卫生部办公厅关于印发三级综合医院医疗质量管理与控制指标2011版

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卫生部办公厅关于印发

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）》的通知

卫办医政函〔2011〕54号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉电话：010-68792205、68792097

二〇一一年一月十四日

（信息公开形式：主动公开）

三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。

住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标指标分类手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality

Indicators）

（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。表达方式:

住院总死亡率?住院总死亡患者人数同期出院患者总人次?100%

（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。 1.新生儿患者总住院死亡率表达方式：

新生儿患者总住院死亡率?新生儿患者住院死亡人同期新生儿患者出院人数次?100%2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：

新生儿手术患者住院死亡率?新生儿手术患者住院死同期新生儿手术患者出亡人数院人次?100%3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：

新生儿非手术患者住院死亡率?新生儿非手术患者住院同期新生儿非手术患者死亡人数出院人次?100% 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率

（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：

出生体重出生体重?750克的新生儿患者住院死亡率??750克的新生儿?750克的?100%患者住院死亡人数同期出生体重新生儿患者出院人次（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：

出生体重751?1000克的出生体重751?1000克的新生儿患者住院死亡率?新生儿患者住院死亡人同期出生体重新生儿患者出院人次数751?1000克的?100% （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重1001?1800克的出生体重1001?1800克的新生儿患者住院死亡率?新生儿患者住院死亡人同期出生体重新生儿患者出院人次数1001?1800克的?100% （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重出生体重?1801克的??1801克的新生儿?1801克的?100%

患者住院死亡人数同期出生体重新生儿患者出院人次新生儿患者住院死亡率（5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式：

发生医院感染的新生儿新生儿医院感染患者住院死亡率?患者住院死亡人数同期发生医院感染的新生儿患者出院人次?100%

（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。

1.手术患者总住院死亡率表达方式：

手术患者总住院死亡率?手术患者住院死亡人数同期手术患者出院人次?100% 2.手术患者围手术期住院死亡率

（1）手术患者围手术期住院死亡率表达方式：

手术患者围手术期住院死亡率?手术患者围手术期住院死亡人数同期手术患者出院人次?100%（2）择期手术患者围手术期住院死亡率表达方式：

择期手术患者围手术期住院死亡率?择期手术患者围手术期住院死亡人数人次同期择期手术患者出院?100%（3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率表达方式：

指定ASA分级手术患者ASA分级围手术期住院死亡率?围手术期住院死亡人数同期进行指定ASA分级的手术例数?100%

3.手术并发症患者住院死亡率表达方式：

发生手术并发症的手术并发症患者住院死亡率?手术患者住院死亡人数同期发生手术并发症的手术患者出院人次?100%

4.重点手术住院死亡率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：

接受冠状动脉旁路移植术后?100%

冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率死亡的住院患者人数同期接受冠状动脉旁路移植术后出院患者人次

?（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式：

接受经皮冠状动脉介入经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率?住院死亡的患者人数同期接受经皮冠状动脉治疗后出院患者人次介入治疗后?100% （3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式：

接受脑血肿清除术后脑血肿清除术患者住院死亡率?住院死亡的患者人数同期接受脑血肿清除术后出院患者人次?100%

（4）剖宫产手术产妇住院死亡率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：

接受剖宫产手术后剖宫产手术产妇住院死亡率住院死亡的产妇人数同期接受剖宫产手术后出院的产妇人次

??100%

（5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：

接受髋关节置换术后髋关节置换术患者住院死亡率住院死亡的患者人数同期接受髋关节置换术后出院患者人次

??100%

（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：

接受心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术患者住院死亡率?住院死亡的患者人数同期接受心脏瓣膜置换出院患者人次术后?100%

（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。 1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率（ICD 10: S06）表达方式：

创伤性颅脑损伤患者住院死亡率?创伤性颅脑损伤患者住同期创伤性颅脑损伤患院死亡人数者出院人次?100% 2.急性心肌梗塞患者住院死亡率

（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式：

急性心肌梗塞患者住院死亡率?急性心肌梗塞患者住院同期急性心肌梗塞患者死亡人数出院人次?100%

3.脑出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式：

脑出血患者住院死亡率?脑出血患者住院死亡人同期脑出血患者出院人数次?100% 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表达方式：

