察有无脑脊液鼻漏 □无 □有，原因： 1. 2. 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第7天 （术后第3天） □ 完成病程记录 □ 观察视力视野 □ 观察有无脑脊液鼻漏 □ 复查血常规 □ 复查肝肾功能及血电解质 □ 预约头颅MRI检查 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 临时医嘱： □ 血常规 □ 肝肾功能及血电解质 □ 头颅MRI检查 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第8天 （术后第4天） □ 嘱患者在床上坐起锻炼 住院第9天 （术后第5天） □ 嘱患者在床上坐起锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 观察患者一般状况 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、□ 观察记录患者神志、瞳生命体征 孔、生命体征 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第10天 （术后第6天） □ 观察切口情况 □ 神经系统查体 □ 记录术后症状和体征变化 □ 嘱病人离床活动 住院第11天 （术后第7天） □ 切口拆线 □ 切口换药 □ 复查血常规、肝肾功能及血电解质 住院第12天 （术后第8天） □ 停用脱水药物 □ 观察神经系统体征变化 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 拆线 □ 血常规 □ 肝肾功能及血电解质 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 注意患者营养状况 □无 □有，原因： 1. 2. 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 停用脱水药物 主要□ 观察患者一般状况 护理 □ 观察神经系统状况 工作 □ 注意患者营养状况 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 注意患者营养状况 □无 □有，原因： 1. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 住院第13天 （术后第9天） □ 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 □ 汇总术后辅助检查结果 □ 评估手术效果 住院第14天 （术后第10天） □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 出院通知 □ 出院带药 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 主要□ 观察患者一般状况 护理 □ 观察神经系统状况 工作 □ 注意患者营养状况 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 帮助病人办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2.

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颅后窝脑膜瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：D32.012 /D42.003 /C70.003）

行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD9-CM-3: 01.51）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-14天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 住院第2-3天 □ 依据体检，进行相关的术前检查 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 上级医师查房，术前讨论 □ 完成术前准备与术前评估 □ 预约术中电生理监测 □ 完成术前小结，术前讨论记录 □ 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 在局麻/全麻下行全脑DSA造影（必要时栓塞） □ 术前医嘱：明日全麻下行枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路行颅后窝脑膜瘤切除术 □ 术前禁食水 □ 抗菌药物 □ 激素（根据术前瘤周水肿情况定） □ 一次性导尿包 □ 其他特殊医嘱 住院第4-5天（手术日） □ 安排手术 □ 术中监测：BAEP，面神经、三叉神经监测 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项 □ 观察术后病情变化 长期医嘱： □ 生命体征监测（每2小时一次） □ 多功能监护，吸氧 □ 可进流食（无术后功能障碍者），胃管鼻饲（有吞咽功能障碍者） □ 接引流（术中置放引流者） □ 尿管接袋计量 □ 补液 □ 抗菌药物，激素，抑酸等药物 □ 神经营养药（必要时） □ 控制血压和血糖等内科用药 临时医嘱： □ 止血，镇痛，止吐 □ 查血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理。 □ 头颅CT □ 随时观察患者病情变化 □ 术后心理和生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 神经系统专科查体（四肢肌力检查，小瞳孔眼底检查，步态检查等） □ 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能），心电图，胸片 □ MRI平扫加强化（冠、矢、轴），病变区域颅底骨质薄层CT扫描（冠、轴） □ 脑神经功能临床检查（视力和视野，电测听，脑干诱发电位） □ 心、肺功能（视患者情况而定） 主要 □ 介绍病房环境，设施和设备 护理 □ 入院护理评估 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 □ 宣教，备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 观察有无吞咽障碍 □无 □有，原因： 1. 2. 签名 时间 住院第5-6天 术后第1天 □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况决定是否拔除硬脑膜外引流 □ 注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验 □ 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等（对症处理） □ 注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理） □ 复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况 长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食 □ 控制血压和血糖 □ 激素 临时医嘱： □ 镇痛 □ 补液（酌情） □ 拔除引流管（如术中置放） 住院第7-9天 术后第3天 □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 注意是否有发热、脑脊液漏等 □ 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 □ 完成病历书写 □ 调整激素用量，逐渐减量 □ 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 □ 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎 □ 复查头颅MRI，明确肿瘤是否切除完全 长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流食/普食 □ 调整激素用量，逐渐减量 □ 控制血压和血糖 临时医嘱： □ 换药 □ 腰椎穿刺测压、放液（必要时） □ 观察患者生命体征情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2. 至住院第12-14天 （出院日） □ 上级医师查房，进行切口愈合评估，明确有无手术并发症，肿瘤是否切除完全，是否需要进一步放疗，能否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明等 □ 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理 出院医嘱： □ 出院带药 □ 康复治疗（酌情） □ 残余肿瘤放射治疗（酌情） 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 □ 观察患者生命体征情况 护理 □ 术后心理与生活护理 工作 □ 观察有无吞咽障碍 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2. 长治市第二人民医院

