第五章 肺结核患者治疗管理

第五章 肺结核患者治疗管理

采用统一的标准化治疗方案之后，实施有效的治疗管理是化疗成败的关键。各地要结合当地实际，积极有效地落实患者的治疗管理工作，确保患者能规律治疗。

第一节 肺结核患者治疗管理

一、治疗管理对象

活动性肺结核患者（含结核性胸膜炎）均为治疗管理对象。其中涂阳肺结核患者是重点管理对象。

二、治疗管理内容

（一）督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药。 （二）观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者应及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定的疗程。

（三）督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。 （四）采取多种形式对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心。

（五）保证充足的药品储备与供应。

三、组织与分工

（一）县（区）定点医院

1. 执行统一的短程标准化治疗方案,为肺结核患者提供规范化诊疗服务。 2. 向患者做好有关治疗的健康教育，使每一位患者了解治疗及管理的注意事项。

3. 给患者发放《肺结核患者治疗管理本》，与其签订治疗知情同意书。 4. 通过电话、结核病管理信息系统或书面等形式，将患者的诊断信息告知乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和厂矿、企事业单位医务室的医护人员，同时必须第一时间通知疾病控制中心结防科。

5. 对未按时随访的患者，首先进行追访，对3日内仍未到位的患者，通知疾控中心协助追踪。

6. 病人随访治疗及跨区域管理信息录入。 （二）疾病预防控制中心

1.指导县区定点医院开展病人的管理工作，包括治疗前的宣教、治疗管理的告知、相关信息的传递、对接、资料共享等。

2.指导乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和厂矿、企事业单位医务室的医护人员做好信息资料对接，开展对患者的治疗管理工作。

3.定期对县区定点医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和厂矿、企事业单位医务室的医护人员和肺结核患者进行督导访视。

4.对经定点医院追访仍未到位的患者进行督促和追踪。 5.对肺结核患者的治疗效果进行考核、分析和评价。 （三）乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）

1.接到县（区）定点医院确诊的肺结核患者诊断信息后，应3日内对患者进行访视，并落实患者的治疗管理工作。同时要在“乡（镇）肺结核患者管理登记本”上进行登记（见附件4 表1-1）。

2.对每位患者在全疗程中至少访视4次，了解患者治疗情况，督导村卫生室（社区卫生服务站）医生和其他督导人员实施直接面视下的短程化疗。并将访视结果记录在“肺结核患者治疗管理本”上。

3.按照县疾控中心和定点医院通知，进行未及时随访患者督促和追踪。 （四）村卫生室（社区卫生服务站）及企事业单位医务室的医护人员 1.每次督导患者服药后按要求填写“肺结核患者治疗服药记录卡”。 2.患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中断服药。 3.一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。

4.督促患者定期复查，协助收集痰标本。

5.患者完成全程治疗后，督促患者将“肺结核患者治疗管理本”送至县（区）

定点医院归档保存。

6.在村卫生室（社区卫生服务站）医生实施督导化疗有困难的地区，可选择具备一定文化水平的志愿者（如村干部、小学教师、学生等）或家庭成员进行培训，以代替村卫生室（社区卫生服务站）医生实施督导化疗。

四、治疗管理方式

为保证肺结核患者在治疗过程中能坚持规律用药，完成规定的疗程，必须对治疗中的患者采取有效的管理措施。

（一）治疗管理方式

肺结核患者的治疗管理方式有全程督导化疗、强化期督导化疗、全程管理和自服药。

1.全程督导化疗

指在肺结核患者的治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行。涂阳患者和含有粟粒、空洞的新涂阴患者应采用全程督导化疗的治疗管理方式。

2.强化期督导

指在肺结核患者治疗强化期内，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行，继续期采用全程管理。非粟粒、空洞的新涂阴肺结核以及结核性胸膜炎患者应采用强化期督导的治疗管理方式。

3.全程管理

指在肺结核患者治疗全过程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检等），误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者规律用药。具体做法为：

（1）做好对肺结核患者初诊的宣教，内容包括解释病情，介绍治疗方案，药物剂量、用法和不良反应以及坚持规则用药的重要性。

（2）定期门诊取药，建立统一的取药记录，强化期每2周或1个月取药1次，继续期每月取药1次。凡误期取药者，应及时通过电话、家庭访视等方式追回患者，并加强教育，说服患者坚持按时治疗。对误期者城镇要求在3天内追回，农村在5天内追回。