消化道出血患者住院死亡率?消化道出血患者住院死同期消化道出血患者出亡人数院人次?100% 5.脑梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）表达方式：

脑梗塞患者住院死亡率?脑梗塞患者住院死亡人同期脑梗塞患者出院人数次?100%6.败血症患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表达方式：

败血症患者住院死亡率?败血症患者住院死亡人同期败血症患者出院人数次?100% （五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of

Cancer）。

1. 肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C64）表达方式：

肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率?手术后住院死亡的肾恶同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人数性肿瘤患者人次?100%2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C22）表达方式：

肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率?手术后住院死亡的肝恶同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人数性肿瘤患者人次?100%3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C34）表达方式：

肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率?手术后住院死亡的肺恶同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人数性肿瘤患者人次?100%

4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C16）表达方式：

胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率?手术后住院死亡的胃恶同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人数性肿瘤患者人次?100%5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C20）表达方式：

手术后住院死亡的直肠直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率?恶性肿瘤患者人数同期手术后出院的直肠恶性肿瘤患者人次?100%

6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C18）表达方式：

手术后住院死亡的结肠结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率?恶性肿瘤患者人数同期手术后出院的结肠恶性肿瘤患者人次?100%

（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。

表达方式：

重返手术室再次手术重返手术室再次手术患者住院死亡率?患者住院死亡人数同期发生重返手术室再手术的出院患者人次次?100%

（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。

1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：

指定ASA分级冠状动脉旁路ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率?移植术后住院死亡患者同期进行指定冠状动脉旁路移植术例 2.ASA

人数数ASA分级?100%分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式：

指定ASA分级经皮冠状动脉ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率?介入治疗后住院死亡患同期进行指定经皮冠状动脉介入治疗者人数例数ASA分级?100% 3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表达方式：

指定ASA分级脑血肿清除术ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率?后住院死亡患者人数同期进行指定ASA分级脑血肿清除术例数?100%

4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：

指定ASA分级剖宫产ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率?手术后住院死亡产妇人同期进行指定剖宫产手术例数数ASA分级?100%

5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：

指定ASA分级髋关节置换术后ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率?住院死亡患者人数同期进行指定ASA分级髋关节置换术例数?100% 6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：

指定ASA分级心脏瓣膜置换术后ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率?住院死亡患者人数同期进行指定ASA分级心脏瓣膜置换术例数?100%

二、重返类指标（Patients Return Indicators）（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmission within 31 days）。

1.住院患者出院当天再住院率表达方式：

住院患者出院当天再住院率?出院当天再住院患者人同期出院患者总人次（次除死亡患者外）?100%

2.住院患者出院2-15天内再住院率表达方式：

住院患者出院2?15天内再住院率?出院2?15天内再住院患者人次同期出院患者总人次（除死亡患者外）?100%

3.住院患者出院16-31天内再住院率表达方式：

住院患者出院16?31天内再住院率?出院16?31天再住院患者人次同期出院患者总人次（除死亡患者外）?100% 4.重点病种患者出院31天内再住院率

（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率（ICD 10：I20.001）表达方式：

不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率?出院31天内再住院人次同期不稳定型心绞痛患人次（除死亡患者外）者出院?100%

（2）脑出血患者出院31天内再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式：

脑出血患者出院31天内再住院率?脑出血患者出院31天内再住院人次次?100%同期脑出血患者出院人（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率

（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式：

急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天内再住院人次同期急性心肌梗塞患者出院人次（除死亡患者外）

出院31天内再住院率??100%

（4）消化道出血患者出院31天内再住院率（ICD 10: K92.2）表达方式：

消化道出血患者出院消化道出血患者出院31天内再住院率?31天内再住院人次同期消化道出血患者出（除死亡患者外）院人次?100% （5）脑梗塞患者出院31天内再住院率

