气管异物经验讨论-丁香园 - 图文

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昨天值班，夜间收一小孩，女，2岁9个月，以误食葵花籽1天之主诉入院。1天前误食葵花籽后剧烈呛咳，伴恶心、呕吐，无昏迷，未引起家人重视。1天来咳嗽、喘鸣明显，伴发热，精神差，拒饮食，急诊省内一知名医院，以**理由拒收入，随就诊我院，以气管异物收入我科.

入院检查：T。37.9,精神萎靡。左侧呼吸音弱，闻及干罗音。吸气性呼吸困难，伴喉喘鸣，三凹征。气管听诊明显杂音（未闻及明显拍击音） 我的处理步骤：

1.追问病史，确认只吃了一颗瓜子

2.初诊：气管异物+2度喉阻塞，（内心纠结敢不敢让去拍片），最后胸片+胸透：无肺气肿、肺不张及纵隔摆动

3.期间小孩剧烈咳嗽，呼吸困难加重，立刻予以吸氧，汇报上级，联系麻醉科，准备急诊手术。 4.后小孩呼吸困难减轻，麻醉科暗示麻醉风险太大，希望尽量拖到早上，我请示上级，决定先保守，密切观察，随时准备手术，然后找家属谈话，告知病情危重，如呼吸困难加重，立刻要手术，并签订同意书。 5。静点抗生素+地米，夜间多次观察小孩，呼吸急促，喘鸣声减小，能闻及明显拍击音。 6.今晨加做64排CT，三围重建，清楚见到瓜子在总气道内。 7.急诊手术

全麻，放入直接喉镜，挑起会厌，暴露声门，支气管镜斜面朝左，贴着左侧声带进入气管，推出直接喉镜，逆时针转动支气管镜，使之斜面向下，缓慢前进，发现异物，慢慢靠近并距离约1CM处，喷入丁卡因，吸引器吸出分泌物，水平位伸入鳄鱼嘴钳并顺时转动，使之上下开口，抓住异物，随镜一并推出，发现异物没跟着出来，一阵紧张，再下直接喉镜，在嘴里找到，皆大欢喜，检查异物乃一完整葵花籽，已泡涨，术毕。手术室门口拿给家属看，她妈妈感激的痛哭流涕。自己一切的辛苦，紧张.....都值了。 后来上级指出我几个问题：

1.支气管镜进入后，应该左手固定于口唇牙齿处，而我却拿着镜子的末端，要不怎么老感觉抖的很。 2.异物和镜子退出来的时候，稍微往上抬下，使之从后联合处退出，减小刺激。 3.钳子退出来过声门的时候应该是左右开的状态，而我却没有注意。 我自己回想下，也有几个问题

1.非常担心让她去做胸片，害怕路上出现喉痉挛、窒息，胸片和胸透该不该做？

2.这种病人敢不敢拖？是不是应该当晚就把手术做了？异物不停刺激声门，出现喉痉挛了如何处理？？但如果夜间麻醉科配合不到位，是不是风险太大？ 3.最后异物取出后是不是应该再下一次镜子探查下

写的有点长了，希望大家共同讨论，批评指正。

1、正气管异物时普通的胸透、胸片不会有阳性结果，最多一个纵膈摆动！

2、异物史有了，就有90%的诊断；加上与体征不符合的呼吸困难，得考虑正气管异物

1.主气管的异物做胸透往往得不到太多的阳性结果，而且路上以及透视时孩子的苦恼都很容易加重呼吸困难、喉痉挛，确实很危险，我们往往不做，主要靠病史、症状、气管拍击音、两肺呼吸音若或罗音来判断。 2.一旦高度怀疑是主气管异物要马上手术，lz等了一夜是很危险的，如果出现喉痉挛在科里只能做气管切

开，而且长时间的缺氧容易心衰，到时手术加重心脏负担，更加危险。我们是基层医院，气管异物基本都是无麻醉下做的，减少了麻醉的准备时间，如果没有心衰，手术时间不太长，一般都很顺利

