双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产子宫切口妊娠

（），华西医学２０１０，２５９ｅｓｔＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌＶｏｌ．２５，Ｎｏ．９Ｓｅｔ．２０１０　Ｗ　　　ｐ

１６４９

论　著

双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产子宫切口妊娠

范波，敬巧，黄锦

【摘要】００４年３月　目的　探讨双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产子宫切口妊娠的临床应用价值。方法　２注入甲氨喋岭，再用明胶海２００９年１０月确诊剖宫产子宫切口妊娠的患者２５例。首先行双侧子宫动脉超选择插管，绵条栓塞双侧子宫动脉，４８～７２ｈ内在Ｂ型超声监测下行清宫术。结果　２５例子宫动脉化疗栓塞术后复查Ｂ型超提示孕囊血供明显减少。２出血量少；声，２例在Ｂ型超声监测下一次性清除胚胎组织，２例因胚胎植入肌层突向浆膜层栓塞术后加用氟尿嘧啶，未行清宫，自行排出；１例因术后切口处形成大血肿行手术治疗。结论　双侧子宫动脉化疗栓塞术是治疗剖宫产子宫切口妊娠一种有效方法，既保留子宫，又保留其生育功能。

【关键词】化疗栓塞；剖宫产切口妊娠　子宫动脉；【中图分类号】文献标志码】７１４．２２；Ｒ７１３．８　　【　Ｒ　Ａ

ＣｌｉｎｉｃａｌＡｎａｌｓｉｓｏｎＢｉｌａｔｅｒａｌＵｔｅｒｉｎｅＡｒｔｅｒＣｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒＣａｅｓａｒｅａｎＳｃａｒＰｒｅｎａｎｃＡＮ　Ｂｏ，ＪＩＮＧ　Ｑｉａｏ，　　　　　　　　　　Ｆｙｙｇｙ　

ＨＵＡＮＧ　Ｊｉｎ．ＤｅａｒｔｍｅｎｔｏＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄ　ＧｎｅｃｏｌｏＡｉｌｉａｔｅｄ　ＨｏｓｉｔａｌｏＮｏｒｔｈＳｉｃｈｕａｎ　ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｅ．　　　　　ｐｆ　ｙｇｙ，ｆｆｐｆ　ｇＮａｎｃｈｏｎＳｉｃｈｕａｎ６３７０００，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａｇ，

