监理表式

中电投张北大囫囵风电场

一期49.5MW工程

监 理 表 式

黑龙江润华电力工程项目管理有限公司

中电投张北风电场项目监理部

二〇〇九年十月

编制与使用说明

1、编制说明：

监理单位是技术服务组织，监理服务的结果（产品）主要体现在监理服务过程中形成的各种文件与记录中。而监理表式又是监理文件记录的重要组成部分。为了规范监理行为，规范统一监理记录表式，满足国家、行业有关规定的要求，公司制定了适合于电源、电网、房屋建筑工程设计、施工阶段监理表式，本表式主要参考了原国家电力公司发布的监理典型表式（98版）、国家电网公司基建部发布的电网工程建设监理工作表式（2007版）、《建设工程监理规范》（GB50319-2000）监理表式，并结合我公司管理经验，增加了部分表式，

本监理表式共分四大类，即：A类表（施工承包单位用表）、B类表（监理单位用表）、C类表（设计承包单位用表）、D类表（综合共用类表）

2、使用说明：

1）工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程以施工图设计文件名为准； 2）项目部（施工、监理）名称以项目部公章为准，表式要求盖公司章外，所有需要盖公章的，一律盖项目部章；

3）用表单位填写内容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设管理单位审查意见采用手写方式；

4）所有姓名、日期的签署采用手写方式；

5））项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页，并注明“具体意见附后”字样，附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期、加盖项目监理部章；

6）一式多份文件应全部为原件归档，文件的份数根据各参建单位留存和各工程档案归档要求尽量在开工前确定；

7）在工程建设中，项目监理部应指导各参建单位正确使用表式，并负责对本表式进行解释，如参建单位对表式有合理的意见和建议，应反馈公司管理保证部，以便改进实施，表式的运转情况将作为公司考核项目监理部工作的一项重要内容。

监 理 表 式 目 录

A类表－施工承包单位用表

A—1 施工组织设计、施工方案（作业指导书）报审表(附：方案标准封面) A—2 原材料、半成品、加工配制件报验单(含审查意见)及取样见证单 A—3 承包商管理体系报审表

A—4 专业承包分包单位资质报审表

A—5 主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表 A—6 施工管理人员资质报审表

A—7 特殊作业（工种）人员统计表

A—8 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 A—9 大中型施工机械进场/出场申报表 A—10施工进度计划报审表

A—11主要材料、构配件及设备供货商资质报审表 A—12单位工程开工报审表（代开工令） A—13复工申请(代复工令) A—14变更(延长)工期报批表 A—15主要设备开箱申请表 A—16进场设备开箱验收单

A—17承包单位申报表（通用） A—18月结算款报批表

A—19工程设计变更费用报批表 A—20材料市场价格报批表

A—21施工组织设计（方案）措施性费用报批表 A—22小型设计变更审批单

A—23安全文明施工二次策划报审表 A—24工程施工创优实施细则报审表 A—25应急预案报审表

A—26试验（检测）单位资质报审表

A—27施工质量验收及评定项目划分报审表 A—28砼浇注申请单

A—29保温工程施工申请单 A—30设备缺陷通知单

A—31设备缺陷处理报验单 A—32工程控制网测量报验表 A—33工程质量报验单

A—34土建交付安装中间验收交接表 A—35安装交付调试中间验收交接表 A—36整改（监理通知）报验单 A—37工程安全/质量事故报告单

A—38工程安全/质量事故处理方案报审表 A—39工程安全/质量事故处理结果报验表 A—40工艺系统分部试运报审表

A—41工程费用（预）结算标准封面

A—42单位（项）工程竣工报验单(含审查意见)