如果镜子和钳子一并取出，一定要再下镜子看看，否则容易遗漏，当然这次是完整的瓜子，遗漏可能性不大

1、植物性异物组织反应重、快，导致气管粘膜水肿、异物膨胀，给手术造成困难。

2、作为一种常规，异物取出后，再下镜检查，一是看是否还有异物，二是检查气道粘膜情况。

linjunxk：可以介绍无麻下支气管异物取出术的方法与要领以及注意事项吗？我没有见过无麻下支气管异物取出术，会不会出现声门痉挛？喉反射严重？助手在无麻下固定患儿的要领？等等；先谢谢了。 我们把无麻戏称“按麻”，就是多找几个人按住病人，一般两岁多以下的孩子没有问题，固定好头部，固定头部的医生很辛苦，整个手术中动作要轻柔，尤其是置气管镜时，等待声门开放的瞬间下镜，一般不会发生喉痉挛，术后马上肌注地米，喉水肿的几率很低，当然要注意防止门齿的松动。助手一个专职固定头部，双手卡住下颌，其他人按住四肢大关节就行。我们科这么做了几十年了，手术都很顺利，麻醉都不愿意冒风险给全麻了，当然这样有很多弊端，一直在和麻醉科沟通希望能改成全麻

1、正气管异物属于绝对急症，应该尽快手术；

2、如果楼主确实因为种种原因不能立刻手术，也得手头备好气管插管，万一孩子咳嗽或是活动一下，整瓜子上来了好有准备；

3、诊断误吸史最重要，占90%；而胸片、胸透一般无异常；如果支气管异物，一般不会出现三凹征等明显呼吸困难。

4、个人拙见，正气管异物，孩子年龄偏大！而支气管异物，大多1-2岁多见，后槽牙还没长好。

自己独立完成300例气管异物取出术，也有一些体会，有些自然是书上的，少量经验是自己总结，现将其记录，主要是总结经验教训。

1、 诊断过程中，异物吸入史十分重要，需要仔细询问。有些家长会误导医师：曾有1例患儿，我查看后发现，双肺呼吸音低，有三凹征，发现一次眼睛凝视。家长反复强调进食绿豆稀饭后出现上述症状。当时

自然考虑：气管异物，估计在主气道。进手术室后，患儿出现呼吸心跳停止，死亡。最后尸检结果是脑炎、心肺衰竭。后来仔细询问家长，是进食半小时后出现呕吐。显然不符合异物吸入的表现。

2、 术前局部适度表麻很重要，我自己做了一个喷枪，先在会厌表面喷0.5ml利多卡因，然后在气管内滴入1ml左右，手术效果不错。

3、 麻醉咽喉镜暴露声门。小孩的声门容易暴露，但是深度很重要，稍差则难以暴露声门，过则容易进入食道。儿童的披裂很软，往往影响暴露。

4、 垫肩和抱头，其实自己感觉不重要。头过度后仰，使声门抬高，不利于下镜。 5、 气管镜较小，视野狭窄，需要左右上下调整，避免遗漏异物，尤其是声门下的异物。

6、 取异物的技巧，其实大多数异物比较容易取出。可以尽量靠近异物，但是现在我更喜欢有点距离，3.5mm及以上的气管镜我觉得可以看见部分异物，有助于钳夹

又有吸入性呼吸困难，查体有拍击音，应首先考虑总气道异物，鉴于病情危险，不宜去做相关检查，拖一夜未取实乃患儿幸运，我们的做法是立即行异物取出术。采用直达喉镜下，看清声门后将鳄鱼喉钳深入到总气管，边前行边张嘴，守株待兔法将异物夹住取出，适用于总气管活动性异物，有时可追踪至右侧主支气管口将异物夹出，完全靠手的感觉，即便不用表麻药也不会出现喉痉挛。

2.如果不能夹住异物而患儿有窒息可能是可迅速插入硬质气管镜，将异物推入一侧支气管，然后将气管镜对准另一侧支气管加压给氧，呼吸困难缓解后再夹取异物。有时需要口对管人工呼吸，急了也就顾不得讲卫生了。

3.我们科对于小儿气管支气管异物都是在无麻下取的，都很顺利，总气管的异物不管什么时间来，要随到随取，带班主任也是随叫随到的，不要发生意外了再找上级，那就不可收拾了。

4.一侧支气管较大的异物存留时间较长，且有一侧肺功能下降，在夹取异物时一定要夹得牢靠，尽量避免异物脱落，有时可掉入健侧支气管，患侧呼吸困难尚未解除时，会出现新的呼吸困难，而加重缺氧，此种情况花生最多见。

