陇通报告单、现场确认单（人饮所）

报 告 单

（陇承包[2012]报告13号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 一干西分干管支管工程在实际施工过程中，由于管线沿山脊布置，管道上下起伏变化多且大，故根据施工实际需要需现浇C15镇墩98.3m3，应业主要求新增C15镇墩基础原土翻夯138.2m3和镇墩基础 1：10水泥土82.9m3。 以上项目请监理会同业主核查批复 附件：1、一干西分干管支管工程镇墩基础原土翻夯、镇墩基础1：10的水泥土夯实工程量计算书。 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 现 场 签 证 单

（陇供［2012］签证13号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 一干西分干管支管工程 现浇C15砼镇墩 工程部位 施工日期 签证日期 支管工程 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 一干西分干管支管工程在实际施工过程中，新增了C15砼镇墩基础原土翻夯272m3、镇墩基础1:10水泥土夯实163.3m3。现将增加的工程量上报，进行签证，请审核。 附件：一干西分干管支管工程C15砼镇墩基础原土翻夯、镇墩基础1：10的水泥土夯实工程量计算书。 序号 工 程 量 工程项目 单位 m3 m3 m3 承包人承包人 申报量 138.2 82.9 98.3 监理核准量 备 注 1 C15砼镇墩基础原土翻夯 2 镇墩基础1：10水泥土 3 现浇C15砼镇墩 施工单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 监 理 单 位 建 设 单 位 审 查 意 见 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 一干西分干管支管工程C15砼镇墩基础原土翻夯、镇墩基础1：10的水

泥土夯实工程量计算书。

1、一干西分干管支管工程C15砼镇墩基础原土翻夯： 单座C15砼镇墩基础原土翻夯工程量： 1×1.2×1.2×0.5=0.72m3 192座C15砼镇墩基础原土翻夯工程量： 192×1×1.2×1.2×0.5=138.2m 2、一干西分干管支管工程C15砼镇墩基础1：10水泥土： 单座C15砼镇墩基础1：10水泥土工程量： 1×1.2×1.2×0.3=0.432m3 3192座C15砼镇墩基础1：10水泥土工程量： 192×1×1.2×1.2×0.3=82.9m 3、一干西分干管支管工程现浇C15砼镇墩： 单座C15砼镇墩工程量： 0.8×0.8×0.8=0.51m3 3192座C15砼镇墩工程量： 192×0.8×0.8×0.8=98.3m 3报 告 单

（陇承包[2012]报告19号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 一干西分干管分支管工程在实际施工过程中，由于管线沿山脊布置，管道上下起伏变化多且大，故根据施工实际需要需现浇C15镇墩70.1m3，应业主要求新增C15镇墩基础原土翻夯98.6m3和镇墩基础 1：10水泥土59.2m3。 以上项目请监理会同业主核查批复 附件：1、一干西分干管分支管工程镇墩基础原土翻夯、镇墩基础1：10的水泥土夯实工程量计算书。 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 现 场 签 证 单

（陇供［2012］签证19号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 一干西分干管分支管工程 现浇C15砼镇墩 工程部位 施工日期 签证日期 分支管工程 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 一干西分干管分支管工程在实际施工过程中，新增了C15砼镇墩基础原土翻夯98.6m3、镇墩基础1:10水泥土夯实70.1m3。现将增加的工程量上报，进行签证，请审核。 附件：一干西分干管分支管工程C15砼镇墩基础原土翻夯、镇墩基础1：10的水泥土夯实工程量计算书。 序号 工 程 量 工程项目 单位 m3 m3 m3 承包人承包人 申报量 98.6 59.2 70.1 监理核准量 备 注 1 C15砼镇墩基础原土翻夯 2 镇墩基础1：10水泥土 3 现浇C15砼镇墩 施工单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 监 理 单 位 建 设 单 位 审 查 意 见 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份