（3）培训患者、家庭成员和志愿者，使其能识别抗结核药物，了解常用剂

量和用药方法，以及可能发生的不良反应，并督促患者规则用药。

（4）全程管理也应使用“肺结核患者治疗记录卡”，由患者及家庭成员填写。 （5）家庭访视：建立统一的访视记录，村卫生室（社区卫生服务站）医生接到新的治疗患者报告后应尽早做家庭访视，市区1周内，郊区10天内进行初访，化疗开始后至少每月家庭访视1次。内容包括健康教育，核实服药情况，核查剩余药品量，抽查尿液，督促患者按期门诊取药和复查等。

（6）做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时间送痰标本进行复查。

4.自服药

指依靠患者自觉性自服药，医务人员定期随访或无法实现定期随访、有效管理。

（二）督导治疗管理人员 1.督导治疗人员管理分类

（1）医务人员：县（区）结防机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）承担预防保健工作任务的医务人员可对结核病患者进行督导治疗管理。

（2）家庭成员：结核病患者的配偶、父母、子女及与患者一起生活的其他家庭成员，年龄在15岁以上，具备小学及以上文化程度，经过村级医生培训后能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录者也可对结核病患者进行督导治疗管理。

（3）志愿者：除医务人员和家庭成员外志愿承担对结核病患者治疗管理工作的人员，如教师、学生、已治愈的结核病患者及其他人员等。年龄在18岁以上，具备初中及以上文化程度，经过结防医生培训后能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录者也可对结核病患者进行督导治疗管理。

（4）手机/电子药盒提醒服药。通过患者管理平台自动发送手机短信提醒患者服药并记录患者服药回复短信。

2.督导治疗人员选择

患者的治疗管理原则上由医务人员进行督导。如果患者居住地离村卫生室（社区卫生服务站）的距离超过1.5公里或者村级医生无法承担督导任务时，可

以实行家庭成员督导或者志愿者督导。

对于所有诊断为肺结核的患者，在其接收住院或门诊治疗时，县级结核病定点医院医生要根据患者的实际情况，帮助患者确定合适的服药管理方式，并在患者病案中“初始服药管理方式”处勾选出患者选择的服药管理方式。

3.督导服药管理人员的职责

（1）应根据肺结核患者实际情况确定服药地点和时间，面视患者服药。 （2）患者如未按时服药，应及时采取补救措施。

（3）每次督导服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。

（4）一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。

（5）督促患者定期复查，协助收集痰标本。

（6）患者完成全程治疗后，督促患者及时将“肺结核患者治疗记录本”送至县（区）结防机构归档保存。

（三）治疗管理步骤

1.定点医院患者治疗前评估，确定服药管理方式

定点医院门诊医生在对患者进行治疗前应对患者的文化程度、交通状况、家庭组成、经济状况等进行评估，通过跟患者沟通，共同确定合适的患者管理方式和服药管理人员。

2.签订知情同意书

县区定点医院门诊医生要与患者签订“肺结核患者诊疗管理知情同意书”（见附件3-3 “肺结核患者门诊病案记录”），并由县级定点医院留存。 3.治疗前宣传教育

县（区）级结核病定点医疗机构门诊医生在治疗前需对所有患者及家属进行耐心、细致、有针对性的门诊健康教育，时间不少于10分钟，宣传内容简明扼要（附件4 1-2），以便患者能够记住。县级定点医院门诊医生必须向患者及家庭成员详细说明肺结核治疗期间的各项要求，使患者能够主动配合治疗。同时，门诊医生必须向患者及家庭成员说明在门诊就诊后，为保证患者有效治疗，规范管理，会有县级疾控中心、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）的医生会进行定期督导访视，患者必须接受相关人员的督导访视，

配合治疗管理。

4.填写并发放“肺结核患者治疗管理本”

县（区）级结核病定点医疗机构的门诊医生填写好《肺结核患者治疗管理本》（见附件4 表1-3）的首页，在“服药记录表”中标注服药日期，在“随访记录表”中预约下次随访检查日期后将其发放给患者，并告知患者返回后立即将“肺结核患者治疗管理本”交给村级医生。

