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经脐腹腔镜胆囊切除术14例报告

作者：孙明生，朱江帆，熊隆信 勒世联，周启旭，涂群芳 作者单位：1.南昌市第一医院，江西 南昌，330008;2.同济大学附属东方医院

【摘要】 目的：探讨经脐腹腔镜胆囊切除术的安全性与可行性。方法：经脐置入10mm、5mm及3mm Trocar，分别置入30°腹腔镜及加长器械行胆囊切除术。腹腔镜下结扎或用圈套器结扎胆囊管及胆囊动脉。结果：14例胆囊结石患者均成功实施腹腔镜胆囊切除术，其中11例合并慢性胆囊炎，2例胆囊颈部结石嵌顿合并慢性胆囊炎急性发作，1例合并急性坏疽性胆囊炎、胆囊积脓。腔内打结法结扎胆囊动脉6例，结扎胆囊管5例，余均用圈套器套扎胆囊动脉及胆囊管。手术时间45～170min，平均90min，出血5～120ml，平均15ml。无术后出血、胆漏、切口感染等并发症发生。结论：经脐腹腔镜胆囊切除术安全可行，可完成较困难的胆囊切除术，且具有很好的腹壁“无疤痕”效果。 【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;胆囊炎;胆囊结石;病例报告

Transumbilical laparoscopic cholecystectomy:a report of 14 cases SUN Mingsheng1,ZHU Jiangfan2,XIONG Longxin1,et al.1.Dept.of Laparoscopic Surgery,the First Hospital of Nanchang,Nanchang 330008,China;2.Eastern Hospital of Tongji University

【Abstract】 Objective:To evaluate the feasibility of transumbilical laparoscopic cholecystectomy by using three Trocars within umbilicus.Methods:Three Trocars (10mm,5mm and 3mm in diameter) were placed around umbilicus.Longer instruments and 10mm 30° laparoscope were used.Cystic duct and artery were ligated by endoloop or endoscopic knotting.Results:All of the 14 patients with cholecystolithiasis were successfully operated,among which 11 cases with chronic cholecystitis,2 cases of incarcerated stone with acute episodes,and one empyema of gallbladder.The average operative time was 90min (45170min),the average amount of bleeding was 15ml (5120ml).Cystic artery were ligated by endoscopic knotting in 6 cases,and cystic duct in 5 cases.The others were ligated by endoloop.Conclusions:Transumbilical laparoscopic cholecystectomy is feasible and safe without obvious abdominal scars,and can accomplish complicated cholecystectomy.

【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Cholecystitis;Cholelithiasis;Case report 经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的出现带来一个新概念：腹壁无疤痕手术。此技术的出现使消化系统疾病通过胃、肠、阴道等途径施术成为可能。经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery,TUES) 在达到腹壁无瘢痕的

同时，技术难度和手术风险均大为降低，有望成为有前途的腹壁无瘢痕手术。2008年10月～12月我们采用经脐入路腹腔镜技术成功为14例患者施行了胆囊切除术，取得了很好的微创与腹壁“无疤痕”的效果。现将结果报道如下。 1 资料与方法

1.1 临床资料 14例中男4例，女10例。32～70岁，平均53岁。术前均经超声等检查诊断为胆囊结石，其中11例合并慢性胆囊炎，2例胆囊颈部结石嵌顿合并慢性胆囊炎急性发作，1例合并急性坏疽性胆囊炎、胆囊积脓。1例有外伤性脾破裂修补史，1例有阑尾切除史，1例有剖宫产史。术前ERCP、鼻胆管引流2例(其中1例有胆源性胰腺炎伴胆红素增高史，另1例经B超检查可疑胆总管结石)。所有病例均无手术禁忌证。 1.2 手术方法

1.2.1 手术器械 10mm 30°腹腔镜，3mm及5mm Trocar，3mm加长(40cm)无创抓钳。5mm加长分离钳及电凝钩(38cm)。其余器械同常规腹腔镜胆囊切除术。

1.2.2 操作方法 取脐下缘做10mm横弧形切口，盲穿法穿刺10mm Trocar，建气腹。再于脐右上缘穿刺3mm、左上缘穿刺5mm Trocar。分别置入3mm加长小抓钳及5mm加长电凝钩。先用电凝钩分离粘连，显露胆囊及肝十二指肠韧带。按逆行或顺行胆囊切除法施术。逆行胆囊切除术：提起胆囊底部，辨认胆总管及胆囊三角，于胆囊后三角用电凝钩切开浆膜层，初步辨认胆囊管，视野转向胆囊底部。用小抓钳提起胆囊底或向上挑起胆囊底上方的肝边缘，显露胆囊底。于近肝缘处切开胆囊浆膜，并向两侧扩展，以电凝钩顺此逐步分离，直至胆囊三角处，辨认胆囊管无误后，于胆囊管内前或外后侧分离出胆囊动脉，用1号丝线结扎后电凝钩切断。丝线双重结扎或圈套器结扎胆囊管后切断。如胆囊动脉分离困难，则与胆囊管一并套扎。顺行胆囊切除术：用电凝钩切开胆囊管处浆膜，分离出胆囊管，用1号丝线腔内打结法于近胆总管处双重结扎胆囊管，左手抓钳夹持胆囊壶腹部，用电凝钩切断胆囊管。分离出胆囊动脉，同法结扎后用电凝钩切断。上提胆囊管远断端，由此向胆囊底侧自胆囊床逐步分离胆囊。冲洗术野，检查无出血及胆漏后，经脐下缘Trocar置入自制标本袋。如胆囊壁充血水肿不严重，估计取出标本不困难，也可不用标本袋。扩大脐孔下方切口2mm，用5mm抓钳自腹腔镜外侧进入腹腔，抓住胆囊管处或标本袋口，与腹腔镜一并移至腹部切口处，取出标本。不放置引流管，用可吸收线缝闭切口。 2 结 果