一干西分干管分支管工程C15砼镇墩基础原土翻夯、镇墩基础1：10水

泥土夯实工程量计算书

1、一干西分干管分支管工程C15砼镇墩基础原土翻夯： 单座C15砼镇墩基础原土翻夯工程量： 1×1.2×1.2×0.5=0.72m3 137座C15砼镇墩基础原土翻夯工程量： 137×1×1.2×1.2×0.5=98.6m 2、一干西分干管分支管工程C15砼镇墩基础1：10水泥土： 单座C15砼镇墩基础1：10水泥土工程量： 1×1.2×1.2×0.3=0.432m3 3137座C15砼镇墩基础1：10水泥土工程量： 137×1×1.2×1.2×0.3=59.2m 3、一干西分干管分支管工程现浇C15砼镇墩： 单座C15砼镇墩工程量： 0.8×0.8×0.8=0.51m3 3137座C15砼镇墩工程量： 137×0.8×0.8×0.8=70.1m 3报 告 单

（陇承包[2012]报告14号） 合同名称：陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 一干西分干管支管工程在闸阀井施工中，应业主要求新增闸阀井内部M10砂浆抹面工序，闸阀井M10砂浆抹面工程量共计930.7㎡。 以上项目请监理会同业主核查批复 附：一干西分干管支管工程闸阀井内部砂浆抹面工程量计算书。 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 现 场 签 证 单

（陇供［2012］签证14号） 合同名称：陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 一干西分干管支管工程 工程部位 施工日期 签证日期 支管闸阀井工程 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 在一干西分干管支管工程闸阀井施工中，增加了闸阀井及闸阀内部M10砂浆抹面施工工序。现将工程量上报，进行签证，请审核。 附件：1、一干西分干管支管工程闸阀井内部M10砂浆抹面工程量计算表。 序号 工 程 量 工程项目 单位 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 承包人 申报量 447.45 234 249.25 930.7 监理核准量 备 注 1 支管M10砂浆抹面分水闸阀井（D=1.5m) 2 支管M10砂浆抹面排气井（D=1.2m) 3 支管M10砂浆抹面排泥井（D=1.8m) 合计 承包人施工单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 监 理 单 位 建 设 单 位 审 查 意 见 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 一干西分干管支管工程闸阀井内部砂浆抹面工程量计算书

一、支管闸阀井工程： 1、单座M10砂浆抹面分水闸阀井（D=1.5m)工程量： 井底面工程量：3.14×（1.5÷2）2=1.77m2 井壁面工程量：3.14×1.5×2=9.42m2 合计工程量：3.14×（1.5÷2）2＋3.14×1.5×2=11.19m2 40座M10砂浆抹面分水闸阀井（D=1.5m)工程量： 井底面工程量：3.14×（1.5÷2）2×40=70.65m2 井壁面工程量：3.14×1.5×2×40=376.80m2 合计工程量：3.14×（1.5÷2）2×40＋3.14×1.5×2×40=447.45m2 2、单座M10砂浆抹面排气井（D=1.2m)工程量： 井底面工程量：3.14×（1.2÷2）2=1.13m2 井壁面工程量：3.14×1.2×2=7.54m2 合计工程量：3.14×（1.2÷2）2＋3.14×1.2×2=8.67m2 27座M10砂浆抹面排气井（D=1.2m)工程量： 井底面工程量：3.14×（1.2÷2）×27=30.52m 井壁面工程量：3.14×1.2×2×27=203.47m2 合计工程量：3.14×（1.2÷2）2×27＋3.14×1.2×2×27=234m2 3、单座M10砂浆抹面排泥井（D=1.8m)工程量： 井底面工程量：3.14×（1.8÷2）2=2.54m2 井壁面工程量：3.14×1.8×2=11.3m2 合计工程量：3.14×（1.8÷2）2＋3.14×1.8×2=13.84m2 18座M10砂浆抹面排泥井（D=1.8m)工程量： 井底面工程量：3.14×（1.8÷2）2×18=45.78m2 井壁面工程量：3.14×1.8×2×18=203.47m2 合计工程量：3.14×（1.8÷2）2×18＋3.14×1.8×2×18=249.25m2

22 报 告 单 （陇承包[2012]报告20号） 合同名称：陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 一干西分干管分支管工程在闸阀井施工中，应业主要求新增闸阀井内部M10砂浆抹面工序，闸阀井M10砂浆抹面工程量共计1010.30㎡。 以上项目请监理会同业主核查批复 附：一干西分干管分支管工程闸阀井内部砂浆抹面工程量计算书。 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份

