肾风中医护理查房记录

肾风中医护理查房记录

科室：内一科 时间：2015年9月7日 15:30 查房内容：1、肾风（IgA肾病）的症状护理及护理难点。 参加人员： 查房记录： 一、护士长介绍查房目的： （一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况 （二）查看患者症状的是否得到缓解 （三）通过查房提高护士专科护理能力 二、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点： （一）病历介绍：贾国富 女 30岁 身高175cm 体重87kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血3+，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。1周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于2015年9月2日上午9时收住入院，患者自行步入病房。入院查体T:36.4 P80次/分 R20次/分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史 入院诊断：中医：肾风 气阴两虚证 西医：IgA肾病 辅助检查：生化检查：尿常规 潜血3+，蛋白质2+，血常规、肾功能等检查正常 心电图检查：正常 B超：轻度胆囊炎 （二）治疗经过：完善相关检查后以“肾风”收住我科，遵医嘱给予二级护理，按照中医护理方案进行护理，低盐低脂优质蛋白饮食，测血压2次/日，，给与中药汤剂以标本兼治为则，温补脾肾，活血祛瘀；并给予减少尿蛋白、护肾等支持对症治疗。中医特色：口服中药 穴位貼敷 （三）护理问题及措施： 1、镜下血尿： （1） 辨尿色、性状：血尿具有无凝血块、无血丝，一般无疼痛、全程血尿等临床特征，患者未服用影响尿液颜色的药物。 （2）镜下血尿病程多数较长，且症状隐匿。定期检查尿液，观察尿红细胞量的增减、反复与日常生活的相关性，如活动、睡眠、疲劳等，以及有无感染灶等影响。 （3） 在治疗过程中，应注意观察尿红细胞增减外，还应观察皮肤、口腔、牙龈有无出血等。 （4）日常应避风寒，防感染，动静相宜，以不疲劳为度。 评价：患者住院期间尿常规检查隐血3+，未继续恶化 2、乏力纳差： （1）起居有常，避免劳累。活动应循序渐进。 （2）进食补中益气类食物，如山药、鱼肉等， 指导病人宜食素淡可口、易消化吸收的软食物，忌食油腻或不易消化的食物。同时要注意色、香、味俱全，以提高病人食欲，必要时，少食多餐。 （3）做好口腔护理、保持口腔清洁。 （4）遵医嘱可艾灸，取穴足三里、合谷等或穴位貼敷 评价：患者较前精神好转，食欲渐佳。 3、泡沫尿：泡沫尿（蛋白尿）（尿常规2+，24小时尿蛋白定量555.1毫克/24h） （1）观察尿泡沫多少及消散时间。检测尿常规、24小时尿蛋白定量及尿微量蛋白等。标本留取应正确、及时，避免尿液过度稀释或浓缩，防止标本污染或变性。 （2）观察发热、剧烈运动以及体位改变对泡沫尿的影响 （3）少许泡沫尿多属肾气阴两虚证，常予补肾气、益肾阴等中药，应观察有无外感、伤食、气滞、湿困等征象，以防补益药滋腻助邪。 （4）饮食上注意优质蛋白摄入，并观察蛋白质摄入与尿蛋白定量的相关性 （5）防止六淫邪气的侵袭，尤其是使用激素及免疫抑制剂的患者，也可根据医嘱予玉屏风散内服，或温灸足三里、气海穴以补益正气，强肾固本。 评价：2015.5.4-5患者尿常规检查尿蛋白+- 4、.尿量异常-夜尿多： （1）观察尿量、尿比重、尿渗透压、排尿次数 （2）多尿、夜尿是肾气虚弱、下元不固、摄纳无权所致，应注意休息，适度运动，如太极拳等，可增强体质，固护肾气。 （3）温灸肾俞、关元、足三里与命门、气海、三阴交两组穴位交替，能益肾气、补精气，改善多尿夜尿症状。 评价：症状未得到明显缓解。 5、.腰背酸痛： （1）对肾风病有腰痛主诉者，应详细询问病史，观察疼痛性质、部位、伴发症状，区别肾外因素导致的腰痛。 （2）耳穴埋豆：取肾、腰骶穴，用王不留行籽用在耳穴部位，定时按压刺激，每次1-3分钟； 艾条温和灸：学则肾俞、气海、关元等穴位，每穴灸15分钟。 评价：患者自诉症状缓解 6、肾脏穿刺的护理 （1）行肾穿刺患者术后往往有腰酸胀痛情况，应注意观察尿色、尿量及血压等。一般术后3日 避免在腰部行各种物理治疗。 （2）肾穿刺前指导患者学习屏气，练习床上大小便 （3）术后绝对卧床休息24h，平卧6h后可被动翻身（尿液颜色正常情况下） （4）嘱患者多饮水，以少量多次为宜 （5）留取前3次尿液送检，观察尿液颜色 7、中医特色护理 （1） 内服中药：饭后30分钟温服，每日2次。 （2）穴位貼敷： 每次敷药8-12小时，每天1次 四、健康指导 （一）生活起居 1、保持病室安静清爽，起居有时，避风寒，防感冒 2、保持口腔、皮肤、会阴清洁，防止感染 3、避免肾损害加重因素，如果出现扁桃体症状明显切反复发作时，可在急性炎症控制后，择期手术摘除。慎用肾损害药物 4、适当活动有利于增强体质，如太极拳、八段锦等 5、指导患者进行中医特色的自我保健方法，按摩足三里、肾俞穴等，补益肾气 (二)饮食指导 1、气阴两虚：宜食益气养阴之物，忌辛辣、生冷、油腻之品。可选用莲子、红枣、山药、木耳等 2、肾络瘀痹症：宜用活血散结，补气行气的食物，可选用山楂，香菇，大蒜 ，葱，姜等。 3、风湿内扰以祛风除湿为主，少食肥甘厚味，忌过饱。可选用薏苡仁，冬瓜，茯苓，丝瓜，苦瓜等。肾风并出现肝风内扰时，更应重视低盐饮食。饮食中也可适当补充增强机体免疫力的食物。 4、针对肾风病患者，宜选择优质低蛋白饮食，如鱼肉蛋奶等。 (三)情志护理 1、顺情从欲：本病病程长，病情宜反复，患者抑郁善忧，情绪不守 ，护士应积极疏导患者的不良情绪，以忧郁为畅，疏泄情志。 2、说理开导：使用激素，免疫抑制剂的患者担心副作用，心理压力大，护士应多与患者沟通，了解患者心里状况，做好针对性解释工作，给与心理支持。 3、自我放松：鼓励患者采用一些自我放松的方法，如听音乐，放松操等，达到颐养心神，舒畅情志的效果。 4、分心移情：生活中培养自己的兴趣爱好，鼓励患者参与力所能及的家务和社会活动，如种花植草，烹饪棋艺。 五、护理难点 （一）饮食营养护理实施困难 （二）饮食营养治疗是肾风病的一项基础治疗，主张根据饮食习惯，营养状态，肾功能水平，中医证型等制定个体化方案，但临床实施却很困难。目前根据患者体重计算出蛋白量，普遍存在饮食指导过于宏观，可操作性差 六、病房查房： （一）查体：生命体征、专科检查。 （二）询问患者是否知晓责任护士，症状改善和疾病相关知识。 七、护士长评价及讨论： （一）此患者按照护理方案基本执行到位。 （二）针对此患者中医护理技术未按照中医护理方案执行，护士应加强中医护理方案的学习及掌握，并积极与医生、患者沟通，使中医护理技术应用于患者。 （三）饮食营养实施困难，与我院食堂相关，无膳食营养科。 （四）针对肾风可能出现的其他症状护士给予补充：肉眼血尿、水肿、头晕、血压增高、少尿、无尿如何护理。 八、相关知识链接： （一）肾风： 肾风，中医病名。肾受风邪所致的疾患，以面部浮肿、腰痛、色黑为主证肾风病的记载最早见于《内经》，继后在《中藏经》、《针灸甲乙经》、《诸病源候论》、《黄帝内经太素》等文献中均有论述。如《素问·风论》：“以冬壬癸中于邪者为肾风，肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”。《素问·奇病论》：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛，形不瘦，不能食，食少??，病生在肾，名为肾风，肾风而不能食，善惊，惊已心气痿者死”。《素问·评热病论》：“有病肾风者，面胕庞然壅，害于言，可刺否？岐伯曰：虚不当刺，不当刺而刺，后五日其气必至。至必少气时热，时热从胸背上至头，汗出手热、口干苦渴、小便黄、目下肿、腹中鸣、身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳，病名曰风水”。《诸病源候论》更充实了“风邪入于少阴则尿血”的记载 （二）病因病机：肾风病的特征是：病位在肾，病邪为风(湿)，好发于冬季，最易被察觉的临床现象是水肿和尿血，此外在其病程的不同阶段尚可见多汗恶风(卫气弱)、不能食(呕恶)、食少(纳呆)、害于言(言而无声，懒言)、脊痛不能正立(腰脊酸痛、不耐久立)、隐曲不利(隐曲谓难言的事和物，为多义词，此指小便)、脉大紧(王冰：大紧谓如弓弦也)、其色炲、其色黑(面色灰暗无华)、不能正偃，正偃则咳(咳喘、难以平卧、水气凌心射肺象)、不能食，善惊，惊已心气痿者死(与心、脑、胃相关的症状与终点现象)、不当刺而刺，后五日其气必至??至必少气时热??(肾风病水肿不当刺而刺引发的感染性热病)等。 （三）慢性病的六位一体护理：用药护理、辩证施膳、情志护理、健康指导、中医特色护理、运动指导，如护肾操、八段锦等。 （四）各种表格的填写：基本信息汇总表 、辩证施护观察表（症候积分） 好:症候积分减少≥95%； 较好：症候积分减少≥75%----95%； 一般：症候积分减少≥30%----75%； 差：症候积分减少不足30%。护理方案效果评价表、护理方案实施总结。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/95d.html