5.落实督导管理

（1） 通知各级医生落实治疗管理。

当肺结核患者确诊或出院后，定点医院通过以下途径通知相关医生落实患者管理。

①县（区）级定点医院门诊医生将患者确诊或出院信息录入结核病专报系统，同时通过电话、QQ、电子邮件、微信等方式通知县区疾控中心、乡医、村医落实患者管理。也可由县区疾控中心通知乡医、村医落实管理。

②乡镇医生须在24小时内通知村医落实管理，并在3天内访视村卫生室（社区卫生服务站）医生和患者，了解患者治疗管理落实情况，并向定点医院管理人员反馈。（肺结核患者治疗管理电话通知记录本见 下表5-1，仅供参考）。

表5-1 肺结核患者治疗管理电话通知记录本

治疗管理通知情况 诊患者患者登记姓名 号 果 期 案 间 间 别 龄 性年现住址 结日方时人 人 时人 方式 方式 断治疗知受话通知馈反馈管理管理人 始化通反服药督导记录治疗管理落实反馈情况

③疾控中心医生每日浏览结核病专报系统，及时掌握定点医院患者确诊和出院信息，一旦发现需要落实管理的患者，将患者信息导出，通过QQ或电子邮件在24小时内通知并督促乡镇落实患者管理。

（2）乡医访视患者

乡级医生收到县（区）级的短信、电话或传真等通知后，24小时内通知村

医，并于3天内到患者家中进行访视，落实患者的治疗管理工作，并根据“肺结核患者治疗管理本”上的相关信息询问患者本人，同时将患者的相关信息在“乡（镇）肺结核患者管理登记本”（附件4 表1-1）上进行登记。 （3）村医落实治疗管理

村级医生收到短信、电话或传真等督导管理通知后，于3天内到患者家中落实治疗管理。

采用督导员进行服药管理的患者，由村级医生和患者商议后确定督导员。 采用手机进行服药管理的患者，村级医生要再次告知患者关于手机管理的注意事项。

如为医务人员督导服药，则由村级医生收回“肺结核患者治疗管理卡”。患者随访时再交给患者，患者回家后重新收回。

如为非医务人员督导服药，则村级医生、患者、督导员三见面，村级医生收集督导员的姓名、手机号码等信息并提供给县（区）级疾控中心医生，以便联系。同时，村级医生要对督导员进行培训（培训方法和内容见附件4 1-4），并将“肺结核患者治疗管理本”交给督导员保存。

（3）对于采用自服药的患者，由患者保管“肺结核患者治疗管理本”，嘱患者定时服药，并在“服药记录卡”上记录。

综上述，定点医院患者管理流程总结如下：

6. 实施督导服药

在实施肺结核患者治疗管理过程中，不同服药管理方式有不同的要求（见附件4 1-5）和流程，具体见下图。

图5-1肺结核患者管理流程图

（1）督导员管理（见本章第二节 基层肺结核患者管理） （2）手机、电子药盒等新技术管理

随着新的管理技术的推广，可利用手机、电子药盒等方式，来开展对患者服药的管理，减轻督导人员负担，同时提高管理效率。 7.漏服药的处理与管理方式变更

（1）漏服药的处理

患者每月到县（区）级结核病定点医疗机构取药时，门诊医生需核实查看患者剩余药量情况；如果患者不能每月到县（区）级结核病定点医疗机构取药，门诊医生需电话询问患者剩余药量情况，并将相关信息填写在病案中的“肺结核患者治疗管理记录”上，并依据以下原则进行处理：

①患者一个月内漏服药1-5次者，原服药管理方式不变，但应向患者了解情况、分析原因，并进行健康教育，敦促其规律服药。

②患者一个月内漏服药6-13次，原服药管理方式不变，由县（区）级通知乡、村级，对患者进行“加强访视管理”，对于加强访视的患者，县（区）级疾

控中心医生至少每月对患者访视1次，乡级医生每月上门访视2次，村级医生每周上门访视1次，“加强访视管理”的具体内容与要求详见附件4 1-6。

③患者一个月内漏服药14次及以上，或者加强访视管理的患者一个月内出现漏服药6次及以上，则将患者改为“医务人员面视下督导服药管理”，即每次服药均在村级医生面视下进行。