现 场 签 证 单

（陇供［2012］签证20号） 合同名称：陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 一干西分干管分支管工程 工程部位 施工日期 签证日期 分支管闸阀井工程 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 在一干西分干管分支管工程闸阀井施工中，增加了闸阀井及闸阀内部M10砂浆抹面施工工序。现将工程量上报，进行签证，请审核。 附件：1、一干西分干管分支管工程闸阀井内部M10砂浆抹面工程量计算表。 序号 工 程 量 工程项目 单位 承包人 申报量 537.32 320.66 152.32 1010.30 监理核准量 备 注 1 分支管M10砂浆抹面分水闸阀井（D=1.2m) ㎡ 2 分支管M10砂浆抹面排气井（D=1.2m) 3 分支管M10砂浆抹面排泥井（D=1.8m) 合计 承包人㎡ ㎡ ㎡ 施工单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 监 理 单 位 建 设 单 位 审 查 意 见 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 一干西分干管分支管工程闸阀井内部砂浆抹面工程量计算书

一、分支管闸阀井工程： 1、单座M10砂浆抹面分水闸阀井（D=1.2m)工程量： 井底面工程量：3.14×（1.2÷2）2=1.13m2 井壁面工程量：3.14×1.2×2=7.54m2 合计工程量：3.14×（1.2÷2）2＋3.14×1.2×2=8.67m2 62座M10砂浆抹面分水闸阀井（D=1.2m)工程量： 井底面工程量：3.14×（1.2÷2）2×62=70.08m2 井壁面工程量：3.14×1.2×2×62=467.23m2 合计工程量：3.14×（1.2÷2）2×62＋3.14×1.2×2×62=537.32m2 2、单座M10砂浆抹面排气井（D=1.2m)工程量： 井底面工程量：3.14×（1.2÷2）2=1.13m2 井壁面工程量：3.14×1.2×2=7.54m2 合计工程量：3.14×（1.2÷2）2＋3.14×1.2×2=8.67m2 37座M10砂浆抹面排气井（D=1.2m)工程量： 井底面工程量：3.14×（1.2÷2）×37=41.82m 井壁面工程量：3.14×1.2×2×37=278.83m2 合计工程量：3.14×（1.2÷2）2×37＋3.14×1.2×2×37=320.66m2 3、单座M10砂浆抹面排泥井（D=1.8m)工程量： 井底面工程量：3.14×（1.8÷2）2=2.54m2 井壁面工程量：3.14×1.8×2=11.3m2 合计工程量：3.14×（1.8÷2）2＋3.14×1.8×2=13.84m2 11座M10砂浆抹面排泥井（D=1.8m)工程量： 井底面工程量：3.14×（1.8÷2）2×11=27.98m2 井壁面工程量：3.14×1.8×2×11=124.34m2 合计工程量：3.14×（1.8÷2）2×11＋3.14×1.8×2×11=152.32m2

22报 告 单

（陇承包[2012]报告16号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 一干西分干管支管工程在调蓄池施工中，应业主要求增加了100m3调蓄池一座，100m3调蓄池管配件，100m3调蓄池围墙铁门1荷、100m3调蓄池围墙带基础85m。 以上项目请监理会同业主核查批复 附件：一干西分干管支管工程100m调蓄池工程量计算书。 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 现 场 签 证 单

（陇供［2012］签证16号） 合同名称：陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 一干西分干管支管100m3蓄水池 工程部位 施工日期 签证日期 蓄水池工程 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 一干西分干管支管工程在调蓄池施工中，增加了100m3调蓄池一座，100m3调蓄池管配件，100m3调蓄池围墙铁门1荷、100m3调蓄池围墙带基础85m。 现将工程量上报，进行签证，请审核。 序号 1 100m3调蓄池 工 程 量 工程项目 单位 座 荷 M3 M3 M3 M3 台 承包人 申报量 1 1 15 7.5 6.02 29.44 1 施工单位： 监理核准量 备 注 2 100m3调蓄池制安围墙铁门 3 100m3调蓄池围墙基础开挖 4 100m3调蓄池围墙基础回填 5 100m3调蓄池围墙3：7灰土夯填 6 100m3调蓄池围墙M7.5砂浆砌机砖 7 水位传示仪 承 审 查 意 见 包人负责人： 日期： 年 月 日 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 监 理 单 位 建 设 单 位 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 报 告 单 （陇承包[2012]报告21号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 一干西分干管分支管工程在50m3调蓄池、加压泵站前池施工中，应业主要求增加1座50m3蓄水池围墙、1座50m3加压泵站前池围墙工程。 以上项目请监理会同业主核查批复 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