ａｕｔｈｏｒ：ＪＩＮＧ　Ｑｉａｏ，Ｅ－ｍａｉｌ：９１１＠１６３．ｃｏｍＣｏｒｒｅｓｏｎｄｉｎｊｑｐｇ　

【】Ａｂｓｔｒａｃｔｂｅｃｔｉｖｅｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅａｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｂｉｌａｔｅｒａｌｕｔｅｒｉｎｅａｒｔｅｒｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｃａｅｓａｒｅａｎｓｃａｒ　Ｏ　Ｔ　　　　　　　　　　ｐｐｙｊ　ｒｅｎａｎｃＣＳＰ）．Ｍｅｔｈｏｄｓｔｏｔａｌｏｆ２５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＳＰＦｒｏｍ　Ｍａｒｃｈ２００４ｔｏＯｃｔｏｂｅｒ２００９ｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄ．Ｂｉｌａｔ　Ａ　　　　　　　　　　－ｐｇｙ（，ｅｒａｌｕｔｅｒｉｎｅａｒｔｅｒｓｕｅｒｓｅｌｅｃｔｉｖｅｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｗａｓａｆｔｅｒｉｎｅｃｔｉｏｎｗｉｔｈｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅａｎｄｓｏｎｅｅｒｆｏｒｍｅｄｅｌａｔｉｎ　　　　　　　　　　　　ｙｐｊｐｇｐｇ　ｗｅｒｅｉｎｅｃｔｅｄｉｎｔｏｂｌａｔｅｒａｌｕｔｅｒｉｎｅａｒｔｅｒ．ＴｈｅｎａｔｉｆｉｃｉａｌａｂｏｒｔｉｏｎｗａｓｕｎｄｅｒＢｕｌｔｒａｓｏｎｉｃｓｃａｎｎｉｎｒａｎｕｌｅｓｅｒｆｏｒｍｅｄ　　　　　　　　　　　　－　ｊｙｇｇｐ，ｗｉｔｈｉｎ４８７２ｈｏｕｒｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＩｎａｌｌ２５ｃａｓｅｓｔｈｅｂｌｏｏｄｆｌｏｗｏｆｔｈｅｅｍｂｒｏｄｅｃｒｅａｓｅｄｓｉｎｉｆｉｃａｎｔｌａｆｔｅｒｕｔｅｒｉｎｅａｒｔｅｒ　－　　　　　　　　　　　　ｙｇｙｙ　；ｔｏｔａｌｏｆ２２ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄａｒｔｉｆｉｃｉａｌａｂｏｒｔｉｏｎｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｗｉｔｈｌｉｔｔｌｅｖａｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｔｗｏｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ．Ａ　　　　　　　　　　ｙｇｇ　ａｔｅｉｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｗｉｔｈ５Ｕｄｕｅｔｔｏｔｈｅｅｍｂｒｏｎｅａｒｔｏｔｈｅｅｒｉｍｅｔｒｉｕｍ，ａｎｄｆｉｎａｌｌｔｈｅｅｍｂｒｏｅｘｕｌｓｅｄ　　　　－Ｆ　　　　　　　　　　　ｐｙｐｙｙｐ　；，ａｔｉｅｎｔｓｏｎｔａｎｅｏｕｓｌｏｎｅｕｎｄｅｒｗｅｎｔｈｓｔｅｒｅｃｔｏｍｂｅｃａｕｓｅａｈｕｅｈｅｍａｔｏｍａｗａｓｆｏｒｍｅｄａｔｔｈｅｉｎｃｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅｕｔｅ　　　　　　　　　　　　　　－ｐｐｙｙｙｇｒｕｓａｆｔｅｒｕｔｅｒｉｎｅａｒｔｅｒｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｂｉｌａｔｅｒａｌｕｔｅｒｉｎｅａｒｔｅｒｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅｆｏｒ　　　　　　　　ｙｙ　　ａｔｉｅｎｔｓ′ｒｅｒｏｄｕｃｔｉｖｅｈｉｃｈｃｏｕｌｄｋｅｅｔｈｅｕｔｅｒｕｓａｎｄｔｈｅｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＣＳＰ，ｗ　　　　　　　ｐｐｐ　

【】；；ｒｅｎａｎｃＫｅｗｏｒｄｓｔｅｒｉｎｅａｒｔｅｒＣｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎＣａｅｓａｒｅａｎｓｃａｒ　Ｕ　　　ｐｇｙｙｙ　

，ｃａｅｓａｒｅａｎｓｃａｒｒｅｎａｎｃ　　剖宫产子宫切口妊娠（　　ｐｇｙ

是受精卵种植在剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种ＣＳＰ）特殊类型的异位妊娠。临床上不易早期诊断，一旦误将造成患者诊或处理不当可发生大出血或子宫破裂，

子宫的切除而失去生育能力。为了保留患者子宫的完整性及其生育功能，我院对２００４年３月２００９年１０月确诊的２５例ＣＳＰ患者进行双侧子宫动脉化疗栓塞术，取得了良好的疗效，现将结果报告如下。１　资料与方法１．１　一般资料

【）作者单位】川北医学院附属医院妇产科（四川南充，６３７０００

【，：作者简介】范波（女，四川营山人，副教授，硕士，１９７０－）Ｅ－ｍａｉｌｆａｎｂｏ７０＠１６３．ｃｏｍ

【：通讯作者】敬巧，Ｅ－ｍａｉｌ９１１＠１６３．ｃｏｍｊｑ

确诊Ｃ年龄２平均３ＳＰ患者２５例，３～３９岁，２，；岁；孕次１～５次；停经时间４平均５血０～７２ｄ０ｄＧ）为１９４３．４～－人绒毛膜促性腺激素（－ＨＣ　ββ

／２１３０９．７ＵＬ。２１例患者有１次剖宫产史，４例有　

剖宫产方式为子宫下段横切口，剖宫产２次剖宫产史，

时间６个月～１其中２年。２４例有不规则阴道流血，３例在院外清宫时大出血，６例在院外反复清宫阴道流

血仍淋漓不净；１例无阴道流血。Ｂ型超声提示瘢痕切口包块直径３～５ｃｍ。１．２　诊断标准

其敏感性为ＣＳＰ的诊断主要依靠阴道超声检查，

［］［］

８４．６％１。根据Ｖａｉｌ等２提出的ＣＳＰ超声诊断标准：①滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间；②子宫体腔内无胎囊；胎囊与膀胱之间③子宫矢状面扫视到羊膜囊，子宫前壁肌层连续性缺乏。再结合病史、妇科检查及