B类表－监理单位用表

B—1 监理通知（通用表格，含整改通知） B—2 整改报验单复检记录 B—3 工程暂停指令 B—4 监理工作联系单 B—5 监理文件报审表

B—6 工程进度一级网络计划报审表 B—7 工程监理细则交底单 B—8 额外或紧急工程通知 B—9 联合通知 B—10监理意见

B—11工程奖罚通知单

B—12专业承包（分包）单位及分包任务确认书 B—13工程预付款支付凭证 B—14工程付款申请汇总表 B—15设计变更通知单汇总表

B—16检验批工程质量验收统计表 B—17工程验评记录统计表

B—18砌体/混凝土分项工程检验认可通知 B—19旁站监理记录表 B—20项目监理大事记 B—21月进度款支付凭证 B—22工程试验记录汇总表

B—23工程项目竣工结算费用审定通知 B—24工程监理费付款报审表 B—25单位工程竣工移交证书 C类表—设计承包单位用表 C—1 工程项目设计计划报审表 C—2 施工图交付进度计划报审表 C—3 工程项目设计图纸报检表 C—4 设计变更通知单报检表 C—5 设计修改通知单报审表

C—6 设计变更通知单汇总报检表 D类表－综合共用类表 D—1 施工图会检记录 D—2 会议纪要

D—3 工程（作）联系单

D—4 （普通）设计变更申请单 D—5 索赔费用报审表 D—6 备忘录

施工组织专业设计、施工方案（作业指导书）报审表

表号：A-1

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 现报上 风机防雷接地作业指导书 ，详细说明和图表见附件，请予审定。 附件： 《大囫囵风电场风机防雷作业指导书》 承包商： （技术主管部门盖章） 项目/技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师审查意见：（内容较多时可列附表） 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审定意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 本表一式2份（承包商、监理工程师各1份），附送审稿1份，经审查修改后出版，正式方案交监理工程师2份（存档1份、专业监理工程师1份），送建设单位1份。

中电投张北大囫囵风电场一期工程

场区道路及场地平整工程施工方案（作业指导书）

（或施工组织设计）

编制单位：山西电建二公司中电投 审定单位：黑龙江润华电力工程管理公司 张北风电场工程项目部 项目监理部

批 准： 年 月 日 总 监 理师： 年 月 日 审 核： 年 月 日 专业监理师： 年 月 日 编 制： 年 月 日 建 设 单位： 年 月 日

（涉及重大特殊作业安全措施时）

原材料、半成品、加工配制件报验单

表号：A-2-1

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 下列原材料、半成品、加工配制件经自检和试验，符合规范、标准要求，报请验证，准予使用。 附件： 1．材料出厂质量证明、出厂试验报告。 2．监理单位现场取样见证单。 承包商（盖章）： 质检工程师（质检部门）： 年 月 日 材 料 名 称 材料产地/厂家 材 料 规 格 本批材料数量 拟使 用部位 复 式样来源 取样地点、日期 检试验日期 试验结果 监理单位审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件规范的要求，准许/不准 许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日 注：本表一式3份，建设单位、监理单位、承包单位各1份。

热镀锌扁钢 任丘市通达金属制品有限公司 -60*8 6300m 水平接地体

监理单位现场取样见证单

表号：A-2-2 工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 试件/材料名称 供 应 商 品 种 材质单编号 代表批量 申请见证时间 现场见证时间 附录： 本表1式2份，监理单位、承包/采购单位各1份

钢材 张家口市兴昌源物资有限公司 热镀锌扁钢 TDJS—RD248 100米 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 拟使用部位 生产厂家 规格、型号 委托单编号 申请见证单位 申请人 见证人 水平接地体 任丘市通达金属制品有限公司 60*6（mm） 山西电建二公司材料部

承包商管理体系报审表

表号：A-3

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 现将上 工程 管理体系,请予审查。 附： 1、 管理体系网络图； 2、 管理制度清单。 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 监理单位审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/总监代表： 年 月 日 本表一式3份，审查完毕后交建设单位、监理单位、承包单位各一份。

专业承包分包单位资质报审表

表号：A-4 工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致：黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部 根据工程需要，经我单位审查，分包单位 ，法人代表 具备承包下述工程的资格，能保证履行合同文件的全部条款。分包后，我单位仍负总承包责任，请予审查批准。 承包商： 项目负责人： 年 月 日 分包工程名称 附件：1、分包（法人）单位营业文件及基本情况表 2、分包（法人）单位现场组织机构及基本情况表（一）、（二） 建设单位： 主管领导意见： 主管领导： 年 月 日 主管部门意见： 主管部门负责人： 年 月 日 监理单位： 总监理工程师审查意见： 总监理工程师： 年 月 日 监理工程师审查意见： 监理工程师： 年 月 日 单位 数量 分包工程名称 单位 数量 注 1．本表一式4份，由承包商填报；建设单位、监理单位、承包商、分包单位各1份。

