中国血糖监测临床应用指南(2011年版)

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标准与指南

中国血糖监测临床应用指南（２０１１年版）

中华医学会糖尿病学分会

前言

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。随着科技的进步，血糖监测技术也有了飞速的发展，使血糖监测越来越准确、全面、方便、痛苦少。目前临床上血糖监测方法包括患者利用血糖仪进行的自我血糖监测（ＳＭＢＧ）、连续监测３ｄ血糖的动态血糖监测（ＣＧＭ）、反映２～３周平均血糖水平的糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｅ）的测定。其中患者进行ＳＭＢＧ是血糖监测的基本形式，ＨｂＡｌｅ是反映长期血糖控制水平的金标准，而ＣＧＭ和ＧＡ是上述监测方法的有效补充。

目前我国临床上对血糖监测的重视仍然不够，糖尿病患者仍缺乏针对血糖监测的系统的指导和教育，而部分临床医生也缺乏根据血糖监测结果规范治疗行为的指导和训练。鉴于国内现行糖尿病防治指南中对血糖监测应用的建议较为简略，我们有必要在充分参考和吸收国际经验的基础上，根据国内现有的研究数据，制定符合我国国情的血糖监测临床应用指南，以规范糖尿病诊疗行为、促进糖尿病的有效管理。

一、ＳＭＢＧ

ＳＭＢＧ是最基本的评价血糖控制水平的手段。ＳＭＢＧ能反映实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖以及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪应激等）和降糖药物对血糖的影响，发现低血糖，有助于为患者制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案，提高治疗的有效性和安全性；另一方面，ＳＭＢＧ作为糖尿病自我管理的一部分，可以帮助糖尿病患者更好

地了解自己的疾病状态，并提供一种积极参与糖尿

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４二６８８０．２０１

１．０５．００６

万方数据

病管理、按需调整行为及药物干预、及时向医务工作者咨询的手段，从而提高治疗的依从性。国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）［１１、美国糖尿病学会（ＡＤＡ）［２］和英国国家健康和临床医疗研究所（ＮＩＣＥ）１３］等机构发布的指南均强调，ＳＭＢＧ是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者都进行ＳＭＢＧ。在胰岛素治疗的患者中应用ＳＭＢＧ能改善代谢控制、并可能减少糖尿病相关终点事件，但对于非胰岛素治疗的２型糖尿病患者，ＳＭＢＧ在糖尿病综合管理中的地位尚未达成共识［１】，需要进一步研究。

（一）ＳＭＢＧ的频率和时间点

ＳＭＢＧ的监测频率和时问要根据患者病情的实际需要来决定。ＳＭＢＧ的监测可选择一天中不同的时问点，包括餐前、餐后２ｈ、睡前及夜间（一般为凌晨２～３时）。建议的监测频率和各时问点血糖监测的适用范围见表１，２。

表１

各类指南对自我血糖监测（ＳＭＢＧ）监测频率的建议

１．胰岛素治疗患者的ＳＭＢＧ方案：目前大多数指南均推荐㈣，胰岛素治疗的患者需要每日至少３次的ＳＭＢＧ，可根据不同的治疗制定个体化的监测方案，具体如下。

（１）胰岛素强化治疗患者的ＳＭＢＧ方案：胰岛

素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患

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２５

表２

各时间点血糖的适用范围

案：使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测３

ｄ

时间适用范围

空腹血糖和３次晚餐前血糖，每两周复诊１次，复诊餐前血糖

血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖前１ｄ加测５个时间点血糖谱；在血糖达标后每周控制较好者）

餐后２ｈ血糖

空腹血糖已获良好控制，但ＨｂＡＩｃ仍不能达标监测３次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊者；需要了解饮食和运动对血糖影响者

１次，复ｉ令前１ｄ加测５个时问点血糖谱（表５）。

睡前血糖注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者２．ｔｂ－胰岛素治疗患者的ＳＭＢＧ方案：非胰岛素夜间血糖

胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；或治疗的２型糖尿病患者，应根据治疗方案和血糖控疑有夜间低血糖者

其他出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前制水平决定ＳＭＢＧ频率和方案，一般可每周监测

后宜监测血糖

３

ｄ，在特殊情况下进行短期强化监测。

者在治疗开始阶段应每天监测血糖５～７次，建议（１）非胰岛素治疗患者的短期强化监测方案：

涵盖空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表现需随时短期强化ＳＭＢＧ适用于：有低血糖症状；旅行；感染测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血等应激状态；正在对用药、饮食或运动方案进行调糖，应监测夜间血糖。达到治疗目标后每日监测血整；ＨｂＡｌｃ水平升高；刚进入一个新的生活环境，如糖２～４次（表３）。

入学、开始新工作或改变工作时间；需要获得更多的（２）基础胰岛素治疗患者的ＳＭＢＧ方案：使用血糖信息等情况。监测方案为每周３ｄ，每天监测基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测３ｄ空腹５～７个时间点血糖，包括餐前、餐后及睡前（表６）。血糖，每两周复诊１次，复诊前１

ｄ

Ｄｉｌ７贝，０５个时间点

在获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施血糖谱；在血糖达标后每周监测３次血糖，即：空腹、后，可以减少到交替ＳＭＢＧ方案（表７）。