（ICD 10: I63）表达方式：

脑梗塞患者出院31天内再住院率?脑梗塞患者出院31天内再住院人次次同期脑梗塞患者出院人（除死亡患者外）?100% （6）肺炎患者出院31天内再住院率

（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表达方式：

肺炎患者出院31天内再住院率?肺炎患者出院31天内再住院人次?100%同期肺炎患者出院人次（除死亡患者外） 5.重点手术患者出院31天内再住院率

（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：

冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率?冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院人次同期接受冠状动脉旁路出院患者人次（除死亡移植术后患者外）?100%（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式：

经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率?经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院人次同期接受经皮冠状动脉出院患者人次（除死亡介入治疗后患者外）?100%

（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表达方式：

子宫切除术患者出院子宫切除术患者出院31天内再住院率?31天内再住院人次同期接受子宫切除术后出院患者人次（除死亡患者外）?100% （4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：

剖宫产手术产妇出院剖宫产手术产妇出院31天内再住院率?31天内再住院人次同期接受剖宫产手术后出院产妇人次（除死亡患者外）?100% （5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：

心脏瓣膜置换术患者出心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率?31天内再住院人次同期接受心脏瓣膜置换患者人次（除死亡患者术后出院外）院?100% （6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式：

脑血肿清除术患者出院脑血肿清除术患者出院31天内再住院率?31天内再住院人次同期接受脑血肿清除术患者人次（除死亡患者后出院外）?100% （二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating

Room）。

1.手术患者重返手术室再次手术总发生率表达方式：

手术患者重返手术室

再次手术总发生率?重返手术室再次手术例同期出院患者手术例数数?100%

2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率

（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：

冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术患重返手术室再次手术发者生率?重返手术室再次手术例同期进行冠状动脉旁路移植术例数数?100% （2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式：

经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗重返手术室再次手术发患者生率?重返手术室再次手术例同期进行经皮冠状动脉介入治疗例数后数?100% （3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式：

脑血肿清除术后重返脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率?手术室再次手术例数同期进行脑血肿清除术例数?100% （4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：

剖宫产手术后重返剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率?手术室再次手术例数同期进行剖宫产手术例数?100%（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：

髋关节置换术后重返髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率?手术室再次手术例数同期进行髋关节置换术例数?100% （6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：

心脏瓣膜置换术患者重心脏瓣膜置换术患者重手术室再次手术发生率返?手术室再次手术例数同期进行心脏瓣膜置换返?100%术例数 3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率

表达方式：

择期手术患者重返手术择期手术患者重返手术再次手术发生率室?再次手术例数同期择期手术患者手术例数室?100% （三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率

（Return to Intensive Care Unit）。

表达方式：

ICU患者转出后重返ICU总发生率?转出ICU后重返ICU患者人次同期转出ICU患者人次（除ICU中死亡情况）?100% （四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。

（经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：

进行PCI后同一天进行PCI后同一天进行CABG手术率?CABG手术的例数同期进行PCI总例数?100%

三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）。

表达方式：

医院感染总发生率?出院患者医院感染发生同期出院患者人次例数?100%

（二）与手术相关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence）。

（ICD 10：T81.4，O86.0）表达方式：

手术相关医院感染发生率?手术相关医院感染例数同期手术患者出院人次?100% （三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。

（ICD 10：J98.402）表达方式：

手术患者肺部感染发生率?手术患者肺部感染发生同期手术患者出院人次例数?100%

（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。

表达方式：

新生儿患者医院感染发生率?新生儿患者医院感染发同期新生儿患者出院人生例数次?100%

（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）。表达方式：

手术部位感染总发生率?手术患者手术部位感染同期出院患者手术例数发生例数?100%

（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection - Elective Surgical Patients）。

1.择期手术患者医院感染发生率表达方式：

择期手术患者医院感染发生率?择期手术患者医院感染同期择期手术患者出院发生例数人次?100%2.择期手术患者肺部感染发生率（ICD 10：J98.402 ）表达方式：

择期手术患者肺部感染发生率?择期手术患者肺部感染同期择期手术患者出院发生例数人次?100% （七）手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。

