门诊医疗文书的书写

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门诊医疗文书的书写

【要求】

医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。

【格式】

1．初诊格式：

×科、×年×月×日

主诉

现病史

既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）

辅助检查结果

初步诊断

处理与建议：

复诊预约：

医师签名：×××

2．复诊格式

×科、×年×月×日

病史：

（1）上次诊治后的情况

（2）上次建议检查的结果

体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）

辅助检查及其他特殊检查结果

初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断）

处理与建议：

复诊预约：

医师签名：×××

入站（所）患者护理评估书写要求

入站（所）服务对象护理评估是指护士对服务对象入站（所）时基本护理信息收集后的记录。

1．入站（所）患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，应在 24小时内完成。

2．入站（所）服务对象护理评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目前的方格内以“√”表示。

3．有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。

4．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

5．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

6．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。

7．安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

8．皮肤有破损或褥疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。

9．视力、听力有障碍应具体描述。

10．表中未涉及但对服务对象护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

临时医嘱单书写要求

临时医嘱是指医师根据服务对象病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查X线片等。

1．医嘱由医师直接书写到医嘱单上。

2．“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。

3．输血需两人核对后方可执行，核对人均应在“执行护士签名栏”内签名。

4．医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

5．今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知服务对象并签名，执行时间为通知服务对象的时间。

6．要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。

7．临时备用的“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏写明“未用”，并在签名栏签名。

8．各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水或炭素墨水笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写做皮试时间。

9．因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间内用红墨水笔标明“未用”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。

10．需要将医嘱转抄执行卡的站（所），在临时医嘱单内可增设“核对签名”栏。

长期医嘱单书写要求

长期医嘱是医师根据服务对象病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。

1．长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

2．开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该类医嘱护士应签名。

3．需要将医嘱转抄执行卡的站（所），可在长期医嘱单内增设“核对签名”栏。

安徽省计划生育技术服务医疗文书管理与书写说明

前言

计划生育技术服务医疗文书是所有计划生育技术服务工作重要的科技资料和文书。文书的记录和管理是计划生育服务工作的重要组成部分，文书的质量是技术人员业务素质、服务质量和技术服务机构管理水平的直接反映，计划生育技术服务医疗文书和计划生育这一基本国策紧密相关，除含一般医疗文书的基本功能之外，完整、系统、准确的文书还是处理技术服务纠纷、节育手术并发症和医疗事故以及维权的重要法律依据。因此，为了提高我省计划生育技术服务水平,规范技术人员的服务行为，更好地开展计划生育优质服务，加强计划生育技术服务医疗文书统一规范管理，有其相当重要的意义。

针对我省目前计生技术服务机构医疗文书记录和管理现状，去年以来，我们多次组织省、市、县计生服务机构的领导、专家进行研讨，广泛征求临床技术工作者的意见，力求制定一套我省统一的技术服务医疗文书，便于广大技术人员在实际工作中操作应用，以期提高我们的医疗文书水平。

新的医疗文书是以《国家计划生育技术服务质量管理规范》和《妇产科学》及卫生系统的《病历书写规范》为蓝本，以现行的《执业医师法》、计划生育法律法规和《计划生育技术操作常规》为原则，结合计划生育技术服务的实际特点修订而成。新的医疗文书侧重于计划生育四项手术部分，取消了原有的县、乡两级文书，按照卫生部门要求分为住站和门诊两种类型，其中住站文书包括结扎（男扎、女扎）和引产，其余为门诊文书，未涵盖的部分参照卫生部门《病历书写规范》执行。填写说明主要包括三部分：一、计划生育技术服务（医疗）文书的书写原则，二、计划生育技术服务（医疗）文书的管理，三、文书书写的说明。

修订过程中，我们反复斟酌，多次向卫生系统知名专家请教，确保文书的科学、规范、实用。由于我们的水平有限及客观条件的限制，修订的医疗文书中仍难免有疏漏和不当之处，请大家批评指正。

第一章计划生育技术服务（医疗）文书的书写原则

1、技术服务（医疗）文书书写的一般要求：

（1）住服务站记录一律用蓝黑或炭素墨水书写，门（急）诊文书和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