１６５０

，（）ＷｅｓｔＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌＶｏｌ．２５，Ｎｏ．９Ｓｅｔ．２０１０　华西医学２０１０，２５９　　　ｐ

血βＧ就可以明确诊断。－ＨＣ１．３　治疗方法

术前行三大常规：出、凝血时间，肝肾功，心电图检查。术中建立静脉通道及心电监护。常规消毒铺巾，在局麻下经皮穿刺右股动脉，置管于双侧髂内动脉及注入碘海醇３剂量１行正子宫动脉，００，５～２０ｍＬ，位ＤＳＡ。

选择右侧子宫动脉，注入甲氨喋呤（ＭＴＸ）５０ｍｇ稀释液，再以明胶海绵条（栓１ｍｍ×１ｍｍ×１０ｍｍ）塞右侧子宫动脉。复查右髂内动脉造影子宫动脉主干目的为杀死胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。若盲目行清宫术，由于孕囊侵入瘢痕组织肌层，术中极易穿孔和破裂大出血，一旦子宫破裂，为保住患者生命往往需切除子宫，给年轻妇女，特别是有生育要求的育龄妇女造成生理、心理极大的创伤。本组有３例在清宫时大出血及时转院，６例反复清宫仍出血不止。通过抑制细胞型滋养细ＭＴＸ属于抗代谢药物，

进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成，胞的增殖，

使瘢痕切口妊娠胚胎组织停止发育。双侧子宫动脉栓可以阻断胚胎血供，减塞明胶海绵条起短效栓塞作用，

及分支未见显影。同法处理左侧。术后穿刺点加压包扎。动态观察β－ＨＣＧ下降情况及胎囊血供情况。　结果

２５例患者均介入成功，介入治疗后复查血β－ＨＣ

Ｇ均有所下降；复查Ｂ型超声，显示孕囊血供明显减少。２例患者于４８～７２ｈ内在Ｂ型超声监测下行清宫

术，均一次性清宫成功。术中出血２０～１００ｍＬ，无子宫破裂、大出血等并发症出现。术后复查血β－ＨＣ

Ｇ，～１４ｄ降至正常。２例Ｂ型超声检查提示孕囊突向浆膜层未行清宫术，介入后３ｄ给予氟尿嘧啶（５－ＦＵ）．０ｇ治疗５ｄ，以后定期复查血β－ＨＣ

Ｇ及Ｂ型超声检查。其中１例血β－ＨＣＧ　

４３ｄ时降至正常，３个月后复查Ｂ型超声孕囊被吸收；另１例血β－ＨＣＧ　６０ｄ降至正常，６个月后复查Ｂ型超声，显示妊娠部位无残留。１例患者在介入后２ｄ自行离院，５ｄ后复查Ｂ型超声，发现子宫下段前壁见６５ｍｍ×４３ｍｍ×４０ｍｍ大混合性回声团，内见丰富血流信号，行手术治疗。术中发现病灶内可见绒毛组织及部分坏死组织，因创面出血多而行子宫次全切除术。