表达方式：

NNIS分级手术部位感染率?指定NNIS分级手术部位感染发生同期进行指定NNIS分级手术例数例数?100% （八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率

（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。

表达方式：

ICU中与中心静脉置管相关ICU中与中心静脉置管相关血液感染发生率?血液感染例数同期ICU中使用中心静脉导管病人日数?1000‰

（九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。

表达方式：

ICU中与呼吸机相关ICU中与呼吸机相关肺部感染发生率肺部感染例数同期ICU中使用呼吸机病人日数

??1000‰

（十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。

表达方式：

ICU中与留置导尿管ICU中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率?相关泌尿系统感染例数同期ICU中使用留置导尿管病人日数?1000‰

（十一）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。

表达方式：

与血液透析相关血液感染发生率?与血液透析相关血液感同期进行血液透析例数染例数?1000‰

四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）

（一）手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表达方式：

手术患者并发症发生率?手术患者并发症发生例同期手术患者出院人次数?100%

（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。

（ICD 10：I26.9）表达方式：

手术患者手术后肺栓塞发生率?手术患者手术后肺栓塞发生例数同期手术患者出院人次?100%

（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。

（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）表达方式：

手术患者手术后深静脉血栓发生率?手术患者手术后深静脉血栓发生例数同期手术患者出院人次?100% （四）手术患者手术后败血症发生率（Postoperative

Sepsis）。

（ICD 10：A40-A41）表达方式：

手术患者手术后败血症发生率?手术患者手术后败血症发生例数同期手术患者出院人次?100%

（五）手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2) 表达方式：

手术患者手术后出血或血肿发生率?手术患者手术后出血或血肿发生例数同期手术患者出院人次?100%（六）手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1) 表达方式：

手术患者手术伤口裂开发生率?手术患者手术伤口裂开发生例数同期手术患者出院人次?100%

（七）手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）。

(ICD 10:R96) 表达方式：

手术患者手术后猝死发生率?手术患者手术后猝死发同期手术患者出院人次生例数?100%

（八）手术死亡患者手术并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，

O70，O71）

表达方式：

手术死亡患者手术死亡患者手术并发症发生率?手术并发症发生例数同期手术死亡患者人数?100%

（九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）。

(ICD 10:J96) 表达方式：

手术患者手术后呼吸衰竭发生率（

?手术患者手术后呼吸衰竭发生例数同期手术患者出院人次?100%十）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率

（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。

(ICD 10:E89) 表达方式：

手术患者手术后手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率?生理/代谢紊乱发生例数同期手术患者出院人次?100%

（十一）手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）。

(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74) 表达方式：

手术患者麻醉并发症发生率?手术患者麻醉并发症发同期手术患者出院人次生例数?100%

五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）（一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）。（ICD 10：L89 01）表达方式：

住院患者压疮发生率?发生压疮的出院患者人同期出院患者人次次?100% （二）新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to

Neonates）。

（ICD 10：P10-P15）表达方式：

新生儿产伤发生率?发生产伤的新生儿出院同期活产儿人数患者人次?100% （三）阴道分娩产妇产伤发生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。

（阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37阴道分娩的出院患者）

（产伤ICD 10：O70、O71）表达方式：

阴道分娩产妇产伤发生率?发生产伤的阴道分娩出同期阴道分娩出院产妇院产妇人数人数?100%

（四）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）。

1.输血反应发生率

表达方式：

输血反应发生率?发生输血反应的出院患同期接受了输血的出院者人次患者人次?100%2.输液反应发生率表达方式：

输液反应发生率?发生输液反应的出院患同期接受了输液的出院者人次患者人次?100% （五）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left

during Procedure）。

表达方式：

发生手术过程中异物遗手术过程中异物遗留发生率?的出院患者人次同期手术患者出院人次留?100%

（六）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）。表达方式：

医源性气胸发生率?发生医源性气胸的出院同期出院患者人次患者人次?100% （七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental

Puncture or Laceration）。

表达方式：

发生医源性意外穿刺伤医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率?撕裂伤的出院患者人次同期出院患者人次或?100%