现 场 签 证 单 （陇供［2012］签证21号） 合同名称：陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 西分干管分支管50m3调蓄池、加压泵站前池 工程50m3蓄水池、加压泵站前池 部位 施工 日期 签证日期 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 一干西分干管分支管工程在50m3调蓄池、加压泵站前池施工中，应业主要求增加1座50m3蓄水池围墙、1座50m3加压泵站前池围墙工程。 现将工程量上报，进行签证，请审核。 序号 1 2 工 程 量 3 4 5 6 7 8 9 工程项目 50m3调蓄池制安围墙铁门 50m3调蓄池围墙基础开挖 50m3调蓄池围墙基础回填 50m3调蓄池围墙3：7灰土夯填 50m3调蓄池围墙M7.5砂浆砌机砖 加压泵站前池制安围墙铁门 加压泵站前池围墙基础开挖 加压泵站前池围墙基础回填 加压泵站前池围墙3：7灰土夯填 单位 荷 M3 M3 M3 M3 荷 M3 M3 M3 M3 承包人 申报量 1 10 5 4.04 19.74 1 10 5 4.04 19.74 监理核准量 备 注 10 加压泵站前池围墙M7.5砂浆砌机砖 承施工单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 监 理 单 位 建 设 单 位 审 查 意 见 包人说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 报 告 单 （陇承包[2012]报告15号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 陇通农村供水工程土建施工第一标段工程在实际施工过程中，共穿越公路6次，共计60m。 以上项目请监理会同业主核查批复 附件：穿越公路协议书。 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 现 场 签 证 单

（陇供［2012］签证15号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 一干西分干管支管工程 PVC管道安装 工程部位 施工日期 签证日期 一干西分干管支管工程 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 陇通农村供水工程土建施工第一标段工程在实际施工过程中，共穿公路6次，共计60m。 现将发生工程量上报，进行签证，请审核。 附：管线穿越公路协议书 承包人 申报量 60 60 序号 工 程 量 工程项目 单位 m 监理核准量 备 注 1 穿越国公路（一干西分干管支管工程） 合计 承包人 施工单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 监 理 单 位 建 设 单 位 审 查 意 见 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份报 告 单

（陇承包[2012]报告12号） 合同名称：陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 一干西分干管支管工程在实际施工过程中，增加了平台土方开挖113732.4 m3、平台土方回填113732.4 m3、二支管红砂岩平台爆破1429.4 m3（K8+337-K8+520）、二支管红砂岩管槽爆破1316.7 m3（K8+337-K8+755）、二支管开挖红砂岩管槽11547.5m3（K0+493-K1+100）（K8+755-K2+752）（K10+820-K11+760）（K13+250-K9+355）。 以上项目请监理会同业主核查批复 附：一干西分干管支管工程平台土方开挖及回填工程量计算书和断面图。 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份

现 场 签 证 单

（陇供［2012］签证12号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 一干西分干管支管工程 土方工程 工程部位 施工日 期 签证日期 支管工程 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 一干西分干管支管工程在实际施工过程中，由于地形复杂，在工程施工中需先开挖及爆破平台，管道埋设后回填平台恢复地貌，开挖及爆破红砂岩管槽，致使工程量增加。现将增加工程量上报，进行签证，请审核。 附件：1、一干西分干管支管平台工程量计算书及断面图。 包工人理备 核程项号 位 准 注 目 报量 量 1支3平7土3 3开2.4 1支3平7土3 3回2.4 管台方挖 管台方填 二支管4红砂3 2岩平9K8+3 37-K8+台爆.破 4 支红岩槽破 支红岩槽挖 支红岩槽挖 支红岩槽挖 支红岩槽挖 支红岩槽挖量 二管3砂1管3 6爆.7 二管8砂8管3 4开.7 二管5砂3管3 7开.9 二管2砂2管3 2开.2 二管7砂1管3 5开.8 二管砂3管3 6开1 总520 K8+337- K8+755 K0+493- K1+100 K8+755- K9+252 K10+820 -K11+760 K13+250 -K9+355 施工单位： 承包 人 审 监 理 查 单 位 意 建 见 设 单 位 负责人： 日 期： 年 月 日 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 一干西分干管支管工程红砂岩管槽开挖计算书