早餐后和晚餐后，每月复诊１次，复诊前１ｄ加测５（２）非胰岛素治疗患者的餐时配对方案：餐时个时间点血糖谱（表４）。

配对方案建议每周３ｄ，分别配对监测早餐、午餐和（３）每日两次预混胰岛素治疗患者的ＳＭＢＧ方

晚餐前后的血糖水平（表８），帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响。

表３

多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案举例

血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前

３．生活方式治疗患者的ＳＭＢＧ方案：生活方式未达标

×

×

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×

、／

×

×

治疗患者建议每周测５～７点血糖谱，以指导营养已达标

××

××

和运动方案，并能在血糖持续不达标时尽早开始药

注：“×”需测血糖的时间；“、／”可以省去测血糖的时间

表４基础胰岛素治疗的血糖监测方案举例

未达标

每周３ｄ

复诊前１ｄ

已达标每周３次复诊前１

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注：“×”需测血糖的时问

万方数据

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表６

非胰岛素治疗患者的短期强化血糖监测方案

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注：“。，，需测血糖的时间；“、／，，可以省去测血糖的时问

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表７非胰岛素治疗患者的交替自我血糖监测方案

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周二×

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表８

非胰岛毳翼翟煮麓曼鼎黑凳监测方案‘以进１丽广耳西１甄百●鬲磊＿再磊■面磊Ｆ面药Ｆ１磊

餐为基础的自我血糖监测）

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周二

周三

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周五周六

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注：“×”需测血糖的时间

物治疗。

（二）ＳＭＢＧ的准确性和影响因素

ＳＭＢＧ的实施需要患者选择一款足够精准，、操（ＧＤＨ）两种，而ＧＤＨ还需联用不同辅酶，分别为吡作简便、易学易用且有良好售后服务保障的血糖仪。血糖仪的主要功能是通过一定的化学反应将血液中的葡萄糖转化成可测量的物质，最终测量结果显示在仪器屏幕上供人们识读。目前，国内市场上的血糖仪品种繁多，按照血糖仪测量原理可以分成光化学血糖仪和电化学血糖仪，根据血糖试纸条中使用的酶又可以分为葡萄糖氧化酶和葡萄糖脱氢酶。

１．血糖仪的准确。ｔＯ：通常所说的血糖仪的准确性包含了两个方面：准确性和精确性。准确性是指血糖仪的测量结果与患者真实血糖值之问的一致程

万方数据

度，精确性是指同一样本多次重复测量后的一致程度。目前，国际上遵循的是ＩＳ０１５１９７－－２００３的标准【５】，国内遵循的是ＧＢ／Ｔ１９６３４－－２００５的标准。

准确性的标准：在空腹状态下，采集静脉血浆用

生化仪进ｉＪ：血糖测试的同时，采用毛细血管全血使用血糖仪进行测试，血糖仪的测试结果和生化仪的测试结果之间的偏差应控制在如下范围：当血糖浓度＜４．２ｍｍｏｌ／Ｌ时，９５％的测试结果应在

±Ｏ．８３ｍｍｏｌ／Ｌ偏差范围内；当血糖浓度≥

４．２

ｍｍ。１／Ｌ时，９５％的测试结果应在±２０％范围内。精确性的标准：血糖浓度＜５．５ｍｍｏｌ，Ｌ时，标

准差＜０．４２ｍｍｏｌ／Ｌ；血糖浓度≥５．５ｍｍｏｌ／Ｌ，变异系数（ＣＶ）＜７．５％。

国际和国内标准还要求在５～７个不同的血糖浓度条件下，评价血糖仪产品在整个测试浓度范围

内的准确性和精确性。

２．ＳＭＢＧ的影响因素

…………

（１）通常血糖仪采用毛细血管全血葡萄糖，而实验室检测的是静脉血清或血浆葡萄糖，采用血浆

校准的血糖仪检测数值空腹时与实验室数值较接…………………～一’……一一…～一

近，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖浓度会略高于静脉血浆糖，若用全血校准的血糖仪检测数值空腹时较实验室数值低１２％左右，餐后或服糖后毛细血管

葡萄糖浓度与静脉血浆糖较接近。

（２）由于血糖仪采用血样大多为全血，因此红细胞压积影响较大，相同血浆糖水平时，随着红细胞………～～一…～～～…—一

压积的增加，全血葡萄糖检测值会逐步降低。若有红细胞压积校正的血糖仪可使这一差异值减到最小。

（３）目前血糖仪核心技术主要采用生物酶法，

主要有葡萄糖氧化酶（ＧＯＤ）和葡萄糖脱氢酶

咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶（ＧＤＨ—ＰＱＱ）、黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（ＧＤＨ．ＦＡＤ）及烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（ＧＤＨ—ＮＡＤ）３种。ＧＯＤ血糖仪对葡萄糖特异性高，无糖类物质干扰，易受高浓度氧影响。ＧＤＨ血糖仪反应无需氧的参。与，无氧浓度的干扰，但因联用不同辅酶可能对非葡萄糖类物质有交叉反应。

（４）内源性和外源性药物的干扰，如对乙酰氨基酚、维生素Ｃ、水杨酸、尿酸、胆红素、甘油三酯、氧气、麦芽糖、木糖等。当血液中存在大量干扰物时，血

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糖值会有一定偏差。常见的可能使血糖测定值假性升高的干扰物质：非葡萄糖的其他糖类物质、维生素Ｃ、高胆红素；常见的可能使血糖测定值假性降低的干扰物质：高尿酸。

（５）ｐＨ值，温度，湿度和海拔高度都是血糖仪最佳工作状态的必要条件。

（６）操作不当，血量不足，局部挤压，更换试纸批号校正码未换或试纸保存不当等都会影响血糖监测的准确性。

（三）患者教育

ＳＭＢＧ的患者教育包括规范化的血糖测试和记录、ＳＭＢＧ结果的解读及如何通过糖尿病教育使糖尿病患者认识到，ＳＭＢＧ结果本身对疾病的改善作用不大，只有医护人员和患者共同回顾讨论ＳＭＢＧ的结果并采取措施积极改变行为和调整治疗，才能使ＳＭＢＧ成为有效的糖尿病自我管理的工具。