2．监理单位审查合格，并经建设单位同意后将联合下达确认书（B-13）

附件一

分包（法人）单位营业文件及基本情况表

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 分包（法人）单位全称 企业性质及资质等级证书 营 业 范 围 企业法人代表姓名、职称 企业(法人)地址及联系电话 企业(法人)职工总数 营业执照 技术负责人姓名、职称 专业技术人员总数 其中：高级 人 中级 人 企业主要技术装备： 企业固定资产净值及流动资金 企业主要施工经历：（成立时间、承担过哪些主要工业与民用建筑安装工程、质量创优情况等） 填报单位（承包商）： 项目负责人： 年 月 日 本表一式4份，由承包商填写报，建设单位、监理单位、承包商、分包单位各1份。

附件二

分包（法人）单位现场组织机构及基本情况表（一）

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 分包（法人）单位现场机构名称 拟分包项目名称 结构型式、主要工程量 承包方式 项目行政负责人及职称 专业技术人员配备情况（附明细表） 工程技术干部人数 技经管理干部人数 特殊工种配备情况（人数、姓名、证件号） 1、电工 2、电焊工 3、起重架子工 4、机械工 5．其它 联系电话 工程项目估价(万元) 项目技术负责人及职称 其中：高级职称 人，中级职称 人 其中：高级职称 人，中级职称 人 填报单位（承包商）： 项目负责人： 年 月 日 本表一式4份，由承包商填报，建设单位、监理单位、承包商、分包单位各1份。

附件二

分包（法人）单位现场组织机构及基本情况表（二）

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 主要施工班组配备情况[各班组人数、技工人数、技工等级、班组长姓名，本栏不够填写时可列附表]： 现场机械配备情况（包括规格、数量、功率、完好情况等） 现场机构(单位)施工经历(本栏不够填写时可列附表) 现场质量体系情况 现场安全体系情况 分包单位（盖章） 现场机构负责人（盖章） 年 月 日 填报单位（承包商）： 项目负责人： 年 月 日 本表一式4份，由承包商填报，建设单位、监理单位、承包商、分包单位各1份。

主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表

表号：A-5

工程名称： 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表等检验结果统计表，以供验证。 附件：检验合格证（复印件） 承包商（章）： 负责人： 年 月 日 序号 仪器、仪表检验设备名称 规格型号 编号 检验单位 检验 日期 检验结论 监理单位验证意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 本表一式3份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存1份。

施工管理人员资质报审表

表号：A-6

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 现报上本项目部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报 附件：相关资格证件（复印件） 承包商（章）： 负责人： 年 月 日 姓名 岗位 证件名称 证件编号 发证单位 有效期 监理单位审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 本表一式3份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存1份。

特殊作业（工种）人员统计表

表号：A-7

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 现报上我公司本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中 如有调整，将重新统计并上报。 承包商（章）： 负责人： 年 月 日 序号 姓 名 1 工 种 证件编号 发证单位 有效期 山西省安2009.01.11至崔朝朝 电焊、气焊 T142732198903296833 全生产监督管理局 2015.01.11 2 山西省安2009.12.29至苗泽铖 电焊、气焊 T140424199109186414 全生产监督管理局 2015,12.29 本表一式4份，由承包单位填报，监理单位、承包单位各存1份。

特殊作业（工种）人员报审表

表号：A-7-1

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 现报上我公司本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请审批。工程进行中 如有调整，将重新统计并上报。 附件：《特殊作业（工种）人员统计表》 承包商（章）： 负责人： 年 月 日 专业监理工程师审定意见： 专业监理工程师 年 月 日 总监理工程师审定意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 本表一式4份，由承包单位填报，监理单位、承包单位各存1份。

主要施工机械/工器具/安全用具报审表

表号：A-8

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附：相关检验证明文件 承包商（章）： 负责人： 年 月 日 器具名称 监理单位审查意见： 编号 检验证编号 检验单位 有效期 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。