（2）管理方式的变更 ①患者主动更改管理方式

在治疗管理过程中，如果患者不愿意再执行初始选择的服药管理方式，可随时告知村级医生，并到县（区）级结核病定点医疗机构门诊医生处变更治疗管理方式。原则上，不能由其他四种管理方式更改为自服药方式。

②因患者漏服药引起的管理方式变更

如果患者一个月内漏服药14次及以上，或者经加强访视管理后，患者一个月内仍出现漏服药6次及以上，要将该患者的服药管理方式更改为“医务人员面视下督导服药管理”。

（3）管理方式变更的记录与通知

患者更改了治疗管理方式或改为加强访视后，县（区）级结核病定点医疗机构医生要在“肺结核患者治疗管理卡”和患者病案记录的“肺结核患者治疗管理记录”中记录该信息，同时录入结核病专报系统。同时通知县（区）级疾控中心医生、乡医和村医。乡级医生要在“乡（镇）肺结核患者管理登记本”上记录，村级医生要按照新的服药管理方式对患者进行管理。

8.患者治疗管理过程暂停或结束 （1） 治疗管理过程暂停

对于在服药期间发生不良反应的患者，要经县（区）级结核病定点医疗机构医生同意后方可暂时停药。

（2）治疗管理过程结束

所有完成疗程的患者，都要将“肺结核患者治疗管理本”收回，县（区）级结核病定点医院医生最终将“肺结核患者治疗管理本、卡”归入患者病案留存。

9.治疗管理激励机制

对实施督导化疗的人员发放治疗管理补助费。发放原则：（1）督导管理患者

完成规定的疗程并定期查痰，按规定的标准发放；（2）根据病人管理时间比例及考核结果发放。从2015年起，乡村督导访视管理补助从基本公共卫生项目经费中支出。

第二节 基层医疗机构肺结核患者管理

2015年，国家将肺结核患者管理纳入基本公共卫生服务项目，要求基层医疗卫生机构规范开展肺结核患者管理工作。

一、筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

二、第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，并填写肺结核患者第一次入户随访记录表（附件4 附表1-7），具体内容如下：

1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

4.告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报 三、督导服药和随访管理 （一）督导服药

1.医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

2.家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 （二）随访评估

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，乡镇人员强化期访视不少于2次，继续期访视不少于2次。村卫生室、社区卫生服务中心（站）要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。每次随访填写肺结核患者随访服务记录表（附件4 附表1-8）。

1.评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。 2.对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

（三）分类干预

1.对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

2.患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

3.对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。 4.提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。 （四）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话回访，看是否前去就诊及确诊结果

三、服务流程

辖区内前来就诊的居民或患者如发现以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周· 推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。· 填写“双向转诊单”· 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

图5-2 肺结核患者筛查与推介转诊流程图

· 72小时内访视患者1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。接到上级专业机构管理肺结核患者通知

图5-3 肺结核患者第一次入户随访流程图

1.检查有无危急情况· 患者是否有意识改变？· 是否有呼吸困难？· 是否有紫绀？· 是否咯血？ · 心悸气急吗？· 胸痛胸闷吗？· 刺激性的干咳吗？· 出现少尿无尿吗？· 是否有严重的皮疹？· 是否视物模糊？· 是否皮肤瘙痒、皮疹2.其他不能处理的危险疾病3.检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重继续督导服药· 评估上次随访到此次随访期间症状· 评估并存的临床症状及用药史· 评估并记录最近一次各项检查结果· 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒· 评估患者服药情况根据评估结果进行分类干预好转出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药立即通知上级机构并转诊，2周内随访· 告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊· 出现哪些异常时应立即就诊· 填写随访服务记录表其他原因引起的患者未按医嘱服药有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况对患者强化健康教育

图5-4 肺结核患者督导服药与随访管理流程图

四、服务要求

1.在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

2.肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。 3.患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结

核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录本”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。

