刘渡舟辨治慢性肾小球肾炎主要症状的经验

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10 老中医经验

刘渡舟辨治慢性肾小球肾炎主要

症状的经验

陈　明

【摘要】　:水肿寓于扶正。(2)蛋白尿—调理脾肾,。(3)—,。(4)氮质血证—疏利三焦,溃败邪毒为要。,始能进一步提高疗效。

、疑难病,临床主要表现为浮肿、蛋白尿、血尿、氮质血症等症。鉴于本病病因病机、临床表现的复杂性,刘渡舟老师在辨治本病时,常采用辨证与辨病相结合的方法,对慢性肾炎所表现的主要症状进行中医辨证,并结合辨病的经验而遣方用药,以期提高临床疗效。1　水肿———燮理阴阳,祛邪寓于扶正

或细小,腰酸脚弱,小便不利者,则为命门火衰,水气不化,用金匮肾气丸缓治为上。值得提出的是,阴水虽多为阴寒,然亦有湿热为患者,表现为下肢浮肿,时轻时重,小便短黄,舌苔薄黄腻,脉虚滑等,治当以清利湿热,鼓动气化为法,刘老师常用《医宗

金鉴》中的当归拈痛汤(当归、茵陈、茯苓、白术、猪苓、泽泻、羌活、防风、人参、升麻、黄芩、甘草、苦参、知母、葛根、苍术)治疗,屡有效验。

阳水之表现多是肿势较剧,对其治疗,刘老师通常用外散内利之法,务使水道疏通。若通身水肿,二便不利,脉来浮滑,其人体力不衰者,用疏凿饮子。本方外散内利,药效峻猛,使用时要注意,中病即止,改用越婢加术汤或防己黄芪汤收功(越婢汤中炙甘草用量当少于麻黄,以利后者充分发挥作用)。如若患者形气较差,或年老体弱之人,则外散内利的同时,兼以固本,以茯苓导水汤(茯苓、泽泻、白术、桑白皮、大腹皮、木香、木瓜、陈皮、砂仁、苏叶、麦冬、槟榔)治之最宜。

病案举例:1、包某,女,49岁,1994年10月12日就诊。患者素弱,4个月前,下肢轻度浮肿,时未介意,后浮肿日趋加重,并逐渐波及全身,始去迎治,经当地医院诊为“慢性肾小球肾炎”,经用中西药治疗,肿势渐减。因时值秋收秋种,患者勉强劳作两日后,水肿再起,复迎医数次,疗效不显,今来请刘师为诊。刻下身面俱肿,下肢尤甚,按之如泥囊,小便短少,腰部酸楚不适,倍觉乏力,未及坐定便呼气短,纳呆泛恶。舌淡,苔白腻,脉沉而弱。尿检:蛋白++,颗粒管型++,红细胞5～7个/HP,

水肿是慢性肾炎的常见表现。刘渡舟老师认为,慢性肾炎水肿虽多属于“阴水”的范畴,但若遇到六淫等邪诱激,亦可呈急性发作而表现为“阳水”。不论阴水、阳水,总是水液郁积于体内,从而导致阴阳失衡,气血失调。其治疗当奉行《素问 汤液醪醴论》“去宛陈艹的原则,以祛除体内郁积的坐”水液废料为先,或发汗以“开鬼门”,或利尿以“洁净府”,调理阴阳,使之趋于平衡。然而,慢性肾炎水肿常常是病程较长,反复发作,往往具有“虚”的一面,呈现出虚实夹杂、本虚标实的病机。因此,在治疗上又要注意邪正的关系,祛邪的同时注意固本扶正,调补肺、脾、肾三脏,以恢复其气化功能。

治疗阴水既注重渗利停积之水湿,又要注意温通脏腑之阳气,因此常以通阳化气、消阴利水为法。而在调理脏腑时,根据临床又多注重温补脾肾。如下肢浮肿,时轻时重,伴大便溏薄,畏寒气怯,脉软肢冷者,为脾阳虚水停,以实脾饮加减;若下肢浮肿见脉沉,面色黧黑,小便不利,心悸头晕,背恶寒者,为脾肾阳虚水停,常用真武汤加味;若是尺脉沉迟

作者单位:100029,北京中医药大学伤寒教研室

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白细胞偶见。此阴水未愈,阳水又发之候。良由过劳伤中,脾虚不运,水湿内泛,上干肺娇,下壅肾关所致。本“急则治标”之意,先行外散内利。去宛陈

艹

坐之法

肿,尿检:蛋白+++,颗粒管形++。血检:胆固醇12.2mmol/L,血红蛋白90g/L。面色黄白,腰酸乏力,小便短少,口干不欲饮,舌质淡,苔厚略腻,脉左滑右濡。病人出示旧服处方,皆为滋补固涩一辙。刘老师说:此湿浊内阻、脾气不健之候,纯事止涩则使邪恋不去,故前医取效缓慢。治当分利湿浊,健运脾气为法,:人参10g,茯苓,30g,白蔻仁10g,15g,炒扁豆,6g,10g,泽泻20g,芡实12g,陈皮,30g。