5.无麻取气管支气管异物需要有五个人，一助应该是抱头的，非常重要，二助递器械，三助压肩，四助固定膝关节，要用单子将小孩包住，这样好固定些。

6.无麻取异物要求术者有较大的腕力和臂力，当然要巧用了，最费力的是直达喉镜暴露声门。我们科新来的医生都要做举櫈练习，将一个6—7斤左右的小方凳单手平举，每天要练半个小时，为以后取异物做准备。

现在做全麻异物手术更是方便。一个医生，一个麻醉师，垫高肩部，根本不需要护士抱头，手术大多能顺利进行，术中痉挛，血氧下降，多是麻醉深度不够造成的。

年轻医生都是这样成长起来的，很好。我记得第一次挑喉时，就很紧张，将气管镜差点插入了食道。对此，有如下观点，供参考：

1、诊断了总气道异物，就要马上手术，窒息可能会随时发生的。

2、医生手术首先考虑的应是患者的安全无痛。过去，传统取异物多不麻醉，由于患儿不断的挣扎，这样，术者在操作中有可能穿破气管壁导致严重的并发症（有过报道）；取完后，孩子精疲力竭，很容易诱发心力衰竭等；另外术后喉水肿较全麻严重；还有一点，从人性化角度出发，把孩子按在手术床上，对孩子的心里发育影响较大。麻醉科对于气道异物的患者并不喜欢，要逐渐的渗透，靠我们努力才行。

我们怀疑气管异物的，只要没有明显的呼吸困难的，急诊做肺CT，确诊后急诊手术，绝对不会等到第二天早上。我曾经有个患者是半夜2点取的。气管异物的病人一来，我就特别紧张，总怕发生喉痉挛或者异物活动嵌顿声门窒息死亡，所以还是早做造好！

1.气管异物明确诊断是关键：对于有异物吸入史、憋气史、喉喘鸣、阵发性咳嗽史、单侧肺呼吸音降低、肺炎反复发作史等等，只要有其中一项均有可能有异物。除非急性喉炎者，有条件的均需查胸部CT. 2.术中风险主要是麻醉师与医生间的配合：刚进镜时易出现暂时性喉痉挛，或术中检查二级支气管时血氧饱和度急剧下降时，及时把气管镜退入总气管中，直接从气管镜后方侧孔内加压给氧，一般数分钟可以缓解，不必马上完全退出气管镜。术中避免时间过长，力求熟练取出异物。

3.术中掌握“无孔不入”原则----即看清楚气管四周管壁，看见孔隙才向里推进气管镜，一般不会有气管损伤。 4.掌握好轻重缓急：遇到呼吸困难严重或窒息者，需分秒必争，直接在直达喉镜下显露声门区，可用鳄鱼嘴钳夹取异物，一时难以取出者，可把异物推入声门下，待病情平稳后再取。

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今晚我值班，晚上7时许，急诊科打过来电话，说楼下有一气管异物患儿，我刚走到电梯口，护士又接一电话说病人上来了，同时电梯上来了，见一对中年夫妇怀抱一男孩慌慌张张冲下 电梯，此时见那 患儿哭闹不安，哭声嘶哑有点断断续续，明显吸气性呼吸困难，但尚无紫绀，简单询问病史，母亲诉患儿1.5岁，一小时前给孩子喂了一小勺干炸花生米 ，立即剧烈咳嗽，声嘶哭闹不安，未出现面色发紫。根据患儿病史及表现，“气管异物”诊断无疑，估计异物就在气管内，目前呼吸困难我考虑“II。呼吸困难”，立即抓起电话向院总值班及主任汇报，主任指示“肌注地塞米松，建议转省儿童医院治疗，若患方要求救护车送，告知途中危险及费用，同意查胸片(我建议)”(由于我科有前车之鉴，故主任基调是在病情允许的情况下转上级医院治疗)。叮嘱其父母让患儿安静，立即开出胸片单，并让护士取出氧气袋鼻导管吸氧，这时患儿果然靠在母亲身上安静下来，额头上不少汗珠，这样反而我又有些发慌，告知去收费处交费及放射科地点，让他们下楼。我马上打电话至放射科，此患儿优先检查并尽快出报告。丢下电话，马上下楼，到2楼通道发现门锁

了(本可以穿过去的)，只得再下一楼绕过去，路上突然感觉有点好笑，是不是过于紧张了？!