垂体腺瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3）

行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-5天（手术日） □ 询问病史及体格检查 □ 完成术前准备与术前评估，□ 实施手术 □ 完成病历书写 完成术前小结，术前讨论记□ 完成手术记录 □ 开化验单 录，上级医师查房记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 根据患者病情确定手术方□ 上级医师查房 主 □ 术前评估 案 □ 向患者及家属交代手术过程情要 □ 初步确定手术方式和日期 □ 完成必要的相关科室会诊 况及注意事项 诊 □ 术前有垂体功能低下的患疗 者，需激素替代治疗3天（口工 服强的松 5mg tid） 作 □ 向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 □ 向患者和家属交代围手术期注意事项 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 二级护理 □ 二级护理 □ 平卧位（术中无脑脊液漏者平卧□ 饮食（普食/糖尿病饮食/其□ 饮食（普食/糖尿病饮食/其1-3天，有脑脊液漏者平卧一周） 他） 他） □ 次日改半流食/其他 □ 激素替代（必要时） □ 患者既往基础用药 □ 氧气吸入，心电监护 临时医嘱： □ 口服强的松 5mg tid×3日□ 记24小时出入量 □ 化验检查（血尿常规，血型，（术前垂体功能低下患者） □ 补液 肝肾功能+电解质+血糖，感□ 口服抗菌药物（经碟入路） □ 激素替代：氢化可的松100mg iv 染性疾病筛查，凝血功能）□ 抗菌药物眼液滴鼻 tid×3Q12h（经蝶）/地塞米松5-10mg 心电图，胸片 日（经蝶入路者） iv Q12h(开颅) □ 内分泌检查：性激素六项，临时医嘱： □ 静脉抗菌药物（经碟入路） 重 生长激素，ＩＧＦ-１（肢端□ 术前医嘱：常规明日全麻下□ 控制血压和血糖 点 肥大症），甲功五项（T3、行经蝶/经额/其他入路垂体□ 必要时抑酸治疗（预防应激性溃医 T4、TSH、fT3、fT4），血腺瘤切除术 疡药物） 嘱 清皮质醇（8am、5pm、12pm） □ 术前禁食水 临时医嘱： □ 24小时尿游离皮质醇/17-羟□ 一次性导尿包 □ 抗菌药物（术前0.5小时用） 皮质类固醇（必要时） □ 其他特殊医嘱 □ 氢化可的松100mg（术中用） □ 请眼科会诊（查视力、视野） □ 镇痛，止吐 □ 头颅正侧位X光片 □ 查血常规，电解质，血气等，酌□ 副鼻窦CT(经鼻蝶入路者) 情对症处理 □ 1个月内的头颅磁共振□ 治疗尿崩药物（尿崩症状时用） T1,T2平扫加强化 □ 头颅CT：肿瘤切除情况，除外□ 肺功能、超声心动（视患者颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情况而定） 情） □ 其他特殊医嘱 主要 □ 介绍病房环境，设施和设备 □ 宣教，备皮等术前准备 □ 随时观察患者病情变 护理 □ 入院护理评估 □ 提醒患者明晨禁食水 □ 术后心理和生活护理 工作 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5-7天 （术后第1-2天） □ 上级医师查房，观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意意识状态、体温、尿量主 要 诊 疗 工 作 等，注意水电解质平衡，予对症处理 □ 注意视力变化 □ 复查头颅MRI，确认肿瘤切除情况 住院第6-13天 （术后第3-9天） □ 上级医师查房，观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 调整激素用量，逐渐减量 □ 经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除 □ 经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天 □ 多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡 □ 根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 □ 氢化可的松100mg iv Q12h/□ 必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡） 重 点 医 嘱 □ 抗菌药物应用3天（经碟手术后） □ 治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） □ 控制血压和血糖 临时医嘱： □ 补液：保持出入量平衡 □ 血清皮质醇/ 24h尿游离皮质醇(Cushing病) □ 电解质（尿多者） 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □ 指导患者办理出院手续 长期医嘱： □ 强的松5mg tid □ 必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 □ 治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） □ 控制血压和血糖等内科用药（口服） 临时医嘱： □ 经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除 □ 经额手术拆线（5天） □ 相关激素水平（垂体腺瘤类型） 出院医嘱： □ 出院带药 □ 激素替代治疗，逐渐减量（酌情） □ 残余肿瘤放射治疗（酌情） □ 术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查 至住院第10-14天 （出院日） □ 上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院 □ 完成出院记录、病历首页、出院证明等 □ 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 □ 将“垂体腺瘤随访表”交患者 或地塞米松5-10mg iv Q12h □ 经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 长治市第二人民医院

小脑扁桃体下疝畸形临床路径表单

适用对象：第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形（ICD-10：Q07.0）

行枕下中线入路枕下减压术（ICD-9-CM-3:01.24）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15天 日期 住院第1日 （术前4天） 住院第2日 （术前3天） 住院第3日 （术前2天） □ 汇总辅助检查结果 □ 术者查房，根据患者病史、体征及辅助检查结果，明确诊断 □ 根据术前检查结果制定治疗方案 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 住院第4日 （术前1天） □ 术前讨论,决定术式、麻醉方式 □ 根据头颅CT结果决定是否需要先行V－P分流术 □ 向患者家属交待术前讨论结果，签署知情同意书 临时医嘱： □ 术前禁食水 □ 通知家属 □ 备皮剃头 □ 麻醉科访视 □ 抗菌药物皮试 □ 根据病情备血 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史采集，体格检查，□ 上级医师查房，对完成病历书写 患者病情及术前检□ 预约影像学、电生理检查准备情况进行评查 估，必要时请相关□ 向患者家属交待手术科室会诊 可能达到的效果及手□ 完善术前准备 术风险 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血常规、血型，尿常规 □ 肝肾功能、血电解质、血糖；凝血功能；感染性疾病筛查 □ 心电图，胸部X光片 □ 颈椎MRI，胸椎MRI □ 进行头颅CT及颈椎三维CT检查 □ 肌电图 □ 体感及运动诱发电位 □ 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 必要时请相关科室会诊 □ 完善术前准备 重 要 医 嘱 □ 观察患者一般状况 主要□ 观察神经系统状况 护理 □ 完成入院宣教 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士签名 医师 签名 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □无 □有，原因： 1. 2. □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 术前准备 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.

