胸外考试重点

三十一章 原发性纵膈瘤

纵膈上下分界：以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线

中纵膈（内脏器官纵膈）前后分界：气管、心包（后包括食管和脊柱旁纵膈）

常见纵膈肿瘤：1神经元性肿瘤（神经纤维瘤）2畸胎瘤和皮样囊肿（前纵隔）3胸腺瘤（前上纵膈）4纵隔囊肿5胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤6其他 治疗：都适用放射治疗

三十二章 心脏疾病

一、先天性心脏病（CHD）：指胎儿时期心血管发育异常而致心血管畸形，是小儿最常见的心脏病15% 二、动脉导管未闭（PDA）：约85%正常婴儿在出生2个月内动脉导管闭合，成为动脉韧带，逾期未闭合即成。分管

型、漏斗形、和窗型

病理生理：出生后主动脉压升高，肺动脉压降低，主动脉收缩压和舒张压始终超过肺动脉压，动脉导管未闭使主动脉血持续流向肺动脉，形成左向右分流。分流量大小与导管粗细及主、肺动脉之间的压力阶差有关。随着肺循环阻力的进行性增高，当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，呈现双向或右向左分流，病人可出现发绀，形成艾森曼格（Eisenmenger）综合征最终导致右心衰竭而死亡

临床表现：差异性发绀 肺动脉压超过主动脉压所致右向左分流时，出现下半身发绀和杵状指 心电图：正常或左心室肥大，肺动脉高压时则左、右心室肥大。

X线检查：心影增大，左心缘向左下延长；主动脉结突出，呈漏斗状；肺动脉圆锥平直或窿出，肺血管影增粗。 超声心动图：左心房和左心室内经增大，二维切面可显示未闭动脉导管，多普勒超声能发现异常血液信号。 心脏导管检查（有创）心血管造影（有创）——明确诊断 周围血管征：水冲脉，指甲床CAP搏动表现

三、房间隔缺损（ASD）：最常见5%~10% 女性多见是心房间隔先天性发育不全所致的左右心房间异常交通。分为原

发孔（第一孔）未闭型缺损和继发孔（第二孔）未闭型缺损【中央型（卵圆孔型）、上腔型（静脉窦型）、下腔型和混合型】

病理生理：当右心室压力高于左心房时，出现右向左分流，引起发绀，发生艾森曼格综合征，最终因右心衰竭而死亡。

临床表现：【肺动脉狭窄所致】体格减产胸骨左缘第2~3肋间闻及Ⅱ~Ⅲ级吹风样收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进、固定分裂，分流量大者心尖区尚可听到柔和舒张期杂音。原发孔房间隔缺损伴二尖瓣裂缺者，在心尖区能闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音（特征：心前区饱满 听P2固定分裂）

X线：右心增大，肺动脉段突出，主动脉结小，成典型梨形心。

超声心电图：继发孔缺损可明确显示缺损位置、大小、心房水平分流的血流信号，右心房、心室扩大。原发孔缺损可见右心、左心扩大，二尖瓣裂缺及其所致的二尖瓣反流。

四、室间隔缺损（VSD）：50% 分为膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损

体格检查：胸骨左缘2~4肋间隙及Ⅲ级以上粗糙响亮的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤，肺动脉瓣区第二音明显亢进。

X线检查：缺损小，分流量小者，X线改变轻。缺损较大者，心影扩大，左心缘向左下延长，肺动脉段突出，肺血增多。

超声心动图：左心房、左心室内径扩大，或双室扩大，二维超声可显示室间隔缺损部位及大小。

五、法洛四联症：肺动脉狭窄（右室流出道梗阻）、房间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。

病理生理：肺动脉狭窄程度决定右心室压力高低。右向左分流量多少与主动脉骑跨程度则决定动脉血氧饱和度和发绀程度。

临床表现：蹲踞是特征性姿态，蹲踞时发绀和呼吸困难有所减轻。

体格检查：胸骨左缘第2~4肋间隙闻及Ⅱ~Ⅲ级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失，严重肺动脉狭窄者，杂音很轻或无杂音。 X线检查：“靴状心”

诊断：法洛四联症常并发脑血栓、脑脓肿、细菌性内膜炎和高血压。

KUssmaul征：心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，使心搏量下降，吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力。致静脉压增高。吸气时颈静脉明显扩张。

一、慢性窄缩性心包炎：是由于心包的慢性炎症病变所致心包增厚、粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心

