医疗不良事件分析报告

医疗不良事件分析报告

----杜金付不良事件讨论

时间：2013年07月03日 16:00

地点：内科大楼三楼会议室

参加人员：护理部陈金凤主任、赵文芝主任、急诊监护室全体护理人员

主持：急诊监护室护士长刘薇

会议内容：

杜金付不良事件讨论

护士长：大家都知道了6月28日早上发生的不良事件。8床患者杜金付，因自服农药敌敌畏若干，1小时后在急诊科洗胃，并于2013年6月26日12:30收入急诊监护室治疗。既往“抑郁症”病史3年，神志清，精神尚可，查体合作，皮肤稍潮湿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射均灵敏。于2013年6月28日6:00左右逃离监护室，于2013年7月1日6:00左右被发现死亡。

监护室发生患者出逃事件，确实不应该，家属把病人交给我们，是对我们的信任，而我们却因自己的疏忽造成了患者的死亡，这不仅给病人家属造成了伤害，更为监护室及医院抹黑。作为护士长，我很愧疚，但现在不是愧疚的时候，大家还是要振作起来，想一想，以后如何避免类似事件的发生，算是亡羊补牢吧。下面请各自发表意见。

李欣：2013年6月28日6:00左右我与刘丽萍、杨静、徐亚文4人值夜班时，8床病人杜金付逃离监护室，我、杨静、刘丽萍及值班医生赵凤龙主任等立即追出寻找，半个小时左右，赵凤龙主任说找到了，我即松了一口气，回到监护室与徐亚文一起看护其他病人。可又过半个小时左右，得知患者从其妻子身边再次逃跑，立即报告科主任及护士长。发生这样的事，我做为本班值班组长，觉得很对不起病人及家属。监护室病人出逃，说明我们的责任心依然不够强，夜班再累再困也要坚持，不可有一丝懈怠。尤其对这种农药口服中毒及有精神症状的患者，对事件的发展要有预见性，病人的一举一动必须在我们的视线范围之内。再忙，即使抢救病员时，也要有一名专门的护理人员巡视看管其他病人，绝不可放松警惕。

刘丽萍：夜班接班时，病人说饥饿，汇报医生后，改禁饮食为流质饮食，给少量饮水多次，病人无一点逃跑迹象。大家可能就放松了对该病人的看管，加上早上护理工作繁杂，各忙各的，看护不及时，疏忽大意，这种情况，以后一定要改正。另外，夜间收治的两名醉酒患者，早上醒来后非要办理出院，病人家属进出多次，南大门未关，观察不及时，仔细一想也是我们夜班的疏忽，如果能随时查看，此次事件未必发生。

徐亚文：我刚调入监护室不到两个月，就在班上发生这样严重的事故，觉得很对不起病人及家属。在以后工作中，要多向老人员学习，观察病人细致、到位，多与病人及家属沟通，不对此类清醒病人放松警惕。

杨静：入监护室不到一年的时间发生此事件，对我来说很震撼。我感觉，不管是理论知识还有专业技术水平都有待提高，更重要的是要吸取经验，总结教训，决不允许此类事件再次发生。

护士长：以上四位是本次事件夜班当值人员，大家各自说了感受，我觉得认识还不够深刻，我们一定要学会换位思考，因我们工作的疏忽给病人及家属造成了巨大伤害，而且是不可挽回的伤害，这种教训是我们一辈子要铭记于心的。在以后的工作中，这会时刻为我们敲响警钟，提醒我们时刻把病人放于第一位。但是年轻人员也不要有心理负担，要变压力为动力，今后更好地工作。

张庆芝：护士长说得很好。不错，血的教训，吃一堑，长一智，只要大家以后工作认真、负责、细致，做到忙而不乱，分工明确，我相信监护室的威信会再度竖立起来的。

曹冠贵：这件事情非常严重，任何人都没有想到。看来大家对以往发生的类似事件依然没有给予足够的重视。大家都知道，前两次病人出逃都是喝药病人，而本次也是。所以，对于喝药病人，尤其要加强看护，重点观察，决不让病人有可乘之机。

张小龙：多与病人及家属沟通，取得相互信任。随时观察病情变化，告知约束的目的及重要性。

孙丽：监护室巡视病人每15分钟一次，只可多绝不可少，特殊病症患者更要时刻警惕。当然，巡视期间也要与清醒病人沟通，让病人对我们放心。

护士长：对，沟通很重要，绝不是可有可无的。宁可多说一句话，也不要少问一句，人心都是肉长的，哪怕是一句无关紧要的关心问候，也会让病人改变对我们的看法。在当下医患关系本来紧张的今天，社会对医院存在信任危机，这更需要我们摆脱那种“少说话，多做事，甚至不说话”的陈旧观念。什么该说，什么不该说，什么必须多说，说清楚，一定要把握好分寸。

杨建梅：这件事情确实不应该再发生。尤其对于那种思想情绪波动大，有自杀倾向的患者要特别关注。各组组员分工明确，既要分清患者病情的轻重缓急，又不放松任何病人的看护。

李培文：每班接班后，务必保证门窗时刻处于锁闭状态，决不让任何人有可乘之机。

护士长：还有其他补充吗？

李艳春：该说的大家基本上都说完了，我补充一点，要多与医生沟通，对于监护室收治病人的范围要明确。对于醉酒病人及有精神病病人可否与医生协商，并在急诊留观室由家属看护，而精神病人及早转专科精神病院治疗。

史雪：我再补充一点，早上5、6点，6、7点正是比较繁忙的时候，办理出院患者可否等到早上8点上班人员都到齐，人多的时候再办理。这样可减少夜里工作人员的工作量。

护士长：大家把自己的想法都说了出来。现在我做一个总结：监护室的病人出逃而且自杀死在了外边，现在说加强责任心似乎意义不大。我要强调的是：

首先，观察病人细致，到位有预见性，对每一个病人做到心中有数。加强与医生的沟通，与家属及病人解释不通时，可请当班医生或主任与之解释。其次，学会换位思考，想病人之所想，急家属之所急。严格执行交接班制度，分清轻重缓急。分工明确，各组长协调分工好。最后，与主任、当班医生沟通，合理收治病人。在合理的时间内办理出院，早8:00前不办理出院。再次，加强门窗管理，对自杀病人时刻注意，尤其精神病、抑郁症患者，切勿疏忽大意。

在以后的工作中，杜绝类似事件的发生。这件事情，对患者家属造成的伤害，对护理队伍造成的不良影响，对医院造成的损失，我们一定要痛定思痛、深刻反省。看着她们失去亲人的痛苦表情，我们愧疚万分。在今后的工作中，把病人的

每一件小事都当成我们的大事来做，任何事情做到细心、耐心，防患于未然。

陈主任：大家都说了自己的感想，主要是加强责任心，加强多方沟通，各值班人员协调分工配合，学会换位思考，加强门窗管理，监护室收治病人范围要明确。还有，要对自杀病人时刻注意，尤其要重点关注患精神病、抑郁症的病人，切勿疏忽大意。前事不忘，后事之师，希望各位以后做好本职工作，坚决杜绝类似事件的发生。

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