我到放射科，他们还没到，找了一下值班医师，他们到了，赶快登记检查，期间向其母亲简明告诉病情的危重，此时患儿又哭闹起来，不过这时声音嘹亮起来，也不太断续了，放射医师嘱其将患儿放于检查床上，平卧两腿伸直上肢举于头端，让其父母按好四肢。我和放射医师观察其胸片及胸透情况，发现无肺不张、肺气肿及纵膈摆动情况，观察了近2分钟，突然那个父亲示意患儿情况不好，我立即冲过去，见患儿面色死灰、无呼吸、口鼻见大量泡沫痰，马上让其母亲高抬其下肢，顺手用其衣物查掉痰液，手边的氧气袋加压给氧，其父母急的哭起来!电话呼叫总值班，患儿情况不好，要求其立即来到放射科；又向主任汇报，他问有没有肌注激素并说马上过来；电话又打至病房，要求尽快将气管切开包及地塞米松2支送过来!此刻，患儿有些轻咳，呼吸了一下，那父亲悲愤地喊“快叫人抢救我儿子啊!”我心里也是心急如焚啊!护士把气切包及激素送过来了，马上吸出约8mg地塞米松打了下去，逐渐患儿呼吸恢复，但仍没清醒。终于，主任抱了一个氧气袋到了，两个鼻导管一块吸氧，同时电话向医务科长、副院长汇报并呼叫全科人立即回科，联系手术室后急急忙忙转送过去。到手术室见那边小儿科主任、麻醉科主任、护士已在，面罩吸氧，血氧饱和度100%，数分钟后小家伙醒过来了，眼睛眨巴眨巴迷惑的看着忙忙碌碌的大家。给家属进行术前谈话，然后行支气管镜手术，手术还算顺利，取出气管内一大片花生衣及不少花生碎屑(当然是主任作的，术后患儿很快清醒，住院6日后康复出院。 好险，一条鲜活的生命差点从我手边逝去!!!!!! 事后，我不停地反思…

此患儿诊断“气管异物”，我没拿听诊器听，凭直感判断异物可能就在声门下，结果证明是正确的! 呼吸困难的分度，当时我考虑“II。”，小孩生病哪有不哭闹的？后来想，可能是“III。度”，小孩是由于缺氧致烦燥不安的。如果我判断是“III。度”，就绝不会放其下楼作胸片检查!

胸片的必要性问题。我诊断是“气管异物”，但并不是很自信，欲让放射学检查证实一下；其实自己心里也很清楚: 花生在一般胸片上不显示，气管异物也不会出现纵膈摆动、肺气肿、肺不张情况。但是头脑中，胸片是此类患者第一常规，所以让去做了。现在我想，临床诊断基本明确是不是就不用查胸片了，直接考虑如何稳定呼吸及取异物了？!

患儿窒息原因。我考虑是：一种可能是，平卧位造成下呼吸道大量淤积的分泌物及异物倾倒一齐拥至声门裂造成窒息; 另一种可能是，倾倒或咳嗽引起异物碰撞声门刺激造成喉痉挛致窒息。第一种可能最大。所以，即便检查前肌注激素也未必能避免窒息，相反如果站位拍片应该不会出现窒息!

总之，以我为主导的处理过程中，我最庆幸的是自己马上也跟至放射科了，最想不到的是对于小儿胸片检查是平卧位的!

以上是处理该患者的过程，及事后我所想到的，非常欢迎大家参与讨论!

气管异物的患儿的诊断：

1、异物吸入病史是第一位，当有典型的病史（吃东西时有哭闹或嘻笑后呛咳史），即使没有明显症状，也要多加注意。

2、没有原因的阵发性咳嗽和呼吸困难。（近日无感冒咳嗽史） 3、吸气性呼吸困难时，大部分可闻及气管拍击音。（最重要） 4、两肺呼吸音不均或均低。

5、胸透有纵隔摆动征象；当病史较长时，可以拍胸片。（我们一般看到患者呼吸尚平稳，病史比较长，异

结合患者的病史及治疗经过，炎症的可能性有，虽然不是在进食时患病，但是不能排除气管异物的可能，遂瞩其再行胸部透视，有轻度纵隔摆动，右下肺野透光度小，我详细为患儿家长讲解，可能是支气管异物，必须做支气管镜检查，并告知手术的必要性及危险性，但是患儿家长很紧张，表示要到上级医院治疗，作为大夫很理解家长的想法，同意其主张，并告知注意事项。