医务人员应与患者充分讨论个体化的应用ＳＭＢＧ结果和医护人员一起调整治疗方案。

１．血糖测试和记录：在实际的患者自我监测过程中，使用者的操作技术也是影响血糖测量结果精准性的关键因素，可以通过以下３个步骤来规范患者的操作。

（１）测试前的准备：准备采血工具、血糖仪和血糖试纸，应严格按照血糖仪操作说明书的要求进行操作，并在血糖仪产品适宜的操作温度范围内进行测量；清洁采血部位（如指腹侧面），可用肥皂和温水将手（尤其是采血部位）洗干净，并用干净的餐巾纸或棉球擦干；清洁后将采血部位所在的手臂自然下垂片刻，然后按摩采血部位并使用适当的采血器获得足量的血样，切勿以挤压采血部位获得血样，否则组织问液进入会稀释血样而干扰血糖测试结果。

（２）测试中的要求：建议一次性吸取足量的血样量；在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖仪等。

（３）测试后的要求：记录血糖测试结果，如果测试结果可疑，则建议重新测试一次。若仍有疑问，则应咨询医护人员或与血糖仪产品厂家联系。在确定原因和咨询医护人员前，请务必不要更改当前的糖尿病治疗方案；取下测试用的血糖试纸，并与针头一起丢弃在适当的容器中；将血糖测试用品（血糖仪、血糖试纸、采血器等）存放在干燥清洁处。

万方数据

质量控制：新买的血糖仪、启用新的试纸条及血糖仪更换电池后需要用随机所带的模拟液或质控液进行仪器校正，当ＳＭＢＧ结果与ＨｂＡｌｃ或临床情况不符时，或怀疑血糖仪不准确时，应随时进行仪器校准。

ＳＭＢＧ血糖数据管理：血糖日志应包含血糖、饮食、运动等多方面信息，有条件可进行计算机化的数据管理１６１，利用有线的ＵＳＢ或无线传输技术将血糖仪与电脑连接，借助血糖管理软件将血糖数据下载，可显示血糖记录册、血糖趋势图、１４天图谱等，能更好地用以评价血糖控制趋势及药物、饮食和运动对血糖控制的影响，指导治疗方案的优化。

２．指导患者将ＳＭＢＧ用于自我糖尿病管理：血糖控制目标，监测的目的，指导患者如何解释监测结果，如何参考结果采取行动。同时，医务人员应认真审查血糖记录，并根据ＳＭＢＧ监测结果调整治疗方案。

（四）ＳＭＢＧ的局限性

由于血糖仪检测技术和临床应用的限制，ＳＭＢＧ存在某些局限性：针刺采血可能引起患者不适感；操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性；监测频率不足时，对平均血糖、血糖波动或低血糖发生率的判断应谨慎；而过于频繁的监测可能导致一些患者的焦虑情绪。

二、ＨｂＡｌｃ

ＨｂＡｌｃ是反映既往２～３月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。无论是１型糖尿病的糖尿病控制与并发症研究（ＤＣＣＴ）还是２型糖尿病的英国前瞻性糖尿病研究（ＵＫＰＤＳ）等大型临床试验，均已证实以ＨｂＡｌｃ为目标的强化血糖控制可降低糖尿病微血管及大血管并发症的发生风险１７－８Ｉ。

（一）ＨｂＡｌｃ的检测方法

根据检测原理不同，ＨｂＡｌｃ的测定方法分为二大类，一类是根据血红蛋白（Ｈｂ）所带电荷不同来区分Ａ０与Ａｌｃ，包括离子交换色谱法、毛细管电泳法、等电聚焦法等；另一类是利用ＨｂＡｌｃ与非ＨｂＡｌｃ的分子结构差异来分别，多采用亲和色谱法和免疫化学方法Ｈ。目前最常用的是基于高效液相

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的检测方法，其精密度高、重复性好且操作简单，已被临床广泛采用。

（二）ＨｂＡｌｃ测定的标准化

自２０世纪６０年代后期对ＨｂＡｌｃ进行描述以来，由于糖基化的生物化学、临床需求和管理的多样性建立了多种ＨｂＡｌｃ的检测方法。尽管ＨｂＡｌｃ标准化测定的问题早在１９８４年即已提出［９－１０１，但直到１９９３年ＤＣＣＴ的结果发布后，才开始受到关注。美国临床化学协会（ＡＡＣＣ）在１９９３年成立分委会开展ＨｂＡｌｃ测定的标准化工作，使不同方法的结果可溯源至ＤＣＣＴ的参考结果，１９９６年由美国国家ＨｂＡｌｃ标准化计划（ＮＧＳＰ）指导委员会完成标准化工作。２０００年美国９０％实验室以ＨｂＡｌｃ报告糖化血红蛋白的结果，所有参加ＮＧＳＰ活动实验室测定结果的室间ＣＶ小于５％，ＨｂＡｌｃ结果与靶值的偏差小于０．８％。美国临床实验室标准委员会（ＮＣＣＬＳ）采纳了ＮＧＳＰ的ＨｂＡｌｃ测定的标准化模式。

１９９５年国际临床化学和实验室医学联盟（ＩＦＣＣ）成立了专门的工作组，目的是研发ＨｂＡｌｃ测定的标准物质和标准方法，研究一个可供追溯的参照系统。在其建立的实验室网络中，使用纯化的ＨｂＡｌｃ和快速血红蛋白（ＨｂＡＯ）进行校准，并致力于建立与ＮＧＳＰ结果问的联系。实验结果显示，ＩＦＣＣ的ＨｂＡｌｃ结果略低于ＮＧＳＰ结果，但实验操作比较复杂，耗时较长，费用较高，彳ｉ宜作为临床常规检查之用。