时间 住院第5日 （手术当日） □ 手术室内核对患者姓名、年龄、住院号、CT号及MRI片号无误 □ 全麻下行枕下中线入路枕下骨减压＋硬脑膜减张缝合术；合并寰枢椎脱位者，在此术式基础上再行髂骨植骨融合＋钛板内固定术 □ 脊髓空洞明显，小脑扁桃体下疝不明显者，行空洞腹腔分流术 □ 术后带气管插管回ICU病房监护 □ 完成手术记录和术后记录 □ 医患沟通 长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食水 □ 多参数心电监护 □ 吸氧 □ 输液 □ 术中应用抗菌素 □ 颈托固定 住院第6日 （术后第1天） □ 完成病程记录 □ 患者拔除气管插管后从ICU返回病房 □ 颈托固定头颈部，避免剧烈活动 □ 切口换药，复查血常规及血生化 住院第7日 （术后第2天） □ 完成病程记录 □ 观察肢体活动 住院第8日 （术后第3天） □ 完成病程记录 □ 预约术后影像学检查 □ 预约术后电生理检查 □ 观察切口情况 □ 饮食改为普食 □ 复查血常规、肝肾功能+电解质 主 要 诊 疗 工 作 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 □ 颈托固定 □ 如置管引流，预防性应用抗菌药物 临时医嘱： □ 换药 □ 血常规 □ 肝肾功能+电解质 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 颈椎MRI □ 肌电图、体感、运动诱发电位 □ 头颅CT □ 血常规、肝肾功能+电解质 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察肢体活动 □无 □有，原因： 1. 2. □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 主要 □ 观察记录患者神志、瞳孔、护理 生命体征 工作 □ 观察患者的肢体活动 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士签名 医师 签名 □ 观察患者一般状况 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、□ 观察记录患者神瞳孔、生命体征 志、瞳孔、生命体□ 观察肢体活动 征 □ 观察肢体活动 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.

时间 住院第9日 （术后第4天） □ 嘱患者戴颈托在床上坐起锻炼 住院第10日 （术后第5天） □ 嘱患者戴颈托坐在床边功能锻炼 住院第11日 （术后第6天） 住院第12日 （术后第7天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 嘱患者戴颈托□ 嘱患者戴颈托下地下地活动 活动 □ 完成病程记录，□ 观察切口情况 记录神经系统查体结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 复查血常规、血生化 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 主要 护理 工作 □ 观察患者一般状况 □ 患者的营养状况 □ 观察患者一般状况 □ 患者的营养状况 □ 观察患者一般状况 □ 患者的营养状况 □ 观察患者一般状况 □ 患者的营养状况 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 1. 1. 2. 2. 2. 2.

时间 主 要 诊 疗 工 作 医 嘱 护 理 工 作 病情 变异 记录 护士签名 医师签名

住院第13日 （术后第8天） □ 切口拆线 住院第14日 （术后第9天） □ 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 □ 汇总术后辅助检查结果 □ 评估手术效果 □ 二-三级护理 □ 普食 □ 观察观察患者一般状况 □ 注意患者的营养状况 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第15日 （术后第10天） □ 确定患者可以出院 □ 向患者交待出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 出院通知 □ 出院带药 □ 帮助患者办理出院手续 □ 换药 □ 切口拆线 □ 观察患者一般状况 □ 注意患者的营养状况 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.

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三叉神经痛临床路径表单

适用对象：第一诊断为三叉神经痛（ICD-10：G50.0）

行显微血管减压术（ICD-9-CM-3:04.4102）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-12天

时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天（手术日） □ 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术侧别 □ 手术 □ 完成术后病程记录和手术记录 □ 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 □ 术者查房 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，术者查房 □ 询问病史与体格检查 □ 根据各项检查结果，完成术前□ 完成病历书写 准备与术前评估 □ 开具各项化验检查申请单 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 向患者及其家属交待围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 □ 感染性疾病筛查 □ 心电图、胸部X线平片 □ 颅脑3D-TOF-MRA □ 入院宣教 □ 观察患者一般状况 □ 观察血压、体温 □无 □有，原因： 1. 2. 

长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 拟明日在全麻下行三叉神经根显微血管减压术 □ 术前禁食水 □ 头部备皮 □ 抗菌素皮试 □ 其他特殊医嘱 □ 术前宣教及心理护理 □ 术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 吸氧 □ 禁食水 □ 生命体征监测 □ 心电监护 □ 抗菌药物、激素等 临时医嘱： □ 根据病情需要下达相应医嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 密切观察患者颅脑生命体征及病情变化 □ 术后心理护理及生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 时间 住院第4日 （术后第1天） □ 上级医师查房 □ 注意病情变化 □ 完成病程记录 □ 切口换药，注意观察切口 渗出情况 住院第5-9日 （术后第2-6天） □ 上级医师查房 □ 注意病情变化 □ 完成病程记录 至住院第10-12日 （术后第7天，出院日） □ 检查切口愈合情况，切口拆线与换药 □ 确定患者可以出院，通知患者及其家属出院 □ 向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期 □ 完成出院记录 □ 开具出院诊断书 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 激素 临时医嘱： □ 切口换药 □ 根据病情需要，复查血常规或血生化 □ 观察患者颅脑生命体征 □ 观察病情变化 □ 观察切口情况 □ 术后心理护理及生活护理 □无 □有，原因： 1. 2.

长期医嘱： □ 二级护理 □ 普通饮食 □ 根据病情及时停用激素等 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 临时医嘱： □ 通知出院 主要 护理 工作 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导患者适当下床活动 □无 □有，原因： 1. 2. □ 出院宣教 □ 帮助患者办理出院手续 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2.