为了随访，互相留了联系方式。两天后接到患儿父亲打来的的电话，说手术已经做了，很感激我的诊断，救了孩子一命，确实是气管异物，但是异物很特别，是一个甲壳虫，据患儿父亲怀疑是前几天，带孩子出去旅游，夜宿在山上的旅馆，小虫子可能比较多，不知怎么进入到了孩子的气管。 呵呵 ，大家有没有觉得很新奇啊，很少听说昆虫异物的啊，查了很多资料都没发现。

在临床中，像这样的异物吸入史不典型的气管异物案例很多很多，由于患者往往首先就诊的是小儿科，小儿科的医护人员对气管异物的认识不够充分，往往误诊，延误治疗，时间长了，更增加诊断的困难；有时候，即使耳鼻喉科怀疑异物的可能，但是由于病史及体征的不典型，跟家长谈话时不能给与相应的比较肯定的诊断，加上支气管镜检查的高度风险性及家长对气管异物的认知匮乏，往往不能得到及时的治疗，而延误，作为大夫也是很为难啊。要从根本上解决这个问题，其实还是要加强宣传，预防气管异物的发生。

参考文献

气管支气管异物是耳鼻喉科常见急诊之一，75%发生于2岁以下的儿童，常常因为得不到及时恰当的处理而导致严重后果。

一、病因

异物常见于儿童，因为①小儿的咀嚼功能及喉反射功能不健全，较硬食物未经嚼啐而咽下，容易误吸；②喜欢将小玩具或食物含在口中，在突然惊吓、哭闹和遗失例时，易将口含物及入。

成人发生异物的情况少见，发生于①在睡眠或昏迷时将呕吐物、血淮或假牙吸入气管；②进食过急，说话或精神不集中，易将异物吸入气管；③不良工作习惯，误将含在口内的钉子、针等物吸入；④某些医源性意外。

二、异物种类

分内源性和外源性两类。 内源性异物为牙齿、血液、脓液及分泌物等。外源性异物种类很多，包括植物性异物、运物性异物和矿物性异物等一切从口内误入的异物。

三、异物存在部位

根据国内、外统计资料，异物分布为，56%在总气管，32%在右支气管，12%在左支气管。右支气管异物比左侧多3倍，原因为①总气管隆凸偏左，故右支气管口径较大；②右支气管与气管形成的角度小而且较直；③吸气时，进入右支气管的空气量大。

四、病理

异物被吸入气管支气管后可引起炎症等病理变化，其程度和异物的性质、大小及停留时间有密切关系。植物性异物如花生米、黄豆等，因其含游离脂肪酸，对粘膜刺激性大，易引起弥漫性炎性反应，粘膜充血肿胀，分泌物增多。久之可产生炎性肉芽组织，阻塞呼吸道。大异物或金属异物生锈引起的组织溃烂及肉芽增生也可阻塞呼吸道。小而无刺激性的异物如西瓜子产生阻塞的机会少。异物停留时间越长，产生损害越大。刺激性异物可以并发肺内感染，导致肺炎、支气管扩张、肺脓肿及脓胸等严重并发症。