4.提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。

5.管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

五、考核指标

1.肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。

2.肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。

规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。

第三节 中断治疗肺结核患者的追踪管理

在肺结核患者治疗过程中，治疗管理人员应加强患者治疗依从性的健康教育，避免患者发生中断治疗。一旦发生中断治疗，督导人员应尽快采取措施追回中断治疗的患者，保证规范治疗。

一、追踪对象

超过规定时间1周未到县（区）定点医院取药的患者为追踪对象。

二、追踪方式

1.市/县定点医院发现患者未及时取药，首先电话联系患者督促其3日内随访，对于3日内未随访患者，要通报疾控中心，疾控中心电话与病人联系，了解中断原因，并督促病人7日内及时到定点医院取药，同时电话通知乡、村医生到患者家了解中断原因，督促病人到定点医院随访。乡村医生将追踪结果向疾控中心电话反馈。

2.若通知患者一周后仍未到县（区）定点医院取药，县疾控中心应到患者家

进行家访，了解原因。

3.若患者离开当地，县疾控中心应了解患者去向，同患者去向地疾控中心联系，开展跨区域患者管理，确保患者完成全程治疗。

三、追踪流程图（见图5-5）

第四节 肺结核患者的跨区域管理

跨区域肺结核患者是指由于工作或生活等原因，肺结核患者在治疗管理过程中有可能发生居住地改变的情况，由某一个县（区）转到另一个县（区），不能在原登记地定点医院继续接受治疗管理的肺结核患者，如果不能对跨区域肺结核患者实施全程管理，会导致其不规则治疗甚至发生耐药结核病。为了保证患者完成不间断且规范的全程治疗，转出地和转入地结核病治疗管理机构需要在患者转诊、追踪核实、治疗管理及信息传输等环节相互合作。

一、机构职责

（一）转出地（针对本省为转出地） 1.市/县级定点医院结核门诊

（1）负责肺结核患者的转出，并进行全疗程治疗管理信息的跟踪管理；

（2）负责向转入地定点医疗机构提供转出患者的登记和转出前的治疗管理信息；

2. 市/县（区）疾控中心

（1）负责在专报系统中查看转入地定点医疗机构是否已填写“患者到位反馈单”和是否已将患者到位后的后续治疗管理信息录入到专报系统。如未查看到上述信息，要及时与转入地定点医疗机构联系，必要时请求相关上级疾控中心协助；

（2）负责完成包括转出患者在内的“登记肺结核患者治疗队列分析表”的报告。

（3）负责对辖区定点医院的跨区域管理工作进行指导及培训。 （二）转入地（针对本省为转入地） 1.市/县级定点医院结核门诊

（1）负责对所有转入本地的肺结核患者进行电话追踪；

（2）负责为到位患者提供后续诊疗服务和落实后续的治疗管理； （3）负责及时向患者转出地定点医疗机构反馈患者的到位情况、到位患者后续的随访检查结果、停止治疗时间和停止治疗原因等治疗管理信息。

2.市/县（区）疾控中心

（1）负责现场追踪未到位的所有转入本地的肺结核患者； （2）负责对所有转入本地的肺结核患者进行访视；

（3）负责对辖区定点医院的跨区域管理工作进行指导及培训。 （三）省结防所

1．负责对省间和地（市）间的跨区域肺结核患者治疗管理工作进行协调，对辖区内未能及时进行信息反馈的单位及时采取措施督促解决。

2.为卫生行政部门对肺结核患者的跨区域管理工作进行督导及评价提供技术支持。

二、工作内容

（一）转出患者的管理 1．转出患者

（1）已知道要转出的患者

①向患者了解将要前往的地区，务必留取患者及家属的联系方式，并嘱患者要到转入地市/县定点医疗机构（本省为定点医院）接受后续的治疗管理且要与原治疗管理医生保持联系。

②在专报系统中的“患者转出登记页面”中完成“患者基本情况”、“转出前诊疗情况”、“转入地信息”和“转出地信息”等信息的填写。

③根据患者既往的取药情况，给患者携带从转出至患者到位于转入地期间所需的抗结核药品，最多不能超过1个月，本省内患者携带抗结核药品不超过1周，避免患者在此期间中断治疗。