　讨论

近年来，随着剖宫产率的增加，切口妊娠的发生率呈上升的趋势，其治疗时易发生大出血，危及患者生

命，导致生育功能丧失［３］

。ＣＳＰ的病因目前尚不明

确，多数学者认为子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏及瘢

痕愈合缺陷为此处孕卵种植的诱发因素［４］

。Ｖａｉｌ等［２

］提出ＣＳＰ有两种不同发展方向：①孕卵种植于子宫瘢痕宫腔侧，向宫腔方向生长，有可能发育成活胎，但有子宫破裂及大出血的风险。②孕卵种植在瘢痕处向肌层发展，

形成肌层内的妊娠，易在妊娠早期发生子宫破裂出血。ＣＳＰ患者皆属于后者，Ｒｏｂｅｒｔ等

［５］

认为，

ＳＰ一旦确诊须立即终止妊娠，大部分学者认为开腹手术局部病灶切除是保守治疗失败或子宫破裂或怀疑子宫破裂者最佳的处理方法

［２，６］

。对于早期ＣＳＰ治疗

少胚胎脱落或清宫时大出血，但以后子宫血供可自行恢复。有文献报道子宫动脉介入栓塞后采取清宫或宫

腔镜下切除病灶成功的病例［

７］

。采取双侧子宫动脉注入ＭＴＸ联合明胶海绵栓塞，

既提高了药物局部浓度快速杀死胚胎，

又保证了清宫时出血少甚至不出血，有利于彻底清除孕囊胚胎组织。本组２５例患者中２２例经治疗后７２ｈ内均一次性彻底清除胚胎组织，无子宫破裂及大出血并发症发生；２例未行清宫术而给予５－

ＦＵ化疗，在观察期间无大出血及子宫破裂，胚胎组织自行排出吸收。１例因错过了最佳清宫时间，包块明显增大血供丰富而行手术。除１例外，其余患者均保留子宫，

保存了妇女生殖生理及生育功能。总之，ＣＳＰ的早期诊断、及时治疗可减少子宫破裂和大出血的发生，有利于保留患者的生育能力。阴道Ｂ型超声检查可以实现早期诊断，而对其治疗处于探索阶段。双侧子宫动脉化疗栓塞术是治疗ＣＳＰ非常有效的方法，

其治疗有止血迅速、不良反应小、恢复快且微创的优点，

既保留了子宫的完整性，又保留患者生育功能，值得临床推广应用。

４　参考文献

［１］　Ｒｏｔａｓ　ＭＡ，Ｈａｂｅｒｍａｎ　Ｓ，Ｌｅｖｇｕｒ　Ｍ．Ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ　ｅｃｔｏｐｉｃ　ｐｒｅｇ

－ｎｅｎｃｉｅｓ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００６，１０７（６）：１３７３－１３８１．［２］　Ｖｉａｌ　Ｙ，Ｐｅｔｉｇｎａｔ　Ｐ，Ｈｏｈｌｆｅｌｄ　Ｐ．Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　

ｉｎ　ａ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ［Ｊ］．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０００，１６（６）：５９２－５９３．［３］　张桂兰，

周留林．子宫瘢痕处早期妊娠８例治疗体会［Ｊ］．医学理论与实践，２００８，２１（１２）：１４４４－１４４５．［４］　高桂芹．剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展［Ｊ］．国际妇产科学杂志，２００８，３５（１）：１５－１８．［５］　Ｒｏｂｅｒｔｓ　Ｈ，Ｋｏｈｌｅｎｂｅｒ　Ｃ，Ｌａｎｚａｒｏｎｅ　Ｖ，ｅｔａ　ｌ．Ｅｃｔｏｐｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ

ｉｎ　ｌｏｗｅｒ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｓｃａｒ［Ｊ］．Ａｕｓｔ　ＮＺ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９９８，３８（１）：１１４－

１１６．［６］　Ｆｌｙｓｔｒａ　ＤＬ，Ｐｏｕｎｄ－Ｃｈａｎｇ　

Ｔ，Ｍｉｌｌｅｒ　ＭＧ，ｅｔａ　ｌ．Ｅｃｔｏｐｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎ－ｃｙ　ｗｉｔｈｉｎ　ａ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｓｃａｒ　ａｒｅｖｉｅｍ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ　ＧｙｎｅｃｏｌＳｕｒｖ，２００２，５７（８）：５３７－

５４３．［７］　范光升，

刘欣艳，金力，等．介入技术在终止剖宫产后子宫下段瘢痕早期妊娠的应用［Ｊ］．中国计划生育学杂志，２００５，１１９（９）

：５４５－

５４６．（收稿：２０１０－０４－１３　修回：２０１０－０９－

０３）（本文编辑：朱敏）

２２７１３Ｃ

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/91m4.html