艾滋病治疗最新进展_第18届国际艾滋病大会报道

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中国艾滋病性病 2010年10月第16卷第5期 ChinJAIDSSTD Vol 16No 5Oct 2010

会议报道

艾滋病治疗最新进展

第18届国际艾滋病大会报道

张峣1,马烨1,张福杰1,2

(1 中国疾病预防控制中心性病艾滋病中心治疗与关怀室,北京 100050;2北京地坛医院,北京 100085)

关键词:国际艾滋病大会;艾滋病;治疗

中图分类号:R512.91 文献标志码:B 文章编号:1672-5662(2010)05-0536-02

随着近年来对艾滋病(AquiredImmunodeficien

cySyndrome,AIDS)病人抗反转录病毒治疗(Anti-retroviralTherapy,ART)指征的扩大、治疗人数的增加和对治疗即预防!TreatmentasPrevention 这一理念的肯定和关注,有关治疗时机、方案、效果、治疗中的监测策略、常见合并感染的处理、以及特殊人群的治疗等与治疗相关的问题都成为今年在维也纳举行的第18届国际艾滋病大会中关注的焦点。本届会议的亮点之一正是对艾滋病病毒(HIV)/AIDS治疗领域最新进展给予了及时的报道和反馈。就此,我们对相关的内容进行了采集和整理以供读者参考。1 抗病毒治疗的预防作用 2009年底Lancet杂志发表的模型研究将人们对治疗即预防理念的关注推上了一个新的高度[1]。本次大会中报道的丹麦流行病学数据继续为这一理念提供进一步的支持证据(会议摘要MOAC0103)。在丹麦发现的HIV感染者中约半数为同性恋人群,其中80%正在接受抗病毒治疗,治疗成功率为86%(病毒载量达到测不出的水平)。在这个人群中,虽然很多研究数据提示不安全性行为的比例逐年增加,但HIV的传播却明显下降,从1995年的每100名HIV感染者对应每年11例HIV新发感染病例,逐渐下降到2009年的小于5例。研究者认为唯一合理的解释就是治疗使患者降低了病毒载量,减少了传播。

2 抗病毒治疗的时机 继2009年和2010年薪英格兰杂志发表的北美加拿大ART治疗队列(NA AC CORD)研究和海地的随机对照临床试验之后[2-3],本次大会延续了有关抗病毒治疗时机的讨论,其中最重要的结果是CASCADE研究(会议摘要THLBB201)。CASCADE是欧洲、澳大利亚和加拿大各国汇总的观

收稿日期:2010-09-15;修回日期:2010-09-27

作者简介:张峣,(1977-),男,主治医师,多年从事感染性疾病的临床工作,目前主要的研究领域为结核/HIV合并感染。

通讯作者:张福杰,Email:treatment@

察性治疗队列,包括9455名接受ARV治疗的患者,

平均随访时间为5年,主要研究终点事件是AIDS指征性疾病和死亡。分析结果显示对基线CD4细胞小于500/ l的患者开始治疗,即可明显减少终点事件的发生。对于CD4细胞水平在350-499/ l的患者,每治疗34名患者就可以在3年内减少1次终点事件的发生,而每治疗71名患者就可以减少1次死亡事件的发生。这一结果无疑再次支持了治疗指征的前移。人们期待着正在进行的随机对照研究START为这个问题提供一个最终的答案。

大会期间公布的IAS USA最新指南将CD4

500/ l定为治疗指征,首选的一线方案仍为TDF/FTC和依非韦仑或达芦那韦或阿扎那位或拉替拉韦的组合,阿巴卡韦/拉米夫定以及克力芝、福沙那韦、CCR5抑制剂列为备选方案。

3 抗病毒治疗方案的相关研究 与以往的会议相似,本届大会也对新的抗病毒药物的研发结果和新药物组合的使用探索两方面给予了重点的报道。第二代非核苷类反转录酶抑制剂TMC278(rilpivirine)的#期临床试验结果显示,与依非韦仑相比,在初治患者中使用TMC278后48周的治疗成功率相当(治疗组和对照组分别为84.3%和82.3%),TMC组因治疗不良反应而停药的患者明显小于使用依非韦仑的对照组,而对照组中的病毒抑制率稍高。使用TMC278的患者出现病毒学失败后,63%检查出耐药基因,多数为E138K。该耐药突变与依曲韦林存在交叉耐药(会议摘要THLBB206)。关于缓释奈韦拉平剂型(每日一次)的#期临床试验显示,与每日服用两次的常规奈韦拉平比较,缓释剂型的抗病毒疗效相当,不良反应没有增加(会议摘要THLBB202),这无疑为减少患者的服药次数和研发组合剂型药物提供了更多的选择。鉴于核苷类(NRTI)药物的近期和远期不良反应,学者们一直在探索可以排除这类药