２０１０年５月ＡＤＡ、ＥＡＳＤ、ＩＤＦ、国际儿童和青少年糖尿病协会（ＩＳＰＡＤ）及ＩＦＣＣ发表了２０１０年全球ＨｂＡｌｃ标准化测定共识…】。内容包括：（１）ＨｂＡｌｃ的检测必须在世界范围内标准化，包括参照系统和数值报告；（２）ＩＦＣＣ的参考系统是惟一能够满足标准化要求的方法；（３）将来ＨｂＡｌｃ以国际统一单位ＩＦＣＣ单位（ｍｍｏｌ／ｍ０１）以及衍生的ＮＧＳＰ单位（％）报告，使用ＩＦＣＣＮＧＳＰ换算公示；（４）要确保基层糖尿病中心容易获得国际统一单位（ＩＦＣＣ）和ＮＧＳＰ单位的转换公式；（５）杂志编辑和出版物建议采用国际统一单位ＩＦＣＣ和ＮＧＳＰ／ＤＣＣＴ双重单位报告ＨｂＡｌｃ；（６）以ＨｂＡｌｃ表示糖化血红蛋白，在指南或教育材料中也可以简写为Ａｌｃ；（７）共识一直到２０１１年有效，将在２０１１年ＩＤＦ会议上再次讨论。

基于上述背景，我们建议：（１）目前应采用结合

万方数据

ＮＧＳＰ标准化的ＨｂＡｌｃ结果来估计平均血糖水平；（２）实验室应该采用离子交换高效液相色谱法检测ＨｂＡｌｃ，但需参加卫生管理部门的质控；（３）ＨｂＡｌｃ仍然是糖尿病管理的关键指标，要尽量避免ＨｂＡｌｃ参考范围的变化。

（三）ＨｂＡｌｃ的临床应用

１．评估糖尿病患者的血糖控制状况：根据《中国２型糖尿病防治指南》的建议，在治疗之初至少每３个月检测１次，一旦达到治疗目标可每６个月检查一次。ＨｂＡｌｃ测定应采用可溯源到ＤＣＣＴ曾使用的方法进行。２型糖尿病的ＨｂＡｌｃ的控制目标详见《中国２型糖尿病防治指南》。

２．诊断糖尿病：以往由于ＨｂＡｌＣ的检测不够标准化，故不推荐用于诊断糖尿病。近年，ＨｂＡｌｃ的标准化检测在全球刁ｉ断完善，尤其是在２００３年建立了一种新的更特异的检测参照『１２１＇促进了对ＨｂＡｌｃ作为糖尿病筛查和诊断方法的重新评估。

２００９年由美国糖尿病学会、欧洲糖尿病学会及国际糖尿病联盟组成的国际专家委员会，在复习了来自埃及、匹马印第安、全美健康和营养调查的三项横断面流行病学资料的基础上发布了一份应用ＨｂＡｌｃ诊断糖尿病的报告，指出采用ＨｂＡｌｃ为６．５％识别存在进展型视网膜病变风险的患者，并由此作出糖尿病诊断时，具有足够的敏感性和特异性【【１３Ｊ。２０１０年ＡＤＡ将ＨｂＡｌｃ６．５％纳入糖尿病的诊断标准１１４１。２０１１年ＷＨＯ正式发布“应用糖化血红蛋白诊断糖尿病”的咨询报告，推荐在有条件的地方将ＨｂＡｌｃ检测作为糖尿病的辅助诊断手段，６．５％为诊断糖尿病的临界值。同时，ＨｂＡｌｃ＜６．５％并不能排除经血糖检测诊断的糖尿病患者【１５ｌ。近年国内学者也开展了相应研究，探讨在中国人群中应用ＨｂＡｌｃ筛查及诊断糖尿病及糖尿病前期的价值［１６－１８１。因

ＨｂＡｌｃ

６．５％的切点是否适合我国人群尚未在我国

人群中验证目．我国ＨｂＡｌｃ检测方法的标准化程度不够，测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求，因此目前暂不推荐应用ＨｂＡｌｃ诊断糖尿病。

（四）ＨｂＡｌｃ检测的优势

１．无需患者空腹，可以任意时间采血，不受进餐影响。

２．较静脉血糖更能反映长期的血糖情况，且不

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受短期饮食、运动等生活方式变化的影响。

３．ＨｂＡｌｃ实验室检测方法正在开始标准化…Ｊ引。

４．一些非血糖因素影响ＨｂＡｌｃ而引起的误差少见，如血红蛋白病。

（五）影响ＨｂＡｌｃ检测结果的因素

１．血红蛋白的更新速度对ＨｂＡｌｃ数值的影响：任何可以引起红细胞平均寿命增加的因素都会增加ＨｂＡｌｃ的浓度且不依赖于血糖水平，如脾切除后红细胞清除率下降。

任何可能缩短红细胞寿命的因素可降低ＨｂＡｌｃ，如溶血性贫血，因为未成熟红细胞中的血红蛋白和周围葡萄糖结合少，活动性出血会使网织红细胞的生成增加，从而减少红细胞的平均寿命；接受透析治疗尿毒症患者红细胞寿命缩短例。

２．药物：维生素Ｃ、维生素Ｅ、大剂量的水杨酸盐、促红细胞生成素治疗者及氨苯砜可使测定结果降低俐。

３．种族差异：ＨｂＡｌｃ存在种族差异，并且独立于血糖水平。糖尿病预防研究（ＤＰＰ）和糖尿病转归进展（ＡＤＯＰＴ）研究均发现美籍黑种人的ＨｂＡｌｃ比白种人高０．４％～０．７％。不同种族问ＨｂＡｌｃ差异的程度还有待于进一步研究【扯２５Ｉ。

４．样本贮存时间与温度：测定结果可随样本贮存时间的延长而逐渐升高。离子交换色谱法在任何温度下稳定性相对较好。大多数检测方法的样本可在一７０℃保存１年，全血样本可在４℃保存１周，在室温条件下，仅能保存数天。在３７％条件下，未经处理的全血样本稳定性差，有效保存时问均小于１ｄ瑚７】。