长治市第二人民医院

慢性硬脑膜下血肿临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）

行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天 时间 住院第1日 （术前1天） □ 病史采集，体格检查，完成病历书写 □ 相关检查 □ 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 □ 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 □ 安排次日手术 长期医嘱： □ 二级护理 □ 术前禁食水 临时医嘱： □ 备皮（剃头） □ 抗菌药物皮试 □ 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 □ 头颅CT扫描 □ 查心电图、胸部X光片 □ 必要时行MRI检查 住院第2日 （手术当天） □ 安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术 □ 术后观察引流液性状及记量 □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 完成手术记录及术后记录 长期医嘱： □ 一级护理 □ 手术当天禁食水 □ 术中用抗菌药物 □ 补液治疗 住院第3日 （术后第1天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 观察切口敷料情况 □ 观察引流液性状及引流量 □ 完成病程记录 住院第4日 （术后第2天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 切口换药、观察切口情况 □ 观察引流液性状及引流量 □ 完成病程记录 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 术后流食 □ 抗菌药物预防感染 □ 补液治疗 临时医嘱： □ 复查头颅CT 长期医嘱： □ 二级护理 □ 术后半流食 □ 继续应用抗菌药物、补液治疗 主 要 护 理 工 作 □ 入院宣教 □ 观察患者一般状况□ 观察患者一般状况□ 观察患者一般状况□ 观察患者一般状况及神经系统状况 及神经系统功能恢及神经系统功能恢及神经系统状况 □ 观察记录患者神志、复情况 复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察记录患者神志、□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察引流液性状及瞳孔、生命体征 瞳孔、生命体征 □ 完成术前准备 记量 □ 观察引流液性状及记量 □ 观察引流液性状及记量 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 病情变1. 异记录 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5日 （术后第3天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 复查头部CT □ 根据CT、引流等情况，拔除引流 □ 完成病程记录 住院第6日 （术后第4天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 观察切口敷料情况 □ 完成病程记录 □ 查看化验结果 住院第7－8日 （术后第5－6天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 切口换药，观察切口情况 □ 完成病程记录 住院第9日 （术后第7天） □ 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 □ 确定患者能否出院 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 通知出院 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 术后普食 □ 二级护理 □ 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 临时医嘱： □ 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 □ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 长期医嘱： □ 术后普食 □ 二级护理 长期医嘱： □ 普食 □ 三级护理 主要 护理 工作 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 观察神经系统功能恢复情况 □ 患者下床活动 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 观察神经系统功能恢复情况 □ 患者下床活动 □无 □有，原因： 1. 2. □ 帮助患者办理出院手续 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 2. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 长治市第二人民医院

颅骨凹陷性骨折临床路径表单

适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）

行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3： 02.02-02.06)。

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天 时间 住院第1日 （手术当日） ? 病史采集，体格检查，完成病历书写 ? 相关检查 ? 上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备 ? 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 ? 安排急诊手术 ? 术后观察切口敷料情况；观察神经功能恢复情况 ? 完成手术记录及术后记录 ? 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 长期医嘱（术前）： ? 术前禁食水 临时医嘱（术前）： ? 备皮 ? 抗菌药物皮试 ? 急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查 ? 头颅X线平片、CT扫描 ? 心电图、胸部X线平片 长期医嘱（术后）： ? 一级护理 ? 禁食水 ? 生命体征监测 ? 术中用抗菌药物 ? 补液治疗 临时医嘱（术后）： ? 根据病情需要下达相应医嘱 ? ? ? ? ? 住院第2日 （术后第1天） 临床观察神经功能恢复情况 伤口换药，观察伤口敷料情况 复查术后头颅CT 复查血常规及血生化 完成病程记录 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作? ? ? ? ? ? ? 入院护理评估及宣教、手术前宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 遵医嘱给药 术后心理护理及生活护理 完成护理记录 病情变异记录 护士 签名 医师 签名

?无 ?有，原因： 1. 2. 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后流食 ? 补液治疗 ? 生命体征监测 ? 抗菌药物 ? 抗癫痫治疗（酌情） 临时医嘱： ? 头颅CT ? 血常规 ? 肝肾功能+电解质 ? 换药 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 ? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 术后心理、基础护理 ? 遵医嘱留取化验标本，监测指标变化 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 时间 住院第3日 （术后第2天） 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经功能恢复? 临床观察神经功能恢复情? 临床观察神经功能恢复情况 况 情况 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 上级医师查房 ? 拔除引流（酌情） ? 完成病程记录 ? 停抗菌药物 ? 伤口换药（根据有无引流定） 重点医嘱 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： ? 普食 ? 普食 ? 普食 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 临时医嘱： 临时医嘱： 临时医嘱： ? 根据病情需要下达相应? 根据病情需要下达相应医? 根据病情需要下达相应医嘱 嘱 医嘱 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳主要孔、生命体征以及手术切护口有无渗血渗液 理? 预防并发症护理 工作? 完成用药及术后宣教 ? 术后心理、基础护理 ? 完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 ? 预防并发症护理 ? 术后心理、基础护理 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 预防并发症护理 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 时间 住院第6日 （术后第5天） 住院第7日 （术后第6天） 住院第8日 （术后第7天） 住院第9日 （术后第8天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经功能? 临床观察神经功? 临床观察神经功? 根据切口情况予恢复情况 能恢复情况 能恢复情况 以拆线或延期门? 伤口换药，观察切? 完成病程记录 ? 复查头颅CT 诊拆线 口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 确定患者能否出? 完成病程记录 院 ? 查看化验结果 ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 长期医嘱： 长期医嘱： ? 普食 ? 普食 ? 二级护理 ? 二级护理 临时医嘱： ? 换药 ? 血常规、肝肾功能+电解质 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 预防并发症护理 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者进行肢体活动 ? 出院指导 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 长期医嘱： ? 普食 ? 二级护理 临时医嘱： ? 头颅CT ? 通知出院 ? 出院带药 重点医嘱 主要护理工作? 观察患者一般状? 完成出院指导 况及切口情况 ? 帮助患者办理出? 观察神经系统功院手续 能恢复情况 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

?无 ?有，原因： ?无 ?有，原因： 1. 1. 2. 2.

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创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单