（八）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）。

1.医院内跌倒/坠床发生率表达方式：

医院内跌倒/坠床发生率?医院内跌倒/坠床发生例数同期出院患者人次?100%2.指定伤害严重程度发生率表达方式：

指定伤害严重程度指定伤害严重程度发生率(跌倒/坠床）?的跌倒/坠床例数同期的跌倒/坠床例数?100%

（九）剖宫产率（Cesarean Section Rate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：

剖宫产率?进行剖宫产手术的产妇同期的总产妇例数例数?100%

六、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）（一）处方指标（ Prescription indicators）。 1.每次就诊人均用药品种数表达方式：

每次就诊人均用药品种数?就诊用药总品种数同期就诊人次

2.每次就诊人均药费表达方式：

每次就诊人均药费?就诊药物总费用同期就诊人次

3.就诊使用抗菌药物的百分率表达方式：

就诊使用抗菌药物的百分率?就诊使用抗菌药物人次同期就诊总人次?100%

4.就诊使用注射药物的百分率表达方式：

就诊使用注射药物的百分率?就诊使用注射药物人次同期就诊总人次?100%

5.基本药物占处方用药的百分率表达方式：

基本药物占处方用药的百分率?就诊用基本药物品种数同期就诊用药总品种数?100%

（二）抗菌药物用药指标（Indicators of antimicrobial drugs use）。

1.住院患者人均使用抗菌药物品种数表达方式：

住院患者人均使用抗菌药物品种数 ?出院患者使用抗菌药物同期使用抗菌药物的出总品种数院总人数

2.住院患者人均使用抗菌药物费用表达方式：

住院患者人均使用抗菌药物费用?出院患者使用抗菌药物同期使用抗菌药物出院总费用总人数

3.住院患者使用抗菌药物的百分率表达方式：

住院患者使用抗菌药物百分率?出院患者使用抗菌药物同期总出院人数总例数?100%4.抗菌药物使用强度表达方式：

抗菌药物使用强度?抗菌药物消耗量（累计同期收治患者人天数DDD数）?100

注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数

5.抗菌药物费用占药费总额的百分率表达方式：

抗菌药物费用占药费总额的百分率?已使用抗菌药物总费用已使用药品总费用?100%

6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率

表达方式：

抗菌药物特殊品种抗菌药物特殊品种使用占抗菌药物使用量的百量分率?使用量（累计DDD数）同期抗菌药物使用量（累积DDD数）?100%7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率表达方式：

出院使用抗菌药物患者住院用抗菌药物患者病原学检查百分率?病原学检查送检例数同期使用抗菌药物总例数?100% （三）外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率表达方式：

清洁手术预防清洁手术预防用抗菌药物百分率?用抗菌药物例数同期清洁手术总例数?100%

2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数表达方式：

清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数?清洁手术预防用抗菌药同期清洁手术预防用抗物总天数菌药物总例数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率表达方式：

清洁手术前清洁手术前0.5?2.0小时内给药百分率?0.5?2.0小时内给药例数同期进行清洁手术总例数?100%

4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率（1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率

表达方式：

髋关节置换术前髋关节置换术前0.5?2.0?0.5?2.0小时内给药例数同期进行髋关节置换术总例数?100%小时内给药百分率（2）膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率表达方式：

膝关节手术前0.5?2.0小时内给药百分率?膝关节置换术前0.5?2.0小时内给药例数同期进行膝关节置换术总例数?100% （3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率

表达方式：

子宫肌瘤切除术前子宫肌瘤切除术前0.5?2.0小时内给药百分率七

?0.5?2.0小时内给药例数同期进行子宫肌瘤切除术总例数?100%、医院运行管理类指标（Hospital Performance

Indicators）

（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。（二）工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。 3.患者放弃治疗自动出院率。 4.住院手术例数、死亡例数。 5.住院危重抢救例数、死亡例数。 6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。（四）工作效率。 1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率。 4.床位周转次数。（五）患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营。 1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年）。

1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。

2.承担与完成国家、省级科研课题数。 3.获得国家、省级科研基金额度。

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