一、一干西分干管支管工程： 1、二支管开挖红砂岩管槽土方量： K0+493-K1+100安装DN225PVC-U（0.8Mpa）管607米 607×1.8×（1.5+0.225）=1884.7 m3 K8+755-K9+252安装φ219.1(壁厚6.0mm) 钢管497米 497×1.8×（1.5+0.2191）=1537.9 m3 K10+820-K11+560安装φ168.3(壁厚4.0mm) 钢管740米 740×1.8×（1.5+0.1683）=2222.8 m3 K13+250-K9+355安装φ121(壁厚4.0mm) 钢管605米 605×1.7×（1.5+0.1683）=1517.8 m3 合计：1884.7+1537.9+2222.8+1517.8 =7361 m3 2、二支管爆破红砂岩管槽土方量： K8+337-K8+755安装φ219.1(壁厚6.0mm) 钢管418米 418×1.8×1.75=1316.7 m3

报 告 单

（陇承包[2012]报告18号） 合同名称：陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 一干西分干管分支管工程在实际施工过程中，增加了平台土方开挖20708 m3、平台土方回填20708 m3、三支管5分支管砂砾石管槽开挖4347 m3（K5+121-K7+195）。 以上项目请监理会同业主核查批复 附：一干西分干管分支管工程平台土方开挖及回填工程量计算书和断面图。 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份

现 场 签 证 单

（陇供［2012］签证18号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 一干西分干管分支管工程 土方工程 工程部位 施工日 期 签证日期 分支管工程 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 一干西分干管分支管工程在实际施工过程中，由于地形复杂，在工程施工中需先开挖平台，管道埋设后回填平台恢复地貌，开挖砂砾石管槽，致使工程量增加。现将增加工程量上报，进行签证，请审核。 附件：1、一干西分干管分支管平台工程量计算书及断面图。 包工人理备 核程项号 位 准 注 目 报量 量 分支管0平台73 土方0开挖 8 分支管0平台73 土方0回填 8 三支管5分支3管砂3 4砾石7 管槽开挖 K5+121- K7+195 施工单位： 承包人 负责人： 日 期： 年 月 日 监 理 单 位 建 设 单 位 审 查 意 见 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 一干西分干管分支管工程砂砾石管槽开挖计算书

一、一干西分干管分支管工程： 1、三支管5分支管开挖砂砾石管槽土方量： K5+121-K7+195安装φ83(壁厚3.5mm) 钢管2074米 2074×（1.583×0.5×2+0.383×2）1.583=4347 m3 2、分支管开挖平台土方量： 断面计算总开挖土方：26205 m3 开挖管槽土方： 一支2分支管（K2+58.78--K2+513.26）454.48米。 ((1.5+0.05)×0.3×2+(0.3+0.05)+ (0.3+0.05))×(1.5+0.05)/2×454.48=574.12 m3 一支3分支管（K0+883.78-- K1+292.01）408.23米。

((1.5+0.075)×0.3×2+(0.3+0.075)+(0.3+0.075))×(1.5+0.075)/2×408.3=545 m3 二支9分支管（K1+100.00-- K2+246.33）1146.33米。

((1.5+0.076)×0.3×2+(0.3+0.076)+(0.3+0.076))×(1.5+0.076)/2×1146.33=1533.46 m3 三支4分支管（K1+839.39-- K3+19.98）1180.59米。

((1.5+0.083)×0.3×2+(0.3+0.083)+(0.3+0.083))×(1.5+0.083)/2×1180.59=1603.31 m3 三支5分支管（K0+857.13-- K1+784.91）927.78米。

((1.5+0.076)×0.3×2+(0.3+0.076)+(0.3+0.076))×(1.5+0.076)/2×927.78=1241.1 m3 开挖管槽土方合计：

