住院患者自费药品知情同意书
更新时间:2023-09-15 03:36:01 阅读量: 资格考试认证 文档下载
亳州沙土万魁医院
使用自费药品诊疗项目知情同意书
患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断: 目前诊断: 本人属于新农合对象,现因患病在亳州沙土万魁医院 科诊治,因疾病诊治需要,该院必须给我使用 日期 药品(或诊疗项目) 剂量 医生 患者/法定监护人/委托代理人签名 我已被告知如下情况:
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要,而该药品/项目未列入新农合目录,且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内,须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述,我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件)
日期: 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名:
日期: 年 月 日 时 分
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