大中型施工机械进场/出场申报表

表号：A-9 工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号：001 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 根据工程实际施工需要及进场情况，我单位拟于 2009 年 10月 23日 将挖掘机3台（日立330、现代335、小松300），自卸汽车8台（15吨） ，装载机2台（厦工、柳工），压路机1台（厦工）施工机械进场，请予确认。 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 监理单位审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。

施工进度计划报审表

表号：A-10

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 现报上 工程施工进度计划，请审查。 附件： 工程施工进度计划 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 专业监理工程师审查意见：（内容较多时可列附表） 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审定意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。

主要材料、构配件及设备供货商资质报审表

表号：A-11

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 经我公司审查， 生产的 ，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用。现报上该企业有关资料，请审批。 附：资质证明文件 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目主管： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。

单位工程开工报审表

〖代开工令〗

表号：A-12

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部: 我方承担的风机防雷接地工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 2010 年7 月 20 日开工，请审查。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 计划开竣工日期： 2010年7月20日至2010年 11月5日 具备开工条件： ∨□ 施工合同已签订 ∨□ 施工方案已经审批且交底 ∨□ 施工图纸会检及交底 ∨□ 主要设备及原材料到位及验收合格 ∨□ 水、电、力能及道路畅通 ∨□ 劳动力、机具配备、管理人员到位 ∨□ 资金已到位，施工计划已编审 ∨□ 计量器具、仪表经法定单位检验合格 ∨□ 特殊工种作业人员到位审查合格 ∨□ 现场具备安全文明施工条件 ∨□ 根据以上条件能否满足连续施工要求 监理单位意见： 监理单位（公章）： 总监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（公章）： 项目主管： 年 月 日 部门主管： 年 月 日 本表由施工单位呈报，一式3份：监理单位及建设单位各1份,返施工单位1份。

复 工 申 请

（代复工令）

表号：A-13

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致监理单位（建设单位）： 鉴于_____________________________________________工程的停工因素（见工程暂停指令 号）已经消除，特报请审查，批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 审查意见： □ 具备复工条件，鉴于第______号工程暂停指令所述工程暂停的因素已经消除，请你单位于______年___月____日起对______________________工程恢复施工。 原合同(计划)工期 □ 维持不变 □ 同意延期______天 □ 不具备复工条件，满足下述意见提出的条件后再报 监理单位意见： 建设单位意见： 监理单位（公章）： 总监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位（公章）： 项目主管： 年 月 日 部门主管： 年 月 日 本表由施工单位呈报，一式3份：监理单位及建设单位各1份,返施工单位1份。

复 工 申 请

（代复工令）

表号：A-13

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号：001 致监理单位（建设单位）：黑龙江润华公司中电投张北风电场项目监理部 中电投张北风力发电有限公司 鉴于场区道路及场地平整工程的停工因素（见工程暂停指令 001 号）已经消除，特报请审查，批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明 承包商（章）： 项目负责人： 审查意见： □ 具备复工条件，鉴于第______号工程暂停指令所述工程暂停的因素已经消除，请你单位于______年___月____日起对______________________工程恢复施工。 原合同(计划)工期 □ 维持不变 □ 同意延期______天 □ 不具备复工条件，满足下述意见提出的条件后再报 年 月 日 监理单位意见： 建设单位意见： 监理单位（公章）： 总监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位（公章）： 项目主管： 年 月 日 部门主管： 年 月 日 本表由施工单位呈报，一式3份：监理单位及建设单位各1份,返施工单位1份。

具备复工条件的情况说明

致：黑龙江润华公司中电投张北风电场项目监理部；

中电投张北风力发电有限公司

我方承担的场区道路及场地平整工程，已完成了复工前的各项准备工作，准备于2010 年3 月 2 日开工，具体情况如下：

1、补充协仪已签订完 2、施工方案已经审批且交底完 3、施工图纸会检及交底完

4、主要设备及原材料到位及验收合格 5、水、电、力能及道路畅通 6、劳动力、机具配备、管理人员到位 7、计量器具、仪表经法定单位检验合格 8、特殊工种作业人员到位审查合格 9、现场具备安全文明施工条件 10、能满足连续施工要求

