改良双三角形外固定支架治疗pilon骨折-2019年文档

改良双三角形外固定支架治疗pilon骨折

pilon骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%［1］。Pilon骨折损伤机制较复杂，骨折及软组织损伤常较重，且胫骨远端血供差，软组织薄弱，并发症多，预后不肯定，是骨科疾病中的一个难题。传统的钢板植入方法对于骨折块较大的胫骨远端粉碎性骨折有效，但对于严重高能量损伤的骨折无法固定，同时切开广泛的剥离骨膜直接暴露骨折端进行复位，对有限的骨折血运造成进一步损伤，常致伤口愈合不良、感染和骨延迟愈合或不愈合等不良后果。近年来，由于对过去经验的不断反思，骨折治疗的理念也逐渐更新，对于此类特殊部位的骨折，通过间接复位技术，尽量减少对骨折部位血供及骨本身的影响，以期达到生物学固定已成为共识。2008年1月～2010年10月对8例远端pilon骨折应用双三角形型改良外固定支架治疗取得良好疗效。

资料与方法

本组8例患者中，男5例，女3例，年龄31～56岁，平均36.7岁。致伤原因：交通事故伤4例，重物砸伤2例；高空坠落合并腰椎压缩骨折1例，其中开放伤2例，急诊手术2例，伤后5～7天手术6例，常规行跟骨骨牵引。

治疗方法：连续硬膜外麻醉，止血带充气止血，如胫腓骨均骨折，先作腓骨复位钢板或克氏针固定，在C型臂X线机透视下，

应用克氏针撬拔手法整复使骨折复位，恢复下肢力线、长度、关节面平整及旋转畸形。如果复位不理想，可取小切口将较大骨块于胫骨主干复位经皮克氏针固定，距骨折端8～15cm处经皮自内向外穿入两枚5mm螺纹针，自外向内穿入1枚5mm螺纹针，使螺纹钉穿过双层皮质，钉距3cm，远端经跟骨及距骨各穿入1枚骨圆针，于胫骨内外侧各形成三角形外固定支架，C型臂下复位骨折端并拧紧外固定架上的螺母。如有骨缺损行自体髂骨植骨术，切口内置引流条24小时后拔除。

术后处理：常规应用脱水治疗3天左右，抗生素治疗7～10天，次日指导患者进行患膝及患足趾屈伸功能锻炼，根据X线情况4～6周扶双拐下床不负重活动(1例伴有腰椎骨折患者除外)，8～12周扶单拐不完全负重行走，3个月后根据情况拆除外固定架进行踝关节功能锻炼。4～5个月后扶拐负重行走直至骨性愈合。 结 果

本组随访6～15个月，平均12个月，骨折均获愈合，临床愈合时间16周，1例6个月后愈合，无畸形愈合。2例钉道感染经换药治疗后痊愈。根据Teeny等踝关节功能评分系统进行评分，本组8例，良7例，可1例，优良率87.5%。 讨 论

20世纪70年代起AO理论骨折治疗的原则为解剖复位、坚强内固定，操作技术和早期关节活动在国际上得到广泛认可，临

床效果较以前治疗方法有了很大提高。为了获得解剖复位和坚强内固定常需要广泛切开直视下手术操作，导致了骨血流灌注减少，骨折块血运降低和易发感染。从20世纪90年代初开始，AO学者Palmar等相继提出了生物学固定(BO)的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括：①远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；②不强求骨折的解剖复位关节内骨折仍要求解剖复位；③使用低弹性模量的内固定物；④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。BO核心宗旨是保护骨的血供。这一技术与传统的所谓绝对稳定固定技术不同，它避免直接暴露骨折部位，维持骨折适当稳定的固定，保留骨折周围的血运，从而使骨折的愈合有更好的生物学环境。

胫骨远端缺少肌肉组织，胫骨干骺端周围主要为肌腱组织和皮肤所覆盖，软组织极为薄弱，在外力作用下容易造成骨折和软组织的损伤。高能量损伤常引起关节内复杂骨折、干骺端压缩、粉碎和骨缺损，pilon骨折是由于受到垂直纵向暴力距骨向上撞击胫骨而引起，大多属于高能量损伤，多伴有严重软组织损伤。在软组织损伤的情况下，使用钢板进行内固定时可能存在以下问题：①一旦进行开放复位、钢板内固定术，由于钢板的占位、软组织张力高，可能导致伤口无法缝合，勉强张力缝合又可能导致皮缘的坏死，致钢板外露；②外伤使骨折端血运破坏，开放复位、软组织剥离范围广泛，进一步破坏了残留的一点血运，加重了局

部血运恶化，容易导致骨折延迟愈合或骨不连的发生；对于涉及关节面的pilon骨折，手术的核心内容是最大限度恢复胫骨远端关节面的完整性以挽救踝关节的功能。

改良双三角形外固定架结合有限内固定技术治疗pilon骨折的优点：①对骨折血液供应和骨折愈合干涉较少，最大限度地保护了骨膜和骨的血运，骨折愈合更快，尤其是老年骨质疏松和多节段骨折的患者。尽量不破坏现有血运的同时，采用有限切开的方法整复影响关节面平整的骨折移位；②内外侧三角形支架与前方四边形形成多平面固定，跟骨与距骨各用一根骨圆针贯穿，形成弹性固定，符合生物学固定的理念。当出现骨折延迟愈合时，可以通过外固定架连接杆的纵向加压功能和完全负重锻炼来增加骨折端的应力刺激，促进骨折的愈合；③同时手术时间缩短，减少感染机会。因此，外固定结合有限内固定技术对于伴有一定程度软组织损伤的胫骨远端骨折具有一定的优势［2］。 在Pilon骨折治疗过程中，为保护踝关节的功能，外固定架固定时应最大限度避免长期固定踝关节，踝关节固定时间过长将导致踝关节的僵硬和功能障碍；对于骨折块较完整的的pilon骨折，通过踝关节近端的交叉针不能有效固定骨折，因此必须进行跨关节的外固定，经过短期跨关节固定，使胫骨远端骨折纤维愈合后尽早恢复主动功能锻炼［3］。

外固定架结合有限内固定技术的主要缺点是针道护理不当可能导致的软组织感染。本组就有2例患者出现了不同程度的针

道感染。因此，患者出院前应详细向患者及家属说明针道护理的方法，每日用酒精棉球将针道口的分泌物清理干净3～4次；避免用不洁纱布缠绕固定针根部的现象。一旦具有出现红、肿、热、痛等炎症表现时应及时到医院治疗。

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