适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）

行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.3101）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 住院第1日 住院第2日 住院第3日 时间 （手术当天） （术后第1天） （术后第2天） ? 病史采集，体格检查，完成病? 临床观察神经系统功能变化? 临床观察神经系统功能变化情历书写 情况 况 主? 术前相关检查 ? 术后观察引流液性状及记录? 观察切口敷料情况 要? 上级医师查看患者,制定治疗引流量（有引流管者） 诊? 观察引流液性状及引流量（有方案，完善术前准备 疗引流管者） ? 向患者和/或家属交代病情，? 完成病程记录 工? 复查头颅CT，评价结果并及时? 完成病程记录 签署手术知情同意书 作采取相应措施 ? 全麻下硬脑膜下血肿清除术 ? 完成手术记录及术后记录 长期医嘱： ? 一级护理 ? 禁食水 长期医嘱： ? 一级护理 ? 禁食水 ? 抗菌药物 ? 脱水药 ? 输液治疗 临时医嘱： ? 头颅CT 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后流食/鼻饲 ? 抗菌药物 ? 脱水药 ? 输液治疗 临时医嘱： ? 放置胃管 ? 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 观察引流液性状及记量（有引流管者） ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 重点医嘱临时医嘱： ? 备皮（剃头） ? 抗菌药物皮试 ? 急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖，感染性疾病筛查 ? 头颅CT扫描 ? 心电图、胸部X线平片 ? 入院护理评估及宣教 主要护理工作? 观察患者一般状况及神经系统状况 ? 观察患者一般状况及神经系? 观察记录患者神志、瞳孔、生统状况 命体征及切口敷料情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生? 观察引流液性状及记量（有引命体征 流管者） ? 完成术前准备 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 预防并发症护理 ? 进行心理护理及基础护理 ? 完成术后指导及用药宣教 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 住院第6日 （术后第5天） ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 查看化验结果 ? 根据病情改脱水药物 住院第7日 （术后第6天） ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 查看化验结果 ? 根据病情调整脱水药物 主要诊疗工作 重点医嘱 ? 临床观察神经系统功? 临床观察神经系统功能变化情况 能恢复情况 ? 切口换药、观察切口情? 完成病程记录 况 ? 根据病情停用抗菌药? 观察引流液性状及引物 流量（有引流管者） ? 有引流管者复查头颅CT，根据结果决定是否拔除引流管 ? 完成病程记录 ? 根据病情停用抗菌药物 长期医嘱： 长期医嘱： ? 一级护理 ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 术后流食/鼻饲 ? 抗菌药物（酌情停用） ? 抗菌药物（酌情停用）临时医嘱： ? 输液治疗 ? 血常规、肝肾功能、凝临时医嘱： 血功能 ? 头颅CT 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 输液治疗 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 输液治疗 主要护理工作? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 有引流管者观察引流液性状及记量 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成术后康复指导 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成术后康复指导 ? 协助患者肢体功能锻炼 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 时间 住院第8日 （术后第7天） ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 观察切口，根据情况予以拆线 ? 根据病情停用脱水药 ? 完成病程记录 ? 复查头颅CT，评价结果 住院第9日 （术后第8天） 住院第10日 （术后第9天） 住院第11日 （术后第10天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系统功? 临床观察神经系统? 临床观察神经系统功能恢复情况 功能恢复情况 能恢复情况 ? 观察切口，根据情况予? 观察切口，根据情况? 复查血常规、血生化 以拆线 予以拆线 ? 完成病程记录 ? 根据病情停用脱水药 ? 根据病情停用脱水药 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 重点医嘱 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 输液治疗 临时医嘱： ? 头颅CT 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 输液治疗 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 输液治疗 长期医嘱： ? 二级护理 ? 饮食/鼻饲 主要护理工作? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成术后康复指导 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 遵医嘱给药 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 协助患者肢体功能锻炼 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名

?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 时间 住院第12日 （术后第11天） 住院第13日 （术后第12天） 住院第14日 （术后第13天） ? 确定患者能否出院 ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系统功? 临床观察神经系统功能恢能恢复情况 复情况 ? 复查血常规、血血生化 ? 复查血常规、血生化 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 重点医嘱 长期医嘱： ? 二级护理 ? 饮食/鼻饲 长期医嘱： ? 二级护理 ? 饮食/鼻饲 ? 通知出院 主要护理工作? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 观察患者一般状况及切口? 完成出院指导 情况 ? 帮助患者办理出院手续 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 做好基础护理 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 进行出院指导 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

长治市第二人民医院

创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单

适用对象：第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401）

行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 时间 住院第1日 （手术当天） ? 病史采集，体格检查，完成病历书写 ? 术前相关检查 ? 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备 ? 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 ? 安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术 ? 临床观察神经功能恢复情况 ? 完成手术记录及术后记录 长期医嘱： ? 一级护理 临时医嘱： ? 备皮（剃头） ? 抗菌药物皮试 ? 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖 ? 感染性疾病筛查 ? 头颅CT扫描 ? 心电图、胸部X线平片 ? 入院护理评估及宣教 ? 完成术前准备 ? 遵医嘱完成术前化验检查 ? 观察患者一般状况及神经系统状况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 遵医嘱给药 ? 完成护理记录 住院第2日 （术后第1天） ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 切口换药 ? 观察切口情况 ? 观察引流液性状及引流量（有引流时） ? 复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施 ? 完成病程记录 住院第3日 （术后第2天） ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 观察引流液性状及引流量，决定是否拔除引流管（有引流时） ? 完成病程记录 主要诊疗工作 重点医嘱 长期医嘱： 长期医嘱： ? 一级护理 ? 一级护理 ? 术后流食/鼻饲 ? 术后流食/鼻饲 ? 抗菌药物预防感染 ? 补液治疗 ? 补液治疗 临时医嘱： ? 血常规、肝肾功、电解质、血糖 ? 头颅CT ? 观察患者一般状况及神经系统状况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 观察引流液性状及记量（有引流时） ? 遵医嘱给药 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成术后指导及用药宣教 ? 完成护理记录 □无 □有，原因： 1. 2. ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 观察引流液性状及记量（有引流时） ? 遵医嘱给药 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 主要护理工作病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2.

时间 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 住院第6日 （术后第5天） 住院第7日 （术后第6天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系? 临床观察神经系统功统功能恢复情况 能恢复情况 ? 观察切口敷料情? 切口换药、观察切口况 情况 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 根据病情停用抗菌药物 ? 临床观察神经系统功能? 临床观察神经系统功恢复情况 能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 根据切口情况予以拆? 完成病程记录 线或延期门诊拆线 ? 查看化验结果 ? 完成病程记录 重点医嘱 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 抗菌药物（酌情停用） ? 补液治疗 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食 ? 拔除引流管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 ? 补液治疗 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及观察切口敷料情况 ? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 ? 完成护理记录 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食 ? 补液治疗 临时医嘱： ? 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 ? 观察患者一般状况及观察切口敷料情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 遵医嘱给药 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 ? 补液治疗 主要护理工作? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 遵医嘱给药 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及观察切口敷料情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 病情□无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.