山西电建二公司张北风电工程项目部

2010年2月28日

变更（延长）工期报批表

表号：A-14

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致监理单位、建设单位： 根据合同条款________________条的规定，由于下述原因，我方要求延长工期________日历天，使竣工日期 (包括已指令变更延长的工期在内) 从原来的 _____年____月 _____日延长到________年_____月_____日，请予批准。 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 要求延长工期的原因及理由： 延长工期的计算： 监理单位审查意见： 监理单位（章） 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设单位（章） 主 管 领 导： 年 月 日 主管部门领导： 年 月 日 专业 工 程师： 年 月 日 本表由施工单位呈报，一式3份：监理单位及建设单位各1份,返施工单位1份。

主要设备开箱申请表

表号：A-15 工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 本工程 设备已按合同供货计划进场，并保管于 地点（仓库），为确认设备质量，现申请开箱抽检。 附件：拟开箱设备清单 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 监理单位意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。

进场设备开箱验收单

表号：A—16 工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 专业： 编号： 设备名称 序号 规格型号 生产厂家 到货日期 包装形式 部件名称（图号） 规格型号 应到数量 实到数量 外 观 备品数量 厂家代表： 建设单位代表： 监理工程师： 安装单位代表： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式4份，签字单位各存1份，存在问题可列附件。 承包单位申报表(通用)

表号：A-17

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号：001 致监理单位/建设单位： 黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场 中电投张北风力发电有限公司 事由: 场区道路及场地平整工程施工,由于天气寒冷,无法保证质量 申报内容: 由于令年入冬早,降雪大而且频繁,上山道路雪大且高低不平,我公司采取先清雪、后垫路措施,采用装载机作为挖掘机油料、挖掘机司机及管理人员上山的水平运输工具,克服加油车上不了山的困难,挖掘机作业采取了轮换司机车辆24小时不熄火倒班作业,但采用这种措施仍然艰难万险,施工作业也断断续续,同时由于山上气温急剧下降,最低温度达到零下37度左右,狂风夹着雪片满天乱飞,致使施工机械无法保证正常运行,机械经常出现熄火情况,同时机械采用违规作业﹝卸掉滤芯,短接油路﹞,给施工机械带来了隐患,且司机及管理人员也时有冻伤现象发生,如遇夜间发生机械熄火情况,可能带来人员伤亡现象 ,同时无法保证施工质量。 介于上述情况,并根据当前实际情况,我公司无法施工,同时也增加了很多安全隐患,由于山高路滑线路长原因可能引起的的施工机械、运输车辆的机械事故及人身伤亡事故的发生。经我方综合考虑,决定暂停施工。 承包商(盖章)： 项目/工程负责人： 年 月 日 监理单位审查意见： 总 监 理师： 日期： 专业监理师： 日期： 注：1、本表用于没有专用表格，根据合同规定和工程情况必须书面提出的申请、报批、请示和报告等； 2、如仅需向监理单位申报，可将建设单位签字栏删除。

3、本表一式3份：监理单位、建设单位各1份，返施工单位1份。

建设单位审查意见： 主 管 领 导： 日期： 主管部门领导： 日期：

月 结 算 款 报 批 表

表号：A-18

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致建设单位、监理单位： 附件： 承包商（章）： 负 责 人： 年 月 日 本月份完成项目价款汇总表(万元) 序 号 合 计 单 位 (项) 工 程 名 称 承包单位申报额 建设单位、监理单位核定额 监理单位： 建设单位： 单位负责人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 主管领导： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 部门领导： 年 月 日 专业工程师： 年 月 日 本表一式3份，监理单位、建设单位各1份，返承包单位1份。

本表只作为承包商月进度款拨付申请用表，建设单位拨款需凭月进度款支付凭证（B-21表）。

工程设计变更费用报批表

表号：A-19

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致监理单位、建设单位： 据 号设计变更单及 号现场签证单，我方依据合同规定定额及取费标 准计算，兹申请工程设计变更费用 万元，请予审批。 承包商（章）： 项目/工程负责人： 年 月 日 项 目 名 称 原 设 计 数 量 工程量 单位 单价 变更后监理、建设单位核定数量 合计 工程量 单位 单价 合计 附件：1、工程设计变更通知单。 2、现场签证单 3、预算书(变更后工程量及费用) 监理单位审查意见： 总监理工程师： 年 月 日 监理工程师 ： 年 月 日 建设单位审查意见： 主管领导： 年 月 日 部门主管： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。

