注册信息安全人员考试及注册申请表-2016.5（发布版）

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发布日期2016年5月

申请人姓名： 姜 楠 申请类型： ?CISM □CISM-D □CISE □CISO □CISD 申请日期： 2016年6月22日

中国信息安全测评中心

注册信息安全人员考试及注册申请表

填表说明

1. 本表请于培训前填写完毕并向授权培训机构提交纸版及电子版各一份，由授

权培训机构进行初审，初审合格后提交CISP运营中心复审； 2. 表中除了签名和盖章的部分外，其他部分均可以打印的形式填写； 3. 表中信息如涉密，须脱密后填写；

4. 为避免因工作变动而无法联系到申请人，请认真填写第一部分“个人情况”

中的备用联系方式，提供一个固定的联系方式。如果申请者的联系方式或所在单位发生变动，请以信函、电话或电子邮件的形式通知CISP运营中心；

5. 第二部分“工作经历”中：

1） 建议填写申请人完整的工作经历；

2） 专职(或兼职等效)从事与信息安全活动相关的技术或管理工作岗位的工作

经历应单独填写； 3） 需要时可增加附页；

4） 教育和信息安全专业工作经历要求：

① CISP申请学员必须同时满足以下基本要求： 硕士及硕士以上学历，具备1年以上工作经历； 或大学本科学历，具备2年以上工作经历； 或大学专科学历，具备4年以上工作经历； 具备1年以上从事信息安全领域工作经历。 ② CISM申请学员满足以下基本要求：

大学专科以上学历，具备6个月以上工作经历。

凡不满足CISM教育和工作经验要求的学员，可以参加CISM培训和考试，考试通过后可先获得CISM培训结业证书，并在此后的3 年内满足CISM的教育和工作经验要求后，可获得CISM证书。

6. 第三部分“推荐意见”的“申请人所在单位意见”中，以个人名义报名考试

的学员，可以由机构进行盖章，也可以由CISI或者CISP持证人在评价意见出具人签字；

7. CISM申请学员不填写第三部分“推荐意见”页。

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8. 初考学员附身份证正反面复印件、学历学位复印件、2张2寸免冠照片；补考

学员附补考申请表、身份证正反面复印件、2张2寸免冠照片；

9. 表格填写完毕后，请参照附件6中的自查表进行检查后再提交申请资料，如

果因为个人填写的内容错误导致考试或注册过程失败，责任由个人承担。

联系方式

【电 话】010-82341597 【传 真】010-82341100 【网 址】http://www.itsec.gov.cn

【地 址】北京市海淀区上地西路8号院1号楼 【邮 编】100085

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第一部分 个人情况

姓 名 姜楠 姓名拼音 Jiangnan 出生日期 性 别 男 民 族 蒙古 1982 年10 月14 日 政治面貌 群众 专 业 计算机 身份证号 152326198210140011 籍 贯 内蒙古通辽市 最高学历 本科 工作单位 内蒙古民族大学 联系方式 通信地址 内蒙古民族大学网络中心 联系电话 0475-8313208 电子邮箱 jiangnan@imun.edu.cn 时 间 2004.7 文化程度 （附学历证 明复印件） 相关培训 证书名称 证书情况 （附培训证书复印件） 毕业学校 内蒙古师范大学 发证机构 学 历 本科 证书编号 专 业 计算机科学 获证日期 邮 编 028000 手机号码 13848952688 中国信息安全测评中心 第3页，共7页

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第二部分 工作经历

起止日期 2004.9-2016 工作单位 内蒙古民族大学 职务 工程师 是否与信息 安全领域相关 网络管理 施德路 是 主要职责 证明人 小计： 工作经验 12 年，其中信息安全领域工作经验 12 年。

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第三部分 推荐意见

对申请人的评价意见 评价意见出具人应是申请人所在单位具有信息安全经验并熟悉申请人情况的负责人。他或她应审阅申请人在申请表中所陈述内容是否属实；并根据注册信息安全专业人员个人素质要求，评价申请人是否满足这些素质要求，在确认满足要求的前提下，签署以下声明；若工作单位无满足要求的评价意见出具人,可由符合要求的担保人出具评价意见。 本人已了解申请人的教育、工作经历，审阅了申请人在申请表中陈述的内容、情况属实；对照注册信息安全专业人员个人素质要求，根据我本人的专业经验和对申请人的了解，我认为该申请人具有从事信息安全行业的能力，特此声明。 评价意见出具人(签字)： 年 月 日 评价意见出具人简况 姓名 职务 与申请人关系 □同在 部门工作 □直接领导 □其他 证书编号 CNITSEC注册证书（如具备） 证书类型 工作单位 联系地址 联系电话 其他说明： 传真 邮政编码 电子邮件 申 请 人 所在单位 意 见 该评价意见出具人所述情况是否属实： □是 □否 如有补充说明，请详述： （盖章） 年 月 日 注：根据实际情况在□内打“√” 中国信息安全测评中心 第5页，共7页

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第四部分 个人声明

申请人个人声明

本人已充分了解并自愿遵守注册信息安全人员道德行为准则，本次提交的《注册信息安全人员考试及注册申请表》和相关材料的全部内容真实有效，如有虚假，本人愿承担一切后果。

申请人： （签字）

年 月 日

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第五部分 附件及申请材料完整性自查

申请人请按照如下表格检查申请材料完整性： 项 目 1）填写本申请表的封面 2）已阅读须知和第四部分 3）填写第一部分和第二部分 4）完成第三部分 5）阅读个人声明并签字 6）身份证复印件 7）学历学位复印件 8）CISP（CISM）培训结业证书 检查结果 备 注 需插入电子照片和2寸照片1张。 需签字及盖公章。 正反面 第一学历(大专及以上）及最高学历复印件。 如果正在培训期间，则由培训机构提供培训结业证书复印件。 包含第3项共3张。 9）其他证书复印件 10）2寸白底彩色证件照片2张 11）电子版（JPG格式）照片1 张

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