（六）ＨｂＡｌｃ的局限性

检测结果对调整治疗后的评估存在“延迟效应”，不能精确反映患者低血糖的风险，也不能反映血糖波动的特征。

二、ＧＡ

糖化血清蛋白（ＧＳＰ）是血中葡萄糖与血浆蛋白（约７０％为白蛋白）发生非酶促反应的产物。各种血清蛋白质与糖的结合过程基本相同，蛋白质分子上非离子型的８或仅．氨基与醛糖上的羧基形成不稳定加合物，即席夫碱。这是一可逆反应，席夫碱既可解离为蛋白质与醛糖，又可通过转位重排生成较稳

定的酮胺。其结构类似果糖胺（ＦＡ），故将ＧＳＰ测定

万方数据

又称为果糖胺测定。由于白蛋白在体内的半衰期较短，约１７～１９ｄ，所以ＧＳＰ水平能反映糖尿病患者检测前２～３周的平均血糖水平。ＧＳＰ测定方法简易、省时ｆ＿１．不需要特殊设备，可广泛适用于基层医疗单位。ｆＩｌ…于ＧＳＰ测定是反映血浆中总的糖化血浆蛋白质，ｊ乓值易受血液中蛋白浓度、胆红素、乳糜和低分子物质等的影响，尤其在低蛋白血症和白蛋白转化异常的患者『２８１；同时由于血清中非特异性还原物质也可发生此反应，加之不同蛋白组分的非酶糖化反应率不同，故ＧＳＰ检测法特异性差，目前有逐渐被ＧＡ取代的趋势。

ＧＡ是在ＧＳＰ基础上进行的定量测定，是利用血清糖化白蛋白与血清白蛋白的百分比来表示ＧＡ的水平，去除了血清白蛋白水平对检测结果的影响，因此较ＧＳＰ更精确【凹１，近年来开始在临床逐渐得到推广应用。

（一）ＧＡ的检测方法

ＧＡ检测方法的统一化和标准化是临床应用的关键因素。ＧＡ检测在２０世纪８０年代国外已有应用，最早的ＧＡ测定为日本学者研发的高压液相离子交换法（ＨＰＬＣ法）。ＨＰＬＣ法测定ＧＡ处理样本量小，代价高昂，不适宜临床常规开展而未得到广泛应用。２００２年由美国研制的一种特异性较高的糖化血

清白蛋白测定方法——固体酶法，但在临床应用中

发现，对于输注高能量氨基酸的患者，测定结果会异常升高。

近年由日本开发研制的应用液态试剂的酶法检测ＧＡ（ＧＡ．Ｌ）是在固体酶法的基础上开发出液态试剂，减少了溶解处理，提高操作性｜２９１。ＧＡ—Ｌ检测具有良好的稀释直线性、日内重复性和日问稳定性，并与ＨＰＬＣ检测法有良好的一致性例，因此目前临床上应用最多。２００３年起国内也开展液态酶法测定ＧＡ的

研究并应用于临床阳７１。

２００５年Ｙａｍａｇｕｃｈｉ等ｉ３８】手艮道了一种应用干性化学试剂的酶法测定ＧＡ的检测系统，该检测仪需血标本量小，可在５ｍｉｎ之内测定ＧＡ数值，与ＧＡ—Ｌ有较好相关性。

从２０世纪８０年代的ＨＰＬＣ法，２１世纪初的固体酶法，至近年的液态酶法，乃至新近的干性酶法，ＧＡ检测方法逐步趋于简便、迅捷、精确和实用。并且ＧＡ．Ｌ采用酶法可在任何自动生化分析仪上进行

３０

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检测，使其在临床的推广应用成为可能。

（二）ＧＡ的正常参考值

ＧＡ作为新的监测方法，由于在临床上应用的时间相对较短，目前尚缺乏公认的正常值。近年国内各地亦开展了ＧＡ正常参考值的研究，２００９年上海市糖尿病研究所采用全国１０个中心的临床协作研究，最终入选了３８０例２０～６９岁正常人群并初步建立中国人ＧＡ正常参考值为１０．８％～１７．１％ⅢＩ。同期北京地区的研究显示ＧＡ正常参考值为

１１．８９％～１６．８７％刚。

（三）ＧＡ的临床应用

１．评价短期糖代谢控制情况：因白蛋白在体内的半衰期较短，且白蛋白与血糖的结合速度比血红蛋白快，所以ＧＡ对短期内血糖变化比ＨｂＡｌｃ敏感，通常认为ＧＡ测定可反映患者近２～３周内的平均血糖水平，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病患者治疗方案调整后疗

效的评价，比如短期住院治疗的糖尿病患者吼ＧＡ

可能比ＨｂＡｌｃ更具有临床参考价值ｆ３９。４”。

２．辅助鉴别应激性高血糖：急性应激如外伤、感染以及急性心脑血管事件等发生时，非糖尿病个体在此时出现的高血糖，难以与糖尿病鉴别。ＧＡ和ＨｂＡｌｃ联合测定有助于判断高血糖的持续时间，可作为既往是否患有糖尿病的辅助检测方法，从而客观评估糖代谢紊乱发生的时间及严重程度以指导诊治［４２１。

３．筛查糖尿病：上海市糖尿病研究所的研究提示，与ＨｂＡｌｃ相似，ＧＡ同样适合于糖尿病的筛查，ＧＡ≥１７．１％可以筛查出大部分未经诊断的糖尿病患者，同时检测空腹血糖和ＧＡ可以提高糖尿病筛查率。ＧＡ异常是提示糖尿病高危人群需行ＯＧＴＴ检查的重要指征，尤其对于空腹血糖正常者意义更为明显。当然，ＧＡ能否作为糖尿病筛查指标仍需进一步的前瞻性流行病学研究。