材料市场价格报批表

致监理单位、建设单位： 根据承包合同的有关规定，现将下列材料采购价格报请审批。

表号：A-20

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 施工单位： 年 月 日 序单申报单价 运距 备 材料名称 规格型号 数量 供货单位 预算价 指导价 批准价 号 位 （KM） 注 原价 运杂费 合计 1 2 3 4 5 6 7 8 监理单位： 总监理师： 监理工程师： 年 月 日 建设单位： 计划部： 物资部： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。 施工组织设计(方案)措施性费用报批表

表号：A-21

工程名称: 中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致监理单位、建设单位： 现上报 工程施工组织设计(方案)措施款项： 万元，请审批。 承包商（盖章） 年 月 日 附施工组织设计(方编制人 案)预算书一份 工 程 措 施 费 用 明 细 表 项目 编号 合计 项 目 名 称 单 施工单位申报 监理单位、建设单位核定 合计 备 注 编制日期 位 单价 数量 合计 单价 数量 监理单位： 建设单位： 总监理工程师 年 月 日 项目主管 年 月 日 监理工程师 年 月 日 部门主管 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。

小型设计变更审批单

表号：A-22

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 专 业 单位工程 变更原因及理由： 承包商（章）： 技术负责人： 年 月 日 变更内容(另附图纸 张，说明书 页)： 提出单位 变更项目 监理单位： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 设计单位（工地代表）： 年 月 日 注：1、本审批单一式4份，监理单位、建设单位及设计院各1份，提出单位自存1份。

2、本单应随附变更工程量清单。

安全文明施工二次策划报审表

表号：A-23

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 现报上 工程安全文明施工二次策划，请审查。 附件：1、安全文明施工二次策划 2、施工安全措施补助费和文明施工措施费使用计划 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 建设单位审查意见： 主管领导： 年 月 日 部门主管： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份

工程施工创优实施细则报审表

表号：A-24

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 现报上 工程施工创优实施细则，请审查。 附件：工程施工创优实施细则 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 建设单位审查意见： 建设单位（章）： 主管领导： 年 月 日 部门主管： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份

应急预案报审表

表号：A-25

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号：001 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 现报上 火 灾 事件应急预案，请审查。 附件： 火 灾 事件应急预案 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 建设单位审查意见： 建设单位（章）： 主管领导： 年 月 日 部门主管： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份

试验（检测）单位资质报审表

表号：A-26 工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号：001 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 根据工程需要，经我公司审查， 山西电建二公司试验站 试验（检测）单位可提供材料（仪表）试验（检测），请予批准。 附件：1、试验室的资质等级及其范围； 2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明； 3、本工程的试验项目及其要求。 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 监理单位意见： 项目监理部（章）： 总监理师/总监代表： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。

施工质量验收及评定项目划分报审表

表号：A-27

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号： 致黑龙江润华项目管理公司中电投张北风电场项目监理部： 现报上 张北风电建筑（二号标段A版） 工程施工质量验收及评定项目划分表，请审查。 附件： 33×1500KW风力发电机组建筑工程、集控综合楼 工程质量检验项目划分表 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 建设单位审查意见： 建设单位（章）： 主管领导： 年 月 日 部门主管： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份

砼浇注申请单

表号：A-28

工程名称：中电投张北大囫囵风电场一期工程 编号：

砼浇注部位 单位工程 检验批 砼搅拌 开始时间 强度等级 附件：砼配合比 砼运输 砼浇注 分部工程 分项工程 年 月 日 时 结束时间 年 月 日 时 砼浇注量 M3 承包商: 施工负责人: 年 月 日 监理单位: 监理工程师: 年 月 日 本表一式3份，由施工单位填写，施工单位、监理单位各1份。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/9146.html