时间 住院第8日 （术后第7天） 住院第9日 （术后第8天） 住院第10日 （术后第9天） 住院第11日 （术后第10天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系统? 临床观察神经系统? 临床观察神经系? 临床观察神经系功能恢复情况 功能恢复情况 统功能恢复情况 统功能恢复情况 ? 根据切口情况予以? 评估复查CT结果 拆线或延期门诊拆线 ? 复查头颅CT ? 完成病程记录 重点医嘱 护士 签名 医师签名

长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 ? 补液治疗 临时医嘱： ? 头颅CT 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 ? 观察患者一般状况观察切口敷料情况 ? 观察神经系统功能主要恢复情况 护? 协助患者肢体功能理锻炼 工作? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 1. 2. 2. 2.

时间 住院第12日 （术后第11天） 住院第12日 （术后第11天） 住院第14日 （术后第13天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系统功能? 临床观察神经系统功? 确定患者能否出院 恢复情况 能恢复情况 ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 重点医嘱 长期医嘱： ? 二级护理 ? 术后普食 长期医嘱： ? 二级护理 ? 术后普食 ? 通知出院 主要护理工作? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 基础护理 ? 出院指导 ? 观察患者一般状况及? 完成出院指导 切口情况 ? 完成护理记录 ? 观察神经系统功能恢? 帮助患者办理出院手复情况 续 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 基础护理 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 病情变异记录 1. 2. 护士签名 医师签名

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颅骨良性肿瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为颅骨良性肿瘤（ICD-10：D16.4）

行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（ICD-9-CM-3：02.04-02.6）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 住院第1日 ? 病史采集，体格检查，完成病历书写 ? 术前相关检查 ? 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备 住院第2日 住院第3日 （手术当天） 主要诊疗工作 ? 术前相关检查 ? 安排全麻下颅骨肿瘤切除? 完善术前准备 术 ? 向患者和/或家属交代病? 临床观察神经系统功能情情，签署手术知情同意书 况 ? 安排次日手术 ? 完成手术记录及术后记录 ? 有引流者观察引流性状及引流量 长期医嘱： ? 二级护理 ? 术前禁食水 临时医嘱： ? 备皮 ? 抗菌药物皮试 长期医嘱： ? 一级护理 ? 手术当天禁食水 ? 补液治疗 临时医嘱： ? 术中用抗菌药物 重点医嘱 主要护理工作长期医嘱： ? 二级护理 临时医嘱： ? 血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 ? 头颅CT扫描 ? 心电图、胸部X光片 ? 必要时行MRI及头部X线平片检查 ? 入院护理评估及宣教 ? 观察患者一般状况及神经系统状况 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 完成首次护理记录 ? 观察患者一般状况及神经? 观察患者一般状况及神经系统状况 系统状况 ? 手术前宣教 ? 观察记录患者神志、瞳孔、? 完成术前准备 生命体征及手术切口敷料? 完成护理记录 情况 ? 观察引流液性状及记量 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 预防并发症护理 ? 心理护理及基础护理 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师 签名

时间 住院第4日 （术后第1天） ? 临床观察神经系统功能情况 ? 切口换药、观察切口情况 ? 有引流者观察引流液性状及引流量，根据病情拔除引流管 ? 完成病程记录 住院第5日 （术后第2天） 住院第6日 （术后第3天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系统功能情况 ? 临床观察神经系统功能? 观察切口敷料情况 情况 ? 对CT复查结果进行评估 ? 观察切口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 停补液治疗 重点医嘱 主要护理工作长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后流食 ? 补液治疗 临时医嘱： ? 头颅CT ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ? 观察引流液性状及记量 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 预防并发症护理 ? 心理护理及基础护理 ? 协助患者床上肢体活动 ? 完成护理记录 ? 进行术后宣教及用药指导 长期医嘱： 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 ? 术后半流食 ? 一级护理 ? 停用抗菌药物，有引流者延临时医嘱： 长抗菌药物使用 ? 复查血常规、肝肾功能、? 补液治疗 凝血功能 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ? 观察引流液性状及记量 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 预防并发症护理 ? 心理护理及基础护理 ? 协助患者床上肢体活动 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2.

? 观察患者一般状况及神经系统功能情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 预防并发症护理 ? 心理护理及基础护理 ? 协助患者床上肢体活动 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

时间 住院第7日 （术后第4天） 住院第8日 （术后第5天） 住院第9日 （术后第6天） 住院第10-14日 （术后第7-10天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系统功? 临床观察神经系统功能情况 能情况 ? 完成病程记录 ? 切口换药，观察切口情况 ? 完成病程记录 ? 临床观察神经系统功? 根据切口情况予以能情况 拆线或延期门诊拆? 查看化验结果 线 ? 完成病程记录 ? 确定患者能否出院 ? 复查头颅CT ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 重点医嘱 长期医嘱： ? 普食 ? 一级护理 长期医嘱： ? 普食 ? 二级护理 长期医嘱： ? 普食 ? 三级护理 ? 头颅CT ? 通知出院 主要护理工作? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能情况 ? 预防并发症护理 ? 心理护理及基础护理 ? 协助患者下床活动 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能情况 ? 预防并发症护理 ? 心理护理及基础护理 ? 协助患者下床活动 ? 观察患者一般状况及? 完成出院指导 切口情况 ? 帮助患者办理出院? 观察神经系统功能情手续 况 ? 预防并发症护理 ? 心理护理及基础护理 ? 进行出院指导 ? 患者下床活动 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

?无 ?有，原因： 1. 2. 长治市第二人民医院

大脑中动脉动脉瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3）

行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3：39.51）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤13天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 □ 病史采集，体格检查 □ 待术前检查回报 □ 待术前检查回报 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房，对患者病情及□ 完成病程记录 主要□ 完善检查 术前检查准备情况进行评估，诊疗□ 预约术前检查 必要时请相关科室会诊 工作 □ 向患者家属交代手术可能达到□ 完成病程记录 的效果及手术风险 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 监测血压 □ 必要时给予通便药物 □ 必要时保证睡眠药物 重 临时医嘱： 点 □ 血常规、血型，尿常规 医 □ 凝血功能 嘱 □ 肝肾功能、血电解质、血糖 □ 感染性疾病筛查 □ 胸部X线平片，心电图 □ 预约DSA检查、头颅CT □ 复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查 □ 必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定 □ 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 主要□ 遵医嘱给药 □ 观察患者一般状况 护理□ 观察神经系统状况 工作 □ 协助完成手术前检查 □ 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名

