北医李睿医考:射血分数正常的心衰

更新时间:2024-07-09 01:30:01 阅读量: 综合文库 文档下载

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根据射血分数(EF)不同,心功能衰竭可分为 EF 减低(HFrEF)和 EF 正常(HFpEF)两大类,后者 EF 值正常或略低于正常。国外研究显示,HFpEF 在全部心衰中的比例约为 40%~71%;国内文献表明,HFpEF 已成为心衰的主要类型,占全部心衰住院患者的 34.1%[1],而且随着人口老龄化及基础疾病发病率明显增高,这个趋势还将进一步加剧[2],甚至典型的急性左心衰竭和肺水肿的患者中也有 25% 的人 LVEF 值正常[3]。 HFpEF 的主要病因及机制

HFpEF 发病的主要原因是心脏舒张功能不全,其机制主要分两类:

1. 主动舒张功能障碍,这种情况主要见于冠心病患者有明显心肌缺血时,其在发生收缩功能障碍前可先出现舒张功能障碍。

2. 舒张功能不全,是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍。这种情况主要见于左心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时,当左室舒张末压过高时,肺循环出现高压和淤血,即舒张性心功能不全。 HFpEF 的主要危险因素

临床研究发现高龄、肥胖、女性、高血压、糖尿病、冠心病、房颤等是 HFpEF 的主要危险因素。

1. 高龄:随年龄的增加,动脉弹性出现生理性降低,收缩压和脉压差增加,同时心脏的舒张功能也出现生理性减退。目前认为,随着年龄的增长,舒张功能减退的主要原因是肌浆网对 Ca2+的重摄入速率减慢。

2. 女性:文献显示 HFpEF 患者中女性多见。美国心肺血液病研究院的队列研究结果表明,在年龄>65 岁的 19110 例心衰患者中,女性占 HFpEF 的 79% ,占 HFrEF 仅为 49%。

3. 同时伴发的疾病:HFpEF 患者更多伴有高血压和心房颤动,伴发冠心病和心肌梗死者相对较低。 临床表现

HFpEF 的症状体征与射血分数降低的心衰(HFrEF)大致相同。

与 HFrEF 相比,HFpEF 常发生在高龄,多为合并高血压和心房颤动的女性。患者存在肺淤血时,可使患者出现心悸、气短、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难,甚至肺水肿。气短往往是 HFpEF 最早出现的症状。急性肺水肿,夜间阵发性呼吸困难和奔马律虽然特异性较高,但其在 HFpEF 中发生率低于 HFrEF[4]。 两种类型心衰的呼吸困难有所不同,HFpEF 早期患者安静或轻度活动时无明显不适,外表如健康人,运动加大时则明显胸闷、气短、唇紫、下肢浮肿,但颈静脉

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充盈、怒张不明显。而 HFrEF 患者休息时就有乏力,活动后心悸、气短加剧,乏力更明显。

两种类型心衰的体征也存在一定的差别。HFpEF 患者的面色常呈暗红色,体检心脏常无明显增大,常闻及心房(S4)奔马律。而 HFrEF 患者的面色常苍白,心脏体检常明显增大,常闻及心室(S3)奔马律。

当超声心动图或其他影像学检查发现患者,尤其是老年人,存在「孤立性左房扩大」时,应当考虑是否存在 HFpEF。对于有频发呼吸困难,体循环淤血而无肺部疾病者,都应考虑是否为 HFpEF 引起的肺淤血及相关症状。 HFpEF 的临床诊断

1. 心衰症状(劳力性呼吸困难)或体征(颈静脉怒张、下肢水肿、肺部湿啰音、新出现的心音奔马律和瓣膜区杂音)等;

2. 左室射血分数(LVEF)正常或轻度下降>50% ,左室舒张末容积指数(LVEDVI)<97 mL/ m2;

3. 左心室舒张功能不全的证据[5]。在舒张性心功能不全中有 2 项独立诊断证据: (1)有创性检查: 平均肺毛细血管楔压 mPCW>12 mm Hg 或左心室舒张末压 LVEDP>16 mmHg 或左心室舒张时间>48 ms 或左心室腔僵硬度常数 b>0. 27; (2)组织多普勒 TD(E /E'>15)。只要以上证据任一项成立就可以作为舒张功能不全的诊断证据。

同时在舒张性心功能不全诊断证据中有 3 项必须两两联合才能诊断: (1)组织多普勒 TD 15>E /E'>8;

(2)生化标志物氨基末端脑钠肽前体>220 pg /mL 或脑钠肽>200 pg /mL; (3)血流超声多普勒:>50 岁的患者 E / A'<0. 5,并且 DT>280 ms 或心房血流沿肺静脉逆流时程 Ard 与二尖瓣 A 波血流时程 Ad 差值>30 ms 或左心房容积指数 LAVI>40 mL/m2 或左心室质量指数 LVMI >122 g / m2 女性或>149 g /m2 男性或伴有心房颤动。 治疗

目前,HFpEF 的治疗还没有确凿的循证医学证据,仍以经验性为主。2009 年 ACCF/AHA 心衰指南[6] 建议控制血压 ( I 类,A 级) ,其它建议的证据均为 C 级。HFpEF 治疗要点为:

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(1)积极控制血压: HFpEF 患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准,即收缩压<130 mm Hg,舒张压<80 mm Hg;

(2)控制 AF 心率和心律:心动过速时舒张期充盈时间缩短,心搏量降低。慢性 AF 应控制心室率。AF 转复并维持窦性心律,可能有益;

(3)应用利尿剂:可缓解肺淤血和外周水肿,但不宜过度,以免前负荷过度降低而致低血压;

(4)血运重建治疗:由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能,冠心病患者如有症状或可证实的心肌缺血,应考虑冠脉血运重建;

(5)逆转左心室肥厚,改善舒张功能:可用血管紧张素转化酶抑制剂 ( ACEI) 、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 ( ARB) 、β受体阻滞剂等。维拉帕米有益于肥厚型心肌病;

(6)地高辛不能增加心肌的松驰性,不推荐应用于 HFpEF; (7)如同时有 HFrEF,则以治疗后者为主。

HFpEF 的长期管理目标如下:控制动脉血压;控制容量;改善心肌肥厚和纤维化;维持窦性心率或控制心动过速;控制糖尿病患者的血糖;控制肥胖或超重患者的体重至正常 [7]。

本文来源:https://www.bwwdw.com/article/9ef.html

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