泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治

泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治The prevention and treatment of complications of retroperitoneoscopic technique in urology

卢洪凯

泌尿外科腔镜的发展史

对于腔内疾病的诊断，恐怕没有哪种方法比直视下 更能够提供更加可靠的诊断依据，因此医生们不断探 索窥视人体腹腔来诊断和治疗疾病。从微创技术的发 展史来看，膀胱镜的发展，应该是腔镜技术的基础， 其发展推动了外科诊断治疗的微创化进程。

最初的腔镜技术 是从膀胱镜开的, 1806年，Philip Bozzini 用蜡烛照明， 通过导管观看膀胱 尿道内的情况。由 于光线较暗，难以 达到预期目的

后来经过Segalas P.S 等人，利用自然光或人 工光对照明做了不少改 进，特别Desormeaux 等采用中央带孔的的反 射镜技术，较蜡烛照明 有了很大的改进。

1876年Max Nitze 将铂丝装在内镜前 端，通电后使之发 光，达到将光源移 到内镜内的愿望， 但是，光源发热的 问题，限制了使用。

1879年，Josef leiter 在Nitze技术的基础上，于晶体接 物镜前加上直角三棱镜，使视线通过棱镜发生折射， 从而扩大视野，制成了第 一台间接内镜，NitzeJosef镜，1879年

也因此载入史册。

1901年德国外科医生Kelling用穿刺针穿入狗的腹 腔，用过滤过的空气建立气腹，运用Nitze-Josef镜观 察了狗的腹腔，开创了真正意义上的腹腔镜技术。 1960年德国著名妇科专家Kurt Semm发明了自动 气腹机。70年代初，CO2气腹机应用到临床，大大的推动了 腹腔镜的应用。 1974年Hasson在介绍了经脐周小切口安全置入腹腔 镜套管的方法，减少了穿刺损伤的危险性。

1976年，Cortesi 报道了一例运用腹腔镜技术诊断 腹腔隐睾。 1979年，Wickham 报道了一例经腹膜后入路腹腔 镜输尿管切开取石。 1991年，华盛顿大学Clayman 报道了第一例经腹 途径腹腔镜肾脏切除术。 1992年，Gagner 等报道了经腹途径肾上腺切除术。 1992年，印度孟买Guarde等提出了建立腹膜后人工 腔隙的技术，并于1993年进行首例腹膜后入路肾脏切 除术。随后，腹膜后入路腹腔镜技术在泌尿外科领域 得到广泛应用。

与传统手术相比，腹腔镜手术 的微优势已无可争议。但泌尿外 科腹腔镜手术亦存在不容忽视的 并发症，国外一项多中心大样本 病例研究报道其发生率为4.4% ~19.0%。

泌尿外科腹腔镜并发症分类

泌尿外科腹腔镜并发症

穿刺并发症气腹并发症 血管损伤 脏器损伤 术后并发症

穿刺并发症

腹壁出血 胸膜损伤 腹部大血管损伤 内脏损伤 各种类型的气肿

在上述的各种并发症中，腹部大血管损伤最为严重， 包括腹主动脉、下腔静脉以及其主要分支血管。 防治措施： 主动脉，下腔静脉等

重要血管破损，施行破损血管 修补术。 术后严密的监护：血压，脉搏，血氧饱和度，心率等。 病例：范**,男，16岁，双侧精索静脉曲张，行腹腔 镜精索静脉高位结扎术，腹腔穿刺后，血压急剧下降，置入 腹腔镜见腹腔大量出血，现场迅速开腹探查，术中予以腹主 动脉修补术。

腹腔镜穿刺注意事项

术前留置胃管和导尿管以防胃和膀胱过度充盈， 减少损伤的机会。 在脐部，穿刺时将trocar向骨盆方向倾斜45o 并注意不要偏离中线是避免血管损伤的要点。 放置第一支腹腔镜套管时不做盲目穿刺，而是 做一个小切口，植入套管，其他套管应在腹腔 镜直视下植入。

放置第一根套管针前适当升高气腹压(用气腹 针)以增加腹壁对抗，避免肠管等内脏损伤。 实施穿刺时需缓慢控制用力。 用带钝头弹簧针芯的套管针穿刺。但应注意它 对固定脏器无明显保护作用，如腹膜后血管。

气腹并发症

一、高碳酸血症 二、腹腔间隔综合征 三、肿瘤种植和转移

四、气胸和纵隔气肿

一、高碳酸血症

高压气腹

膈肌抬高 肺顺应性下降

肺通气/血流 比值失调

CO2吸收心肌抑制 房室传导阻滞 异位心律

血CO2分 压升高迷走神经兴奋 血钾增高 心律增快 自律性增加

高碳酸血症

心脏意外

交感神经兴奋 儿茶酚胺释放

高碳酸血症的防治1、围手术期对患者进行心电监测，及时发现 各种心律失常和血液动力学变化，以便及 时处理。 2、控制呼吸频率和潮气量使PaCO2维持在 50mmHg以下。 3、尽量的缩短手术时间。 4、治疗可给予高浓度氧气吸入、过度换气、 静脉给予5%NaHCO3。

二、腹腔间隔综合征(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)

定义：ACS是由于各种原因 引起腹内压(Intra abdominal pressure,IAP) 持续升高所 导致的多器官进行性功能障 碍。

当腹内压>10mmHg时就可以出现呼吸参数的 改变和尿量减少，当腹内压> 25mmHg时，则可 发生缺氧、心输出量减少、少尿或无尿以及酸中 毒等表现。 手术时应注意维持低压气腹状态，手术结束 前彻底释放气腹并放置引流管排出腹内气体，以 尽量减少腹内压升高对患者产生的不良影响。

三、肿瘤的种植和转移

CO2气腹

腹膜巨噬细胞一氧 化氮合酶合成减少 脱落瘤细胞通过 创面进入循环

吞噬功能下降

气腹正压环境

形成活的瘤栓

器械、纱布 肿瘤细胞 标本取出等途径

种植切口、 肿瘤周围

肿瘤种植 转移

目前，对于腹腔镜手术CO2气腹对机体免疫功 能的影响以及肿瘤转移的情况，观点不一。目前 认为穿刺针道转移(PSM)是肿瘤复发转移的主 要途径之一。穿刺针道转移的腹腔镜相关因素包 括，气腹

压力、CO2气体流速、气腹介质、烟囱 效应、肿瘤细胞气雾化等。

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