所有手术均获成功，无中转常规腹腔镜手术或开腹手术。1例因肝方叶过于肥大，胆囊三角显露困难，将脐右上缘3mm Trocar移至右肋缘下完成手术。术中肝包膜戳伤1例，经

电凝钩烧灼后止血。分离胆囊致胆囊壁稍破损2例。1例胆囊颈结石嵌顿，1例胆囊积脓均于术中切开胆囊底部减张。腔内打结法结扎胆囊动脉6例，结扎胆囊管5例，余均用圈套器套扎胆囊动脉及胆囊管。未发生难以控制的出血。手术时间45～170min，平均90min。出血5 ～120ml，平均15ml。无术后出血、胆漏、切口感染等并发症发生。 3 讨 论

NOTES是外科令人振奋的进展。NOTES的潜在优势是腹壁无疤痕、术后疼痛更轻、可在镇静剂作用下施术，且患者康复更快。然而，目前NOTES都是借用自然孔道如口或阴道等结合经腹壁或脐的小孔，以保障进入腹腔与手术操作的安全。

脐是胚胎时期人与母体相连的天然孔道，出生后便无生理功能，成为永远存留在腹壁上的天然“疤痕”。因此，经脐孔手术也称为embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery (ENOTES)，属于NOTES的一种类型[1]，由于相似于NOTES，又被称为TUES[2]。与NOTES相比，TUES能获得相似的腹壁无疤痕的效果，而且由于运用硬性操作器械，更易操作，临床应用更加可行，安全性也更高。同时，理论上比常规腹腔镜手术康复的更快、术后疼痛更轻。因此，经脐手术具有很好的发展前景。

经脐孔腹腔镜胆囊切除术有多种方法。经脐置入1个三通道Trocar及改良的器械可以完成胆囊、阑尾等的切除手术[3]。其最大的特点是只经过脐部的单切口，术后腹部无疤痕，而且还可应用内窥镜施术。但最大的困难是器械的灵活性受限，操作较为困难。有的作者[4，5]为使手术难度变小，腹腔镜经1个建立在脐部的小操作孔进入腹腔，而于腹壁另做1或2个3～5mm的小操作孔。由于术野显露得到改善，操作难度明显降低。但腹壁增加了至少1个手术疤痕，术后疼痛及康复时间与常规腹腔镜手术无明显不同。

Nguyen等[6]分别将3个5mm Trocar(1个观察孔与2个小操作孔)都建立在脐部，使用可弯曲头部的腹腔镜、可弯曲分离钳与电凝钩成功施行了胆囊切除术。我们将3个Trocar建立在脐缘，使用硬镜及与普通器械无根本区别的加长器械，同样能完成胆囊切除术。观察孔位于脐缘下方，将左右两把操作器械自上方进入视野，有利于整个术野视角的掌握。 器械相互碰撞成为手术操作的最大障碍。将视镜保持于两钳的正中下方，便于用左手钳牵拉显露术野，让出右手器械的操作空间，使左手与右手的器械恰好位于整个视野的左、右上方。此外，灵活掌握腹腔镜进入的深度与角度，可以提供最佳的视角。由于胆囊管与胆囊动脉的处理难度最大，因此，其切断方法决定了整个手术方式的选择。逆行法游离胆囊，分离出胆囊管与胆囊动脉后，用圈套器满意套扎胆囊管后切断。当胆囊动脉分离不满意，与胆囊管间距有限时，也可与胆囊管一并处理。

腔内打结是一项重要的基本操作，将其用于经脐入路手术具有重要意义。由于两把器械几乎处于平行状态，腹腔镜下打结较因难。但是，只要两把器械相互配合，尽管活动范围小，仍能完成方结。我们在三孔无钛夹法腹腔镜胆囊切除术[7]的基础上，尝试经脐孔腔内结扎法分别结扎胆囊动脉与胆囊管获得成功。

本组患者部分病情较复杂，1例有上腹部手术史，术中见大网膜与位于上腹正中的切口(探查切口)处粘连致密;另1例胆囊颈部结石(2.8cm×2.5cm)嵌顿并急性胆囊炎，胆囊壁明显充血水肿，张力高，且与大网膜有粘连包裹;还有1例为胆囊结石合并急性坏疽性胆囊炎、胆囊积脓。在不附加任何器械的情况下，手术仍顺利完成。提示积累一定的手术经验后，此术式的适应证可以适当放宽，甚至可完成较困难的胆囊切除术。 【参考文献】

[1] Canes D,Desai MM,Aron M,et al.Transumbilical singleport surgery:evolution and current status[J].Eur Urol,2008,54(5):10201029.

[2] Zhu JF.Scarless endoscopic surgery:NOTES or TUES[J].Surg Endosc,2007,21(10):18981899.

[3] 朱江帆,胡海,马颖璋,等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告[J].中国微创外科杂志,2008,8(1):7577.

[4] Kagaya T.Laparoscopic cholecystectomy via two ports,using the “TwinPort” system[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2001,8(1):7680.

[5] Leggett PL,Bissell CD,ChurchmanWinn R,et al.Threeport microlaparoscopic cholecystectomy in 159 patients[J].Surg Endosc,2001，15(3):293296.

[6] Nguyen NT,Reavis KM,Hinojosa MW,et al.Laparoscopic transumbilical cholecystectomy without visible abdominal scars[J].J Gastrointest Surg,2008 Aug 15.[Epub ahead of print] [7] 孙明生,陈俊,勒世联,等.三孔无钛夹法腹腔镜胆囊切除术152例临床经验[J].肝胆外科杂志,2008,16(2):114116.

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