长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 必要时给予通便药物 □ 必要时给予保证睡眠药物 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 必要时给予通便药物 □ 必要时给予保证睡眠药物 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药 □ 遵医嘱完成手术前化验标本留取 □ 协助完成手术前检查 □ 心理护理及基础护理 ?无 ?有，原因： 1. 2. □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药 □ 遵医嘱完成手术前化验标本留取 □ 协助完成手术前检查 □ 心理护理及基础护理 ?无 ?有，原因： 1. 2. 时间 住院第4天 住院第5天 （手术当天） 住院第6天 （术后第1天） □ 汇总辅助检查结果 □ 术者查房 □ 根据术前检查结果，进行术前讨主要论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 诊疗并签工作 □ 向患者和/或家属交代病情，署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 □ 完成相关病程记录 长期医嘱： □ 一级护理 □ 术前禁食水 □ 通知家属 □ 必要时给予通便药物 □ 必要时给予保证睡眠药物 临时医嘱： 重 □ 备皮、剃头 点 □ 麻醉科会诊 医 □ 抗菌药物皮试 嘱 □ 根据手术情况备血 □ 手术室内核对患者信息无误 □ 完成病程记录 □ 全麻下行额颞开颅翼点或眶上□ 切口换药 眉弓入路动脉瘤夹闭术 □ 复查血常规、肝肾功能及血□ 完成手术记录和术后记录 电解质 □ 观察患者生命体征 □ 观察神经系统症状与体征 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 术前宣教 主要□ 完成术前准备 护理□ 遵医嘱给药并观察用药后反应 工作 □ 心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食水 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 多参数心电监护 □ 吸氧 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸药物 □ 必要时给予预防癫痫 □ 预防感染 □ 必要时降颅压治疗 □ 必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □ 酌情使用激素 临时医嘱： □ 血常规 □ 血气分析 □ 肾功能及血电解质 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时降颅压治疗 □ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □ 酌情使用激素 临时医嘱： □ 换药 □ 血常规 □ 肝肾功能及血电解质 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 协助患者功能锻炼 □ 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第7天 （术后第2天） 住院第8天 （术后第3天） 住院第9天 （术后第4天） 住院第10天 （术后第5天） 主要□ 复查头颅CT，评价检查□ 完成病程记录 结果 诊疗工作 □ 完成病程记录 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸药物 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时给予降颅压治疗 □ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □ 头颅CT □ 必要时肝肾功能及血电解质 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸药物 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时给予降颅压治疗 □ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □ 必要时血常规 □ 必要时肾功能及血电解质 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 术后宣教及用药指导 □ 协助患者功能锻炼 □ 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. □ 嘱患者在床上坐起□ 嘱患者离床活动 锻炼 □ 预约全脑DSA或 CTA 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸药物 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时给予降颅压治疗 □ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □ 必要时血常规 □ 必要时肾功能及血电解质 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 指导患者功能锻炼 ?无 ?有，原因： 1. 2. 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时给予降颅压治疗 临时医嘱： □ 预约全脑DSA或CTA □ 禁食水 重 点 医 嘱 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 主要□ 遵医嘱给药并观察用药后反应 护理□ 遵医嘱完成化验检查 工作 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 协助患者功能锻炼 □ 完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 协助患者功能锻炼 □ DSA术前准备及指导 □ 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 时间 住院第11天 （术后第6天） 住院第12天 （术后第7天） □ 切口换药、拆线 □ 复查血常规、肝肾功能及血电解质 □ 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 □ 汇总术后辅助检查结果 □ 评估手术效果 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予预防癫痫治疗 临时医嘱： □ 拆线 □ 血常规 □ 肝肾功能及血电解质 □ 必要时行CT检查 住院第13天 （术后第8天） □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 出院通知 □ 出院带药 □ DSA或CTA检查 □ 观察切口情况 主要□ 神经系统查体 诊疗□ 记录术后症状和体征变化 工作 □ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 主要□ 遵医嘱给药并观察用药后反护理应 工作 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名

□ 观察患者一般状况 □ 完成出院指导 □ 观察神经系统状况 □ 帮助患者办理出院手续 □ 手术切口敷料情况 □ 完成护理记录 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 指导患者功能锻炼 □ 进行出院指导 □ 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2.

长治市第二人民医院

颈内动脉动脉瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为颈内动脉动脉瘤（ICD-10: I72.0/Q28.1 ）

行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3: 39.51 ）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤13天 时间 住院第1天 住院第2天 □待术前检查回报 □上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 □完成病程记录 长期医嘱： □一级护理 □饮食 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物 住院第3天 □待术前检查回报 □完成病程记录 □病史采集，体格检查 □完成病历书写 主要□完善检查 诊疗□预约术前检查 工作 □向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 长期医嘱： □一级护理 □饮食 □监测血压 □必要时给予通便药物 □必要时保证睡眠药物 重 临时医嘱： 点 □血常规、血型，尿常规 医 □凝血功能 嘱 □肝肾功能、血电解质、血糖 □感染性疾病筛查 □胸部X线平片，心电图 □预约DSA检查、头颅CT □复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查 □必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定 □入院评估，完成首次护理记录及护理安全告知书签字 □遵医嘱给药 主要□观察患者一般状况 护理□观察神经系统状况 工作 □协助完成手术前检查 □完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名