实习医务人员、试用期医务人员书写的文书，应当经过在本机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写文书。

（2）记录应当客观、真实、准确、规范、及时、完整。

（3）诊断和手术称谓应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药具名称用中文或英文、拉丁文。症状、体征应使用医学专业术语。

（4）各种记录单、报告单的项目，均应填写完整，不得遗漏，年龄应写实足年龄，不得写“成人”或“小儿”

等。

（5）任何记录均应及时完成并注明年、月、日，并应记录准确时间，如2001年6月26日下午6时，可写作2001-6-26，18：00。各种记录告一段落或结束时，均应由记录者签名，以示负责。

2、门诊文书书写要求：

（1）门诊文书首页由门诊接诊医师逐项准确填写。

（2）初诊文书记录的主要内容：

主诉：扼要记录服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间。

简要病史：确切扼要记录现病史、避孕节育史、过敏史等，其他内容如有必要可酌情简要记录。

体检：记录阳性体征及有关的阴性体征。

辅助检查：如B超、妊娠试验等，分项列出。

初步诊断或诊断：依次分别列举。

处理方法：分别列举所用处置方法及药具，注意事项、复诊日期及随访要求等。

处方记录：应明确记载药名（品名）、单位剂量、数量、用法等。

署名：医师签署全名。

（3）复诊文书记录要点：重点记录上次门诊后的病情变化、药具使用情况及不良反应、辅助检查变化；重点检查上次发现的阳性体征及新发生的体征；诊断改变者应重新记录诊断。其余内容同初诊文书记录要求。

（4）门诊服务对象需要住站检查和治疗时，由医师填写明住站的原因和初步印象诊断。

3、住站文书书写要求：

（1）新入站服务对象必须写一份完整文书，由医师签名。

（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入站后8小时内完成。

（3）文书由实习医师负责填写，经住站医师审查签字，并做必要的补充修改，住站医师另写住站记录（入站志）如无实习医师时则由住站医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

（4）再次入站者应填写再次入站文书。

（5）各种检查报告单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于证明上。

（6）出站总结应在当日完成。

第二章计划生育技术服务（医疗）文书的管理

1、建立文书档案资料室：乡（镇）级计划生育技术服务机构，应设有专用的存放计划生育技术服务（医疗）文书的档案资料柜；县级以上计划生育技术服务机构应建立计划生育技术服务（医疗）文书档案资料室。有专人（或兼职人员）管理。归档、使用、保管等制度健全、管理严格，能为计划生育科技工作提供及时、周到的服务。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取档案资料。

门（急）诊文书档案的保存时间自服务对象最后一次就诊之日起不少于15年。

2、出站（医疗）服务文书的归档程序：

（1）服务对象出站前一天，经治医师应将住站文书检查核结，将出站诊断证明、出站后用药处方等填写、签名，由科室主任（站长或负责人）检查文书书写质量、各种记录是否齐全，补充完善并对文书进行质量评分后签名，于服务对象出站后的七天之内必须归档。

（2）档案资料室应将出站医疗文书再次检查、整理，按规定排序。

（3）将整理好的文书，加专门印刷的封面、封底，在封面上注明文书档案号、姓名、入站及出站日期，然后装订成册。

（4）档案资料室每月清点一次文书档案份数，如有缺少，应及时查找归档。

（5）已装订成册的文书档案，应进行登记并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类目录，便于查找管理。