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TAN研究(会议摘要THLBB204),比较了整合酶抑制剂+蛋白酶抑制剂阿扎那韦或阿扎那韦+TDF/FTC的组合,PROGRESS研究(会议摘要MOAB0101)比较了克力芝+整合酶抑制剂或克力芝+TDF/FTC的组合方案,而A4001078研究(会议摘要THLBB203)则比较了阿扎那韦分别与CCR5抑制剂或TDF/FTC的组合。遗憾的是,这些研究所涉及的患者数较少,而且新的组合方案并没有显示在使用便捷性和不良反应方面明显优于传统的含有NRTI的药物组合。

4 抗病毒治疗的监测 2009年开普敦大会中报告的随机对照研究DART研究提示,常规的CD4和其他实验室指标监测与根据患者临床情况给予相应检测的策略相比,仅在很小的程度上降低了死亡和AIDS指征性疾病的发生率,从而引发了关于治疗监测项目的选择和成本效益的广泛讨论。本次大会的讨论重点集中在常规病毒载量(VL)的监测上。会议中报道的多个队列研究结果均提示规律的病毒载量监测与患者预后的相关(会议摘要THAB0102)(会议摘要THPE0501)。目前对于资源有限的发展中国家来说,最佳的VL监测频率尚未确定。与会者积极呼吁对各国的抗病毒治疗队列进行相关分析,同时进行随机对照临床试验,明确VL监测对降低接受治疗患者的死亡率和改善临床预后的作用。5 合并结核感染患者的抗病毒治疗时机 2009年发表的SAPIT研究提示,在抗结核的治疗中给予抗病毒治疗比在抗结核后开始ART,降低患者的死亡率达56%。死亡率的下降同时见于高CD4组和低CD4组[5]。对于合并结核感染的患者,在抗结核治疗后尽早开始抗病毒治疗已经成为共识。但两种治疗的间隔应该是2周还是8周,目前还没有临床试验提供明确的答案。本次会议中最受期待的研究结果之一正式是针对这一问题的,近期在柬埔寨完成的CAMELIA研究(会议摘要THLBB106)显示,抗结核治疗2周后开始抗病毒治疗的患者,比8周组的1年死亡率下降1/3。研究涉及的患者中位CD4计数仅为25/ l,提示严重的免疫缺陷。治疗过程中相当比例的患者出现免疫重建炎症反应综合征(IRIS),早期治疗组(2周)更常见,但绝大多数经过简单处理后即得改善,1例患者死亡。CAMELIA研究提示,对于有严重免疫障碍合并结核的感染患者,应该早期开始抗病毒治疗,但临床医生应该对IRIS给予充分的重视,规范处理方案[6]。

6 [4]

抗病毒治疗水平的提高和患者寿命的明显延长,非AIDS死亡的比例逐渐增大,其中肿瘤和肝脏疾病是主要因素[7]。本次大会对HCV合并感染的流行病学和治疗等方面的最新进展给予了及时的报道。可以看到,HCV诊断和治疗在绝大多数发展中国家仍然非常滞后,累及静脉吸毒和贫困人群、治疗费用昂贵以及相关医务人员的缺乏是主要的困难所在(会议摘要MOPDC101)(会议摘要MOPDC102)(会议摘要MOPDC104)。HCV患者不仅出现更多的肝脏不良反应,骨折的发生率也明显增加(会议摘要TUAB0104)。从治疗的角度上看,有研究报告提示,尽早开始HCV治疗效果更好(会议摘要TUAB0101)。这让人不禁联想到的全球HIV治疗中存在的相同的!症结 ,即早期和广泛的治疗因为在短期内增大了投入,导致了人们的犹豫不前,但长远来看却是非常经济的。

可以看到,发达国家和发展中国家在治疗领域依然存在差异明显,前者更关注于新药研发和实验、HIV的治愈、进一步缩小HIV感染者预期生存与自然人群的差别,而后者则主要强调持续性更好的一线药物、推广病毒载量监测的成本效益以及对国际社会增加治疗经费投入的呼吁。全球四分之一的人口生活在中国,同时作为目前世界瞩目的经济大国,我国的HIV防治工作也备受瞩目,包括治疗和关怀的部分。我们相信,在我国公共卫生和临床工作者的共同努力下,我国的艾滋病患者一定会得到更好的治疗,获得更好的疗效。

参考文献:

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/90zm.html