长期医嘱： □一级护理 □饮食 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □遵医嘱给药 □遵医嘱完成手术前化验标本留取 □协助完成手术前检查 □心理护理及基础护理 ?无 ?有，原因： 1. 2. □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □遵医嘱给药 □遵医嘱完成手术前化验标本留取 □协助完成手术前检查 □心理护理及基础护理 ?无 ?有，原因： 1. 2. 时间 住院第4天 住院第5天 （手术当天） □手术室内核对患者信息无误 □全麻下额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术 □完成手术记录和术后记录 □观察患者生命体征 □观察神经系统症状与体征 住院第6天 （术后第1天） □完成病程记录 □切口换药 □复查血常规、肝肾功能及血电解质 □汇总辅助检查结果 □术者查房 □根据术前检查结果，进行术前主要讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 诊疗并工作 □向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 □完成相关病程记录 长期医嘱： □一级护理 □术前禁食水 □通知家属 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物 临时医嘱： □备皮、剃头 重点□麻醉科会诊 医嘱 □抗菌药物皮试 □根据手术情况备血 长期医嘱： □一级护理 □禁食水 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □多参数心电监护 □吸氧 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予预防癫痫 □预防感染 □必要时降颅压治疗 □必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □酌情使用激素 临时医嘱： □血常规 □血气分析 □肾功能及血电解质 □观察患者一般状况 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察神经系统状况 □术前宣教 □观察记录患者神志、瞳孔、生命主要□完成术前准备 体征手术切口敷料情况 护理□遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱给药并观察用药后反应 工作 □心理护理及基础护理 □遵医嘱完成化验检查 □完成护理记录 □预防并发症护理 □心理护理及基础护理 □完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名 长期医嘱： □一级护理 □流食 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □酌情使用激素 临时医嘱： □换药 □血常规 □肝肾功能及血电解质 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 时间 住院第7天 （术后第2天） 住院第8天 （术后第3天） □完成病程记录 住院第9天 （术后第4天） 住院第10天 （术后第5天） □嘱患者离床活动 □预约全脑DSA或CTA 长期医嘱： □一级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时给予必要时降颅压治疗 临时医嘱： □预约全脑DSA或CTA □禁食水 主要□复查头颅CT，评价检诊疗查结果 工作 □完成病程记录 长期医嘱： □一级护理 □半流食 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药重 物 点 □必要时给予预防癫痫治疗 医 嘱 □必要时给予必要时降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □头颅CT □必要时肝肾功能及血电解质 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察主要用药后反应 护理□遵医嘱完成化验检工作 查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录 病情变异记录 护士签名 医师签名 ?无 ?有，原因： 1. 2. □嘱患者在床上坐起锻炼 长期医嘱： 长期医嘱： □一级护理 □一级护理 □半流食 □普食 □观察记录患者神志、□常规补液治疗 瞳孔、生命体征 □预防血管痉挛治疗 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予抑酸药□必要时给予预防癫痫物 治疗 □必要时给予预防癫□必要时给予必要时降痫治疗 颅压治疗 □必要时给予降颅压□必要时给予预防深静治疗 脉血栓、肺炎等并发□必要时给予预防深症 静脉血栓、肺炎等并临时医嘱： 发症 临时医嘱： □必要时血常规 □必要时血常规 □必要时肾功能及血电□必要时肾功能及血解质 电解质 □观察患者一般状况 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手瞳孔、手术切口情况 术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察□遵医嘱给药并观察用药后反应 用药后反应 □遵医嘱完成化验检□遵医嘱完成化验检查 查 □预防并发症护理 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础□进行心理护理及基护理 础护理 □指导患者功能锻炼 □术后宣教及用药指导 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □DSA术前准备及指导 □完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2.

时间 住院第11天 （术后第6天） □DSA或CTA检查 □观察切口情况 □神经系统查体 □记录术后症状和体征变化 □完成病程记录 住院第12天 （术后第7天） □切口拆线 □切口换药 □复查血常规、肝肾功能及血电解质 □神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 □汇总术后辅助检查结果 □评估手术效果 长期医嘱： □二级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗 临时医嘱： □拆线 □血常规 □肝肾功能及血电解质 □必要时行CT检查 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □指导患者功能锻炼 □进行出院指导 □完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 住院第13天 （术后第8天） □确定患者可以出院 □向患者交代出院注意事项、复查日期 □通知出院处 □开出院诊断书 □完成出院记录 主要诊疗工作 重点医嘱 长期医嘱： □一级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗 □出院通知 □出院带药 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 主要□遵医嘱给药并观察用药后反应 护理□预防并发症护理 工作 □进行心理护理及基础护理 □完成护理记录 □完成出院指导 □帮助患者办理出院手续 □完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名

?无 ?有，原因： 1. 2. 长治市第二人民医院

高血压脑出血临床路径表单

适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）

行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤21天 时间 住院第1日 （手术当天） ? 病史采集，体格检查 住院第2日 （术后第1天） 住院第3日 （术后第2天） ? 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况，手术切口换药 ? 如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除 ? 完成病程记录 住院第4日 （术后第3天） ? 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物 长期医嘱： ? 一级护理 ? 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 ? 监测生命体征 ? 脱水等对症支持治疗 ? 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 ? 完成病历书写、相关检查 ? 复查头CT，评价结果并行? 制定治疗方案 相应措施 ? 术前准备 主要? 复查血生化及血常规 诊疗? 向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书 ? 根据病情考虑是否需要工作 气管切开 ? 准备急诊手术 ? 观察切口敷料情况，伤口? 临床观察神经系统功能换药 情况 ? 完成病程记录 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术前禁食水 ? 监测血压 重 点 医 嘱 临时医嘱： ? 血常规、血型，尿常规 ? 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查 ? 胸部X线平片，心电图 ? 头颅CT ? 心、肺功能检查（酌情） ? 入院宣教 ? 观察患者一般状况及神主要经系统状况 护理? 观察记录患者神志、瞳工作 孔、生命体征 ? 完成术前准备 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 ?无 ?有，原因： 1. 2. ? 观察患者一般状况及神经系统状况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ? 观察引流液性状及记量 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后流食或鼻饲肠道内营养 ? 监测生命体征 ? 脱水等对症支持治疗 临时医嘱： ? 头颅CT ? 血常规及血生化 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后流食或鼻饲肠道内营养 ? 监测生命体征 ? 脱水等对症支持治疗 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ? 观察引流液性状及记量 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2.

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