（四）ＧＡ检测的优势

在某些特殊人群如糖尿病终末期肾病透析患者，特别是对于进行血液透析等影响到红细胞寿命的糖尿病患者，ＨｂＡｌｃ测定常被低估，而此时－ＧＡ测定不受影响，提示对于进行血液透析等影响到红细胞寿命的糖尿病患者，ＧＡ较ＨｂＡｌｃ更能反映血糖控制的情况ｍ圳。

万方数据

（五）影响ＧＡ检测结果的因素

１．血白蛋白的更新速度对ＧＡ结果的影响：血白蛋白的更新速度影响ＧＡ值的水平。同样的血糖水平，血白蛋白更新速度加快的个体ＧＡ水平较低，血白蛋白巫新速度降低的个体ＧＡ水平较高。因此，在评估伴仃白蛋白转化异常的临床疾病如肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化的糖尿病患者的ＧＡ水平时需考虑到这一因素。

２．体重指数（ＢＭＩ）：ＢＭＩ是影响ＧＡ水平的重要因素，呈负性影响【４５卅，ＢＭＩ与ＧＡ呈负相关性的原因尚不明确，可能与肥胖者白蛋白更新速度、分解代谢速度加快等因素有关。

３．甲状腺激素：甲状腺激素能够促进白蛋白的分解，从而也会影响血清ＧＡ的水平，ＧＡ与促甲状腺激素（ＴＳＨ）成正相关，与游离甲状腺素３（ＦＴ，）及游离甲状腺素４（ＦＴ４）成负相关。因此甲状腺功能亢进症可使测定结果降低，甲状腺功能减低症可使测定结果升高。

（六）ＧＡ检测的局限性

相对于ＨｂＡｌｃ来说，ＧＡ反映血糖控制水平的时间较短，且目前尚缺乏有关ＧＡ与糖尿病慢性并发症的大样本、前瞻性研究，因此临床上对于长期血糖控制水平的监测，ＧＡ的使用应该谨慎。

四、ＣＧＭ

ＣＧＭ是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平的监测技术，可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波

动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的高血

糖和低血糖。因此，ＣＧＭ可成为传统血糖监测方法的一种有效补充。有关ＣＧＭ技术的临床优势、适应证、监测数据的准确性评判、监测结果的阐释及如何指导临床实践等内容详见２００９年《中国动态血糖监测临床应用指南》Ｍ，其中应特别注意以下几点『船］。

（一）ＣＧＭ的临床应用及适应证

ＣＧＭ的仪器有２种，分别是回顾式ＣＧＭ和实时ＣＧＭ，目前我国临床上应用的主要为回顾式ＣＧＭ。作为一种新型的血糖监测技术，ＣＧＭ检查的费用还较为昂贵，因此在临床应用过程中，要掌握好监测的适应证和时机，并充分利用其优势，从而最大化地发挥它的临床价值。ＣＧＭ主要的优势在于能发

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３１

现不易被传统监测方法所探测到的高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜问的无症状性低血糖。例如：（１）可以发现与下列因素有关的血糖变化，如食物种类、运动类型、药物品种、精神因素、生活方式等；（２）了解传统血糖监测方法难以发现的餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象、Ｓｏｍｏｇｙｉ现象等；（３）帮助制定个体化的治疗方案；（４）提高治疗依从性；（５）提供一种用于糖尿病教育的可视化手段。而在评估血糖波动及发现低血糖方面ＣＧＭ具有独特的优势。因此，ＣＧＭ主要适用于以下患者或情况，包括：（１）１型糖尿病；（２）需要胰岛素强化治疗（例如：每日３次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的２型糖尿病患者；（３）在ＳＭＢＧ指导下使用降糖治疗的２型糖尿病患者，仍出现无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖，无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖、血糖波动大，出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者，ＳＭＢＧ结果良好但ＨｂＡｌｃ始终不达标者；（４）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（５）患者教育：进行ＣＧＭ可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通；（６）其他糖尿病患者如病情需要也可进行ＣＧＭ，以了解其血糖谱的特点及变化规律；（７）其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病，如胰岛素瘤等，也可应用ＣＧＭ了解血糖变化的特征。其中１型糖尿病、胰岛素强化治疗的２型糖尿病以及血糖波动大的患者是首选推荐进行ＣＧＭ的人群。

（二）动态血糖监测的使用规范

１．准确性评判：由于ＣＧＭ技术测定的是皮下组织问液的葡萄糖浓度，而非血浆或血清中的葡萄糖浓度，因此在监测结束后进行ＣＧＭ数据分析之前，很重要的一步是首先对监测结果进行准确度评判，只有监测数据被确认有效，才能用来指导治疗方案。其中动态血糖监测系统（ＣＧＭＳ）的“最佳准确度”评价标准为：（１）每日匹配的探头测定值和指尖血糖值≥３个；（２）每日匹配的探头测定值和指尖血糖值相关系数≥０．７９：（３）指尖血糖最大值与最小值之问的差值≥５．６ｍｍｏｌ／Ｌ时，平均绝对差（ＭＡＤ）≤２８％；指尖血糖最大值与最小值之问的差值＜５．６ｍｍｏｌ／Ｌ时，ＭＡＤ≤１８％。

２．动态血糖的正常参考值：目前有许多动态血糖的相关指标可供选用，但无论是何种指标，其原理

均为经过对血糖值进行统计学转换及计算而得出，

万方数据

主要区别在于反映血糖水平、血糖波动及低血糖风险等方面的侧重点有所差异。临床应用中应根据不同的评估目的进行针对性的选择。对于动态血糖的正常值，日前国际上尚缺乏公认的标准。较可靠的动态血糖Ｉｔ‘１常值范围应根据长期前瞻性的随访结果以及大样小的自然人群调查来决定。在取得上述研究结果之前，可依据正常人群监测结果暂定动态血糖的正常参考值。根据国内开展的一项全国多中心研究结果，推荐２４ｈ平均血糖值＜６．６