五、症状

气管支气管异物产生的症状与异物的大小、性质、部位及局部的病理改变有关。可分为以下四期。

（一）异物吸入期 有剧烈咳嗽、憋气。异物较大或卡在声门时可发生窒息。

（二）安静期 异物吸入后可停留在支气管内某一处，此时可无症状或仅有轻咳。此期长短不一，与异物性质及感染程度有关。

（三）阻塞期 由于异物刺激和炎症反应，或已堵塞支气管，可出现咳嗽，形成肺不张或肺气肿。

（四）炎症期 轻者有支气管炎、肺炎，重者有肺脓肿和脓胸。患者表现为发烧、咳嗽、胸痛、脓痰多、

咯血和呼吸困难。

六、诊断

根据病史、症状、体格检查和X线检查，诊断多无困难。

（一）病史 有异物吸入史及异物吸入后出现呛咳、呕吐、憋气、发绀等症状为诊断的重要依据。

（二）体征 光滑质硬的小异物位于正气管时，随呼吸上下移动可听到拍击声。在咳嗽时更为明显。有时以手指触膜气管上段时也可感觉到冲击。异物位于支气管或其分支时，可产生两种现象：①异物未完全堵塞管腔，吸气时由于管径扩大，一部分气体经过异物与管壁间隙吸到呼吸道下段，呼吸时管径缩小，气体不能排出，因而在异物以下部分形成阻塞性肺气肿。检查除听到出气延长的“咝咝声”外，阻塞一侧或一叶的呼吸音减低，语颤变弱，叩诊呈鼓音。严重者患侧胸部运动受限，呼气时心脏向健侧移位。②异物完全堵塞管腔，空气不能吸入也不能呼出，阻塞部位以下的空气被吸收，则形成阻塞性肺不张。检查可发现异物停留一侧或一叶呼吸音减低，语颤增强，叩音变浊。

（三）X线检查 不透射线的异物可立即显现。透射线的异物可根据临床表现做出诊断，如原因不明的肺不张、肺气肿、支气管肺炎及纵隔偏移等。胸透较胸片也有其优点，可动态观察纵隔改变情况。总气管或主支气管异物，吸气时可见纵隔变宽。一侧支气管异物，可见纵隔随呼吸摆动。胸部正、侧位断层有时可发现较小异物，必要时可做CT或超声检查，以帮助诊断。

如果异物存留时间较长，难以明确诊断者，除需要和肺科医生讨论外，做气管镜检查对明确诊断是必要的。

七、治疗

气管支气管异物的诊断确定后，须立即手术取出异物。

（一）术前准备 异物存留超过2～3天，患有并发症、高烧、全身衰竭者需先收住院，治疗并发症，纠正脱水、水电解质平衡失调。待全身情况好转后再手术。刚做过支气管镜术未能取出异物者，也需先收住院消炎、休息，待气管、支气管粘膜消肿后再手术。根据感染和有无并发症等情况决定术前和术后给予抗生素的时间和剂量。

（二）麻醉方法 因呼吸困难需立即抢救者及幼小婴儿可以在无麻醉下手术。成人的较大儿童可采用1%的卡因粘膜表面麻醉。不能合作者可用全麻。术前应给阿托品、异丙嗪等药物。

（三）手术方法 根据异物性质、时间长短、病人年龄以及有无并发症等采用不同的方法。

1．直接喉镜（或前联合镜）下取异物法 该法是在直接喉镜下，用异物钳钳取异物，或张开异物钳在声门下等待，当患者咳嗽，异物冲击钳子时将异物夹住取出。

2．支气管镜下取异物法 位置较深的异物须用支气管镜伸入到接近异物的部位再钳取。先仔细吸出分泌物，看清异物的位置和方向。异物和支气管壁间的关系。研究夹取异物的最佳方法。通常在吸气时气管腔扩大时钳取。钳取异物时用力要适度。用力过大易将异物夹碎，用力过小易将异物脱落。尤其患侧有肺

不张时，异物在总气管脱落易吸入健侧，造成严重缺氧。此时应将支气管镜送入健侧，取出异物。较大异物不能经支气管镜取出者，应将异物靠近支气管镜前端，与支气管镜一同取出。有尖刺的异物如针、图钉等，须将异物尖端夹在支气管镜内或用异物钳夹持尖端取出，以免损伤粘膜。对于较大异物不能从声门取出者，可行气管切开术，异物由切开口处取出。

近年来有作者使用纤维支气管镜取异物，可弥补硬质支气管镜术的一些不足。其优点是①照明亮度高，手术野清晰；②可弯曲，患者痛苦少，可用于年老体弱、颈椎病等颈部不能后伸的患者；③可观察分段支气管以下硬质支气管镜达不到的区域。但因纤维支气管镜吸引管的内径很小，使呼吸道变小，故不适用于小儿。

八、预后

小的异物可以自然咳出。较大异物如不及时治疗后果严重。近年来掌握支气管镜术的医院渐增多，又有防止感染的抗生素等药物，若能早期诊断，绝大多数异物都能在支气管镜下顺利取出。

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