574.12+545+1533.46+1603.31+1241.1=5497 m3 开挖平台土方： 26205-5497=20708 m3

报 告 单 （陇承包[2013]报告22号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 1、一干西分干管工程三支管（K7+561德兴乡下去子）、（K2+532.4德兴乡牛家川）、（K1+162德兴乡下川），一支管（K1+085种和村鸦儿沟）、（K1+288种和村鸦儿沟）管道穿排洪沟，在工程完工后由于连日雨水引发山洪冲刷，致使管道局部露出地面，为使管道以后正常运行，应业主要求，我方在排洪沟内增设截水墙。 2、一干西分干管二支管（K0+550德兴乡上山庄）、三支管（K5+238德兴乡刘家山）、（K1+162德兴乡下川）处穿排洪沟，在工程完工后经洪水中刷使管道露出地面，为使管道正常运行，经业主同意，增设涵管。 经我项目部测算，共计新增现浇砼84.16m3,埋设涵管32米。 以上项目请监理会同业主核查批复 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。 现 场 签 证 单 （陇供［2013］签证22号） 合同名称：陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 支管工程 工程部位 施工日期 签证日期 支管工程 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 由于连日雨水引发山洪冲刷，致使管道局部露出地面，为使管道以后正常运行，应业主要求，我方在排洪沟内增设截水墙及排洪涵管。现将工程量上报，进行签证，请审核 附：工程量计算书及截水墙断面示意图。 序号 工程项目 单位 M3 M3 M3 M3 M3 M M M 承承包人 申报量 15.23 13.05 10.88 14.14 10.88 8 8 16 监理核准量 备 注 1 三支管（K7+561德兴乡下去子） 工 程 量 2 三支管（K2+532.4德兴乡牛家川） 3 三支管（K1+162德兴乡下川） 4 一支管（K1+085种和村鸦儿沟） 5 一支管（K1+288种和村鸦儿沟） 6 二支管（K0+550德兴乡上山庄） 7 三支管（K1+162德兴乡下川） 8 三支管（K5+238德兴乡刘家山） 审 查 意 见 包人施工单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明:1.本表一式4份，现场签证后，承包人和监理各执1份。 监 理 单 位 建 设 单 位

工程量计算书

1、三支4分支K2+532.4，截水墙上宽0.5 m、底宽0.95m、长12 m 现浇C15砼（截水墙）：(0.5+0.95)×1.5÷2×12=13.05m3 现浇C15砼（护坦）：（5+3）×5÷2×0.2=4m3 土方开挖：1.5×1×12=18m3 土方回填：18-13.05=4.95m3

2、三支5分支K1+162.3，截水墙上宽0.5m、底宽0.95m、长10m 现浇C15砼（截水墙）：（0.5+0.95）×1.5÷2×10=10.88m3 现浇C15砼（护坦）：（5+3）×5÷2×0.2=4m3 土方开挖：1.5×1×10=15m3 土方回填：15-10.88=4.12m3

3、一支3分支K1+085.9，截水墙上宽0.5m、底宽0.95m、长13m 现浇C15砼（截水墙）：（0.5+0.95）×1.5÷2×13=14.14m3 现浇C15砼（护坦）：（5+3）×5÷2×0.2=4m3 土方开挖：1.5×1×13=19.5m3 土方回填：19.5-14.14=5.36m3

4、一支4分支K1+288.5，截水墙上宽0.5m、底宽0.95m、长10m 现浇C15砼（截水墙）：（0.5+0.95）×1.5÷2×10=10.88m3 现浇C15砼（护坦）：（5+3）×5÷2×0.2=4m3 土方开挖：1.5×1×10=15m3 土方回填：15-10.88=4.12m3

5、三支管K7+561，截水墙上宽0.5m、底宽0.95m、长14m 现浇C15砼（截水墙）：（0.5+0.95）×1.5÷2×14=15.23m3 现浇C15砼（护坦）：（5+3）×5÷2×0.2=4m3 土方开挖：1.5×1×14=21m3 土方回填：21-15.23=5.77m3 6、二支管K0+550，安埋∮600涵管8m。 7、三支管K5+238.1，安埋∮600涵管16m。

8、三支管K1+162.3，安埋∮500涵管8m。 9、汇总：

A、C15砼总方量：

截水墙C15砼合计：13.05+10.88+14.14+10.88+15.23=64.16m3 护坦C15砼合计：4+4+4+4+4=20m3 C15砼总方量合计：64.16m3+20m3=84.18m3 B、开挖红砂岩总方量： 18+15+19.5+15+21=88.5m3 C、土方回填总方量：

4.95+4.12+5.36+4.12+5.77=24.32m3 D、砼涵管：

∮600涵管4m×6根=24m

∮500涵管4m×2根=12m 管道防护截水墙横断面图水流方向过水面护坡1:0.350埋深线1:0.3截水墙95C15砼截墙横断面示意图 150

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