ｍｍｏｌ／Ｌ，２４ｈ

血糖≥７．８ｍｍｏｌ／Ｌ及≤３．９ｍｍｏｌ／Ｌ的时间百分率分别＜１７％（４ｈ）、１２％（３ｈ）；平均血糖波动幅度（ＭＡＧＥ）及血糖标准差（ＳＤＢＧ）分别＜３．９

ｍｍｏｌ／Ｌ、

１．４

ｍｍｏｌ／Ｌ作为中国人动态血糖正常参考值标准。３．解读动态血糖图谱及数据的注意点：第一，

在解读结果时应着重分析血糖的波动规律和趋势，并尽量查找造成血糖异常波动的可能原因，而不是“纠结”于个别时间点的绝对血糖值。第二，每次的监测数据仅仅是反映既往短时间（如７２ｈ）血糖控制情况，不能将此时间窗扩大化。第三，推荐采用“三步法”标准分析模式解读动态血糖图谱及数据，简要而言，即第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每个步骤先观察低血糖、后看高血糖并找到具体的原因以指导调整治疗方案。

指南执笔专家：贾伟平、李红

专家委员会成员（按姓氏拼音排列）：包玉倩（上海交通大学附属第六人民医院）；陈丽（Ｉ山东大学齐鲁医院）；葛家璞（新疆自治区人民医院）；郭晓蕙（北京大学第一医院）：纪立农（北京大学人民医院）；姬秋和（第四军医大学西京医院）；贾伟平（上海交通大学附属第六人民医院）；胡仁明（复旦大学附属华山医院）；李红（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；李启富（重庆医科大学附属第一医院）；李延兵（中山大学附属第一医院）；刘建英（南昌大学第一附属医院）；柳洁（山西省人民医院）；刘静（Ｉｔ肃省人民医院）；陆菊明（解放军总医院）；单忠艳（中国医科大学附属第一医院）；石勇铨（第二军医大学附属长征医院）；孙子林（东南大学附属中大医院）；田浩明（四川Ｉ大学华西医院）；王煜非（上海交通大学附属第一人民医院）；翁建平（中山大学附属第三医院）；徐焱成（武汉大学中南医院）；姚孝礼（西安交通大学医学院第一附属医院）；杨立勇（福建医科大学附属第一医院）；杨文英（中日友好医院）；杨玉芝（黑龙江省医院）；于德民（天津医科大学代谢病医院）；赵志刚（河南省人民医院）；周健（上海交通大学附属第人人民医院）；周智广（中南大学湘雅二医院）；朱大龙

３２

生堡危重蕉匡堂苤查！电王题２２Ｑ！！生ｌＱ旦筮！鲞笠５塑：￡Ｍ！』ｇ虫￡！堕丛趟（Ｅ！！！！翌尘！Ｅ血ｉ！！），Ｑ！！！ｂ丛２Ｑ！！，ｙ！！．！，盟！．５

（南京大学医学院附属鼓楼医院）；邹大进（第二军医大学附

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Ｙ，ＵｓａｍｉＴ，ｅｔ

ａ１．

Ｓｔｕｄｙｏｆ

ｇｌｙｃａｔｅｄａｍｉｎｏ

ａｃｉｄｅｌｉｍｉｎａｔｉｏｎｒｅａｃｔｉｏｎ

ｆｏｒ

ａｎ

ｉｍｐｒｏｖｅｄ

ｅｎｚｙｍａｔｉｃ

ｇｌｙｃａｔｅｄ

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３０

Ｋｏｕｚｕｍａ

Ｔ，ＵｓａｍｉＴ，ＹａｍａｋｏｓｈｉＭ，ｅｔ

ａ１．

Ａｎ

ｅｎｚｙｍａｔｉｃ

ｍｅｔｈｏｄ

ｆｏｒ

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ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ

ｏｆ

ｇｌｙｃａｔｅｄ

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Ｍａ

ＸＪ，ＰａｎＪＭ，ＢａｏＹＱ，ｅｔ

ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｅｄａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆ

ｇｌｙｃａｔｅｄ

ａｌｂｕｍｉｎａｎｄｆａｓｔｉｎｇ

ｐｌａｓｍａｇｌｕｃｏｓｅ

ｉｍｐｒｏｖｅｓ

ｔｈｅ

ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ

ｏｆ

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Ｍ，Ｋａｍｂｅ

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ｏｆ

ｃａｒｅ

ｔｅｓｔｉｎｇ

ｓｙｓｔｅｍ

ｖｉａ

ｅｎｚｙｍａｔｉｃ

ｍｅｔｈｏｄ

ｆｏｒ

ｔｈｅ

ｒａｐｉｄ，

ｅｆｆｉｃｉｅｎｔ

ａｓｓａｙ

ｏｆ

ｇｌｙｃａｔｅｄ

ａｌｂｕｍｉｎ．

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Ｈ，ＳｈｉｍｉｚｕＴ，ｅｔ

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Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ

ｇｌｙｃａｔｅｄ

ａｌｂｕｍｉｎ

（ＧＡ）ａｎｄ

ｇｌｙｃａｔｅｄ

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２

ｄｉａｂｅｔｉｃ

ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓｏｆＧＡ

ｆｏｒｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆ

ｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍ

ｃｈａｎｇｅｓ

ｉｎ

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ＹｏｓｈｉｕｃｈｉＫ，

Ｍａｔｓｕｈｉｓａ

Ｍ，ＫａｔａｋａｍｉＮ，ｅｔ

ａ１．

Ｇｌｙｃａｔｅｄ

ａｌｂｕｍｉｎ

ｉｓ

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ｂｅｔｔｅｒ

ｉｎｄｉｃａｔｏｒ

ｆｏｒ

ｇｌｕｃｏｓｅｅｘｃｕｒｓｉｏｎ

ｔｈａｎｇｌｙｃａｔｅｄｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎｉｎ

ｔｙｐｅ

１

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Ｓｕｚｕｋｉ

Ｋ，Ｙａｇｉ

Ｋ，Ｏｋａ

Ｒ，ｅｔ

ａ１．

Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓｏｆ

ｓｅｎｌｍ

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ＨｂＡｌｃ

ａｎｄｇｌｙｃａｔｅｄａｌｂｕｍｉｎ

ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ

ｉｎ

Ｊａｐａｎｅｓｅ

ｔｙｐｅ

２

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ＣｈｕｊｏＫ，ＳｈｉｍａＫ，Ｔａｄａ

Ｈ，ｅｔ

ａ１．Ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｆｏｒｂｌｏｏｄ

ｇｌｕｃｏｓｅ

ｃｏｎｔｒｏｌｉｎｄｉａｂｅｔｉｃｓ

ｗｉｔｈｅｎｄ—ｓｔａｇｅｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ：ＧＨｂ

ｖｓ．ｇｌｙｃａｔｅｄ

ａｌｂｕｍｉｎ

（ＧＡ）．

Ｊ

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Ｎａｇａｙａｍａ

Ｈ，Ｉｎａｂａ

Ｍ，Ｏｋａｂｅ

Ｒ，ｅｔａ１．

Ｇｌｙｃａｔｅｄａｌｂｕｍｉｎ

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ｉｍｐｒｏｖｅｄ

ｉｎｄｉｃａｔｏｒ

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ｇｌｙｃｅｍｉｃ

ｃｏｎｔｒｏｌ

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ｐａｔｉｅｎｔｓ

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ｇｌｕｃｏｓｅａｎｄ

ｏｒａｌ

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ｉｎｄｅｘ

ｎｅｇａｔｉｖｅｌｙ

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ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ，ｉｎ

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３０８—３２１．

读者 作者 编者

新华社关于新闻报道中禁用的词汇（三）

一民族宗教类

１对各民族，不得使用旧社会流传的带有侮辱性的称呼。不能使用“回回”“蛮子”等，而应使用“回族”等。也不能随意简称，如“蒙古族”不能简称为“蒙族”，“维吾尔族”不能简称为“维族”，“哈萨克族”不能简称为“哈萨”等。

２禁用口头语言或专业用语中含有民族名称的侮辱性说法，不得使用“蒙古大夫”来指代“庸医”，不得使用“蒙古人”来指代“先天愚型”等。

３少数民族支系、部落不能成为民族，只能称为“×Ｘ人”。如“摩梭人”“撒尼人…‘穿Ｏｑ）青人…‘倦人”，不能称为“摩梭族”“撒尼族”“穿（川Ｉ）青族”“倦族”等。

４不要把古代民族名称与后世民族名称混淆，如不能将“高句丽”称为“高丽”，不能将“哈萨克族…‘乌孜别克族”等

泛称为“突厥族”或“突厥人”。

５“穆斯林”是伊斯兰教信徒的通称，不能把宗教和民族混为一谈。不能说“回族就是伊斯兰教”“伊斯兰教就是回族”。报道中遇到“阿拉伯人”等提法，不要改称“穆斯林”。

６涉及信仰伊斯兰教的民族的报道，不要提“猪肉”。７穆斯林宰牛羊及家禽，只说“宰”，不能写作“杀”。二国际关系类禁用词

８不得使用“北朝鲜（英文ＮｏｒｔｈＫｏｒｅａ）”来称呼“朝鲜民主主义人民共和国”，可直接使用简称“朝鲜”。英文应使用

“ｔｈｅ

ＤｅｍｏｃｒａｔｉｃＰｅｏｐｌｅ

７Ｓ

ＲｅｐｕｂｌｉｃｏｆＫｏｒｅａ”或使用缩写“ＤＰＲＫ”。

９有的国际组织的成员中，既包括一些既有国家，也包括一些地区。在涉及此类国际组织时，不得使用“成员国”，而应使用“成员”或“成员方”，如不能使用“世界贸易组织成员国”“亚太经合组织成员国”，而应使用“世界贸易组织成员…。世界贸易组织成员方”“亚太经合组织成员”“亚太经合组织成员方”（英文用ｍｅｍｂｅｒｓ）。

１０不使用“穆斯林国家”或“穆斯林世界”，而要用“伊斯兰国家”或“伊斯兰世界”。１１在达尔富尔报道中不使用“阿拉伯民兵”，而应使用“武装民兵”或“部族武装”。

１２在报道社会犯罪或武装冲突时，一般不要刻意突出犯罪嫌疑人和冲突参与者的肤色、种族和性别特征。比如，在报道中应回避“黑人歹徒”的提法，可直接使用“歹徒”。

１３公开报道不要使用“伊斯兰原教旨主义”“伊斯兰原教旨主义者”等说法。可使用“宗教激进主义者（激进派、激进组织）”，如回避不了而必须使用时，可使用“伊斯兰激进组织（分子）”，但不要用“激进伊斯兰组织（分子）”。

１４不要使用“十字军”等说法。

１５人质报道中不使用“斩首”，可用中性词“人质被砍头杀害”。

１６对国际战争中双方的战斗人员死亡的报道，不要使用“击毙”等词汇，可使用‘‘打死’’等词汇。１７不要将撒哈拉沙漠以南的地区称为“黑非洲”，而应称为“撒哈拉沙漠以南的非洲”。

（摘自中华医学会《杂志工作通剥）２０１１年５月第５期）

万方数据

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/90be.html