功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。

病因：结核性心包炎所导致。

病理生理：脏心包和壁心包因慢性炎变增厚，形成坚硬的纤维瘢痕组织，钙质沉积。脏心包与壁心包互相粘着，心包腔消失，但在结核病例局部心包腔内仍可含有干酪样组织或液体。

二、二尖瓣狭窄：

病理生理：轻度：1.5~2.0中度：1.0~1.5 重度小于1.0正常成年人二尖瓣瓣口面积为4~5，每分钟约有4~5L血液在舒张期从左心房通过二尖瓣口流入左心室。二尖瓣狭窄时，左心房逐渐扩大，肺静脉和肺毛细血管扩张、淤血，造成肺部慢性梗阻性淤血，影响肺泡换气功能。肺静脉和肺毛细血管压力升高，可引起肺小动脉痉挛，血管壁增厚，管腔狭窄。使右心室排血负担加重，逐渐肥厚、扩大，终于发生右心衰竭。左心室长期低负荷——废用性萎缩——体循环血流下降，易疲劳乏力。

临床表现：气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。心悸、心前区闷痛、乏力等症状。压迫症状：左心房增大，吞咽困难（食管）。快速性心房颤动，声音嘶哑（喉返神经）

体格检查：面颊与口唇轻度发绀，即二尖瓣面容心尖区可听到第一音亢进和舒张中期隆隆样杂音，这是风湿性二尖瓣狭窄的典型杂音。右心衰病人可呈现肝肿大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿。 心电图检查：电轴右偏、P波增宽，呈双峰或电压增高。

并发症：1房颤最常见、心房扩大、传导束变性2血栓栓塞3肺部感染 检查：心脏彩超（首选）

治疗：目的 扩大二尖瓣瓣口，矫治瓣膜病变，解除左心房排血障碍，缓解症状，改善心功能。

手术适应症：1无症状或心脏功能属于Ⅰ级者，不主张施行手术。2心功能Ⅱ级以上者均应手术治疗3二尖瓣狭窄伴有关闭不全或明显的主动脉瓣病变，或有心房纤颤、漏斗形狭窄、瓣叶病变严重4手术时机 风湿活动控制3个月以上。

三、二尖瓣关闭不全：瓣叶和腱索增厚、挛缩、瓣膜面积减小、瓣叶活动度受限制以及二尖瓣瓣环扩大等

病理生理：瓣叶不能合拢，一部分血液反流入左心房，使排入体循环的血流量减少。由于左心房血量增多，压力身高，逐渐产生左心房代偿性扩大和肥厚，左心室也逐渐扩大和肥厚，最终左心衰竭并导致右心衰竭。 临床表现：病变较重者或历时较久者可出现乏力、心悸，劳累后气促等症状 体格检查：心尖区可听见全收缩期杂音（吹风样），常向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失（分裂）

X线检查：左心房及左心室明显扩大。

手术适应症：1有症状2左房小于60%3左室收缩内径大于45毫米4房颤

四、主动脉狭窄：由于风湿性病变侵害主动脉瓣导致半夜怎后粘连，瓣口狭窄。长久者可发生钙化或合并细菌性心内

膜炎等。（先天二瓣化畸形，钙化性 退行性）

病理生理：左心室与主动脉出现收缩压力阶差

临床表现：乏力、眩晕、或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状

体格检查：主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导，主动脉瓣区第二音延迟并减弱。 心电图检查：显示电轴左偏、左心室肥大、劳损、T波倒置。

五、主动脉关闭不全：由于瓣叶变形、增厚、钙化等引起。

临床表现：有心绞痛发作、气促

体格检查：在胸骨左缘第3~4肋间隙和主动脉区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音，向心尖区传导。重度关闭不全者呈现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动等征象。

冠状动脉粥样硬化性心脏病：主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。主要侵犯冠状动脉主干及其近段的分支。左冠状动脉的前降支与回旋支较右冠状动脉高

治疗：适应症 心绞痛经内科治疗不能缓解，工作和生活，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，其狭窄的远端血流通畅的病理。

第三十三章 胸主动脉瘤

病因：1动脉硬化2主动脉囊性中层坏死 多见于青年人，如马方综合征3有创性动脉瘤4细菌性感染5梅毒6先天性动脉瘤

病理：1真性动脉瘤，即全层瘤变和扩大；2 假性动脉瘤，瘤壁无主动脉壁的全层结构，仅有内膜面覆盖的纤维结缔组织；3夹层动脉瘤 动脉内膜撕裂，内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双腔主动脉。

临床表现：仅在压迫或侵犯；邻近器官和组织后才出现临床症状。破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心脏压塞等很快死亡。

诊断：胸部CT、磁共振、超速CT及三维成像。

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