（2）已离开但不知道去向的患者

①应尽快与患者或其家属联系，了解患者在转入地的详细地址和联系方式，并将转入地定定点医疗机构地址和联系方式提供给患者或其家属，通知患者到转入地定点医疗机构接受后续的治疗管理。同时要在专报系统中完成“患者转出登记页面”相关内容的填写。

②如无法与患者或其家属取得联系，则专报系统“患者转出登记页面”中的“转入地信息”要填写患者户籍所在地定点医疗机构的相关信息。

2．追踪转出患者的到位情况 （市/县疾控中心）

（1）及时与转入地定点医疗机构联系，了解患者到位情况。 （2）及时与患者联系，督促其去转入地定点医疗机构就诊。

（3）查看转入地定点医疗机构是否已填写“患者到位反馈单”和是否已将患者到位后的后续治疗管理信息录入到专报系统。

（4）如在2周内未能从专报系统中查看到或未收到转入地（或患者户籍所在地）结防机构有关患者到位情况的反馈信息，应向患者转入地所在的省和地（市）级疾控中心各发送一份“肺结核患者转出单”复印件请求协助。

3．转出后信息的记录 （市/县定点医院结核门诊）

患者转出的时间、到位情况和转入地后续的治疗管理等信息，要记录在“结核病患者登记本”的“备注”栏。患者的随访检查结果和治疗转归信息要记录在“结核病患者登记本”上，分以下二种情况：

（1）转出后未中断治疗或中断治疗＜2个月的患者：根据转入地定点医疗机构反馈的随访检查结果记录其治疗转归信息。

（2）转出后在2个月内未追访到或转出后中断治疗≥2个月并已在其他地区重新登记的患者，转出地将其治疗转归结果记录为“丢失”。

4．转出患者的队列分析 （市/县疾控中心）

转出地结防机构要定期对登记的肺结核患者（包括转出患者）进行治疗队列分析。

图5-6肺结核患者转出管理流程

（二）转入患者的管理 1．转入患者的界定

门诊医生在接诊时应界定前来就诊的患者是否为转入患者。转入患者包括： （1）经询问已在其他地区登记未完成治疗的就诊患者； （2）在专报系统上查看到其转出信息的患者； （3）转出地请求协助追访的就诊患者。 2．转入患者的追访

在专报系统上看到患者的转入信息、收到患者转出单或收到转出地请求协助追访患者的信息后，转入地县级定点医院及疾控中心要在1周内对患者进行追访。

3．转入患者到位信息反馈

转入患者的追访情况要在追访结束后的1周内填写在专报系统的“患者到位反馈单”上。

4．转入患者的治疗管理

转入地县级定点医院要负责所有转入并到位患者的后续治疗管理，并为其建立病案。患者的治疗方案和随访检查结果等信息要记录在“结核病患者登记本”的后几页上，并按规定进行管理。

（1）治疗方案

对于未中断治疗或中断治疗＜2个月的转入患者，原则上应当延续原治疗方案进行治疗管理。 对于中断治疗≥2个月的患者，应重新登记管理。 （参照第四章第一节“多阶段疗程患者的治疗”）

（2）治疗管理

对于未中断治疗或中断治疗＜2个月的转入患者，确定转入患者的治疗方案后，按要求为患者提供相应的免费政策并落实治疗管理，并将其后续的随访检查结果及停止治疗时间及停止治疗原因录入专报系统。

5．转入患者治疗管理信息反馈

转入地县级定点医院将转入患者后续的治疗管理信息录入专报系统，包括痰检结果、X 线胸片检查结果、治疗转归信息等，以便转出地定点医疗机构通过专报系统查看该患者在转入地的后续治疗管理情况。

（三）患者在本地再次转出的处理

转出患者在本地接受治疗管理期间如果再次转出时，按以下程序操作： 1．定点医院要在专报系统填写“患者转出单”，转出患者。此处“转入地信息”要填写患者再次转入的定点医疗机构的相关信息，“转出地信息”则填写本定点医院的相关信息。

2. 如果患者已在再次转入的定点医疗机构就诊，则本定点医院即完成了该患者的治疗管理任务，患者后续的治疗管理工作由再次转入的定点医疗机构负

责。

3．如果患者再次转出后经追访在2个月内无消息，本机构要向原转出地定点医疗机构反馈该患者的治疗管理信息。

图5-7 肺结核转入管理流程

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