3、文书档案的保管：

（1）计划生育技术服务（医疗）文书档案由档案资料室集中长期保存，不得散失或销毁。

（2）同一患者多次住站，应沿用上一次住站号，文书档案按先后顺序分册汇集装订。

（3）每月清查一次外借文书档案，对逾期未归还者，应及时催还归档并检查是否有损坏、失页、沾污等情况。

（4）定期对文书进行清查，如发现错位、漏档、破损等情况应及时纠正或修复。

4、医疗文书档案的使用和借阅：

（1）技术服务人员需使用医疗文书档案时，必须向档案资料室办理借阅手续，不得擅自取走文书档案。

（2）借阅或使用文书档案的人员，要对其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、损坏或丢失。

（3）凡因技术服务、教学、科研或其他特殊情况，如节育手术并发症鉴定、医疗事故鉴定等需要医疗文书档案时，可办理借阅手续，但借阅时间一般不超过4周，必要时要以续借。

（4）计划生育技术服务机构应当受理服务对象本人或其代理提出复制文书资料的申请：

复印或者复制的文书资料经申请人核对无误后，经手人签名并盖技术服务机构公章。

可以为申请人复印或者复制的病历资料参照卫生部门的有关规定执行。

（5）服务对象因病情需要转出本站时，应附有详细的技术服务（医疗）文书档案摘要。

（6）患者需会诊或转出治疗时，技术服务（医疗）文书档案由工作人员负责递送，不得交患者或亲属携带。发生纠纷、计划生育技术服务事故争议时，服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在服务对象或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的文书由服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的文书可以是复印件。第三章医疗文书填写说明

一、知情同意书

各项知情同意书必须有受术者本人/法定监护人/委托代理人的签名或指印，否则将视为无效。如为代签字，医生必须向签字者反复说明应为受术者承担一切手术风险。代签字人以受术者配偶为首选。

二、手术记录表

1、记录单编号方法同门诊编号，高危是与否用红笔在相对应的表述上划“√ ”表示。

2、一般性项目、姓名、性别等据实填写，不可空格，无法问及的写“不详”。

3、主诉：扼要记录，服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间，一般情况下，不宜用诊断名称或检查结果代替。

4、现病史：应围绕主诉进行描写。

5、月经史：按表格填写，无法问及时应在相应处写“不详”，不可用“无”或“不填”。

6、婚育史：表中孕产次，指到此次就诊时总怀孕次数和分娩次数。葡萄胎及异位妊娠均属于孕次，在既往史中详细描述。末次妊娠结局，指分娩或流产（早孕人流、药流、引产、自然流产）。

7、避孕史：据实填写，无法问及写不详，末次避孕方法指在本次就诊前最后一次避孕方法。

8、既往史、药敏史、手术史及体格检查参照卫生部门的《病历书写规范》执行。

9、妇科检查：阳性体征应用医学术语记录，无阳性体征写未查及异常，不可写正常。未检查者，写未查，拒绝检查者写拒查，不可不填。

10、辅助检查：参照卫生部门的《病历书写规范》执行。真实记录异常值，化验单粘贴附后。

11、各项手术操作过程的填写：应及时、准确、真实。记录表中如有可供选择的内容，应在相应的表述文字上用“√ ”表明，不可用下划线。术前、术中，用药者写明药物名称，给药方法；术中异常情况，应在特殊情况处理一栏详细描述。例如，异常出血者应写明出血部位、出血量、等出血过程，并写出处理方法，用药情况、效果。术中处理中，给药写明药名、使用方法。如：甲硝唑0.4 3次/日×5天等。

12、诊断及处理：

诊断：以服务对象就诊时或者育龄妇女施行计划生育手术前检查的具体身体状况为依据，不作统一的“名词性”规定。

处理：写处理原则

13、医生签名及手术医生签名：应为检查医生、手术医生本人签名，不可他人代签。

三、健康处方及随访记录

健康处方发放：住站对象在出站时发放，门诊健康处方填写完整，术后交于手术对象或家属，并告知仔细阅读。随访表在每次随访后及时、准确填写，不可主观臆造，盲目填写。特殊记录中，应将随访到的特殊情况处理方法、建议描写清楚，应随访而没有进行随访或因故拒绝随访者也应在此栏中记录。

四、门诊医疗文书的书写要求

医疗文书首面应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊文书格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。

五、住站（所）医疗文书首页填写说明

1、医疗文书首页是提供临床住站（所）文书和电子计算机录入使用的重要总结资料，要求内容准确，字迹工整、清晰，不漏项目。

2、医疗文书首页的设计，考虑到服务对象身份识别、文书资料检索、服务站（所）管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，增加了身份证号、邮政编码、费用，需认真填写，保证质量。

3、余者凡列有方格的填写项目，均应在“□”内填写数字