,然又虑其体素弱,恐不任大伐,故选用茯苓

导水汤治之:茯苓30g,泽泻15g,白术10g,桑白皮15g,大腹皮15g,木香10g,木瓜10g,陈皮10g,砂仁6g,苏叶6g,麦冬9g,槟榔10g。

服7剂,小便量增多,肿势顿挫,大便溏薄,日行2次,仍气短乏力,并有畏寒,两手指尖发凉,带下量多质稀,舌脉如前。此水邪已十去七八,肾阳气不振,气化不及,,阴,化气利水,剂,气丸,2　蛋白尿——,补益寓于祛邪

服7剂,尿蛋白减为++,颗粒管型+,尿量较以前增多。药已中鹄,继服14剂,尿蛋白减为+,颗粒管型偶见。下肢仍轻度浮肿,近2日稍有劳累,两眼睑晨起微肿如卧蚕,动则汗出,乏力,舌淡苔白、脉沉。遂改用防己黄芪汤加味:防己15g,生黄芪30g,白术15g,茯苓30g,泽泻20g,桑白皮10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣5枚。

蛋白蛋是慢性肾小球肾炎的主要临床表现之一,与脾肾二脏功能失调最为相关。盖脾主运化水谷精微,水湿困脾或脾虚不运,则精微不为全身而下陷;肾主蛰封脏腑精气,水气伤肾,肾失固封,则精微必然下漏于尿中。因此,紧紧抓住调理脾肾一环,是治疗慢性肾炎蛋白尿之关键。然如何调理?刘老师认为首先是补脾气,因脾执中央以灌四旁,脾土封疆,则水不泛滥,精微不散。正如《杂病源流犀烛》所说“:试观江湖河海,未有不载于土上,行于土中者。故其水得土之冲气,而足为蛟龙之所潜藏……亦可知肾之蛰藏,必藉土封之力。”其次,应注意祛邪。蛋白尿虽有虚象存在,但其虚亦非责之于正气虚,而是由邪气困正、伤正所致,邪不去则正难安,故治疗中应以补益与祛邪并重,切不可专事补涩,否则,越补邪气越恋,越涩病情越重,关门留寇,病终难愈。同时,在行补时,亦重在助其脏用,而非一味补其脏体,从而因势利导,充分调动脏腑之生化机能,以提高其抗病能力。基于此,临证治疗蛋白尿时,刘老师多采用健脾益气、利湿化浊之法,俟邪去正孤、蛋白仍有渗漏者,再以固肾收涩法治之。临床常用参苓白术散加白豆蔻、焦三仙、泽泻、芡实等。伴有浮肿者合五皮饮,或用防己黄芪汤合五苓散。

病案举例:2、张某某,男,56岁,干部,1994年11月23日就诊。患慢性肾炎2年余,蛋白尿长期

服20剂后,尿检蛋白转为阴性,血红蛋白升为110g/L。嘱服八珍丸以善其后。以后连续4周尿

检均为阴性。

3　血尿———着眼湿热,临证须分虚实

在慢性肾炎的发展变化中,有相当一部分患者浮肿并不明显,而主要表现为持续性肉眼血尿或镜下血尿,治疗颇为棘手。刘老师认为,慢性肾炎尿血与下焦湿热密切相关,多是湿热伤及肾与膀胱血络所致,正如《金匮要略》所说:“热在下焦者,则尿血”也。其表现有实证,有虚实夹杂证。若湿热下注伤肾,迫血妄行,可表现为严重肉眼血尿如洗肉水状或咖啡样,或见镜下红细胞满视野,并伴有一系列湿热证。治当以清利为法,方用小蓟饮子;若由于肾阴不足,湿热稽留,损伤血络而尿血,则往往表现为镜检红细胞多,小便短赤,并可伴见心烦,失眠,舌红少苔,脉细数。治应育肾阴、清湿热并施,猪苓汤为常用之方。刘老师在多年的临床实践中,善用猪苓汤治疗血尿。方中药物有补有利,但药性缓和,补而不滞湿,利而不伤阴,既可清下焦湿热,又可滋少阴之源,切合慢性肾炎尿血湿热伤肾之病机特点。仲景立猪苓汤,为阴虚水热互结而设。刘老师认为,肾阴同肾阳一样,在肾主水中发挥着重要作用,但肾阴虚与肾阳虚所导致的水液病变类型不同,一方面,阴虚导致停水,另一方面肾阴虚不能

居高不下,曾在北京某大医院诊为“慢性肾炎肾病型”,迭经医治,终无起色。就诊时患者下肢轻度浮

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12 上济心火,又能产生内热,停水与内热相互搏结,形成了水热互结这一特殊病理结果。猪苓汤有育阴清热利水的作用,又有止血之功能,用于慢性肾炎尿血阴虚水热互结型,正为适宜。

需要指出的是,慢性肾炎尿血不宜使用止涩之品,否则易致血瘀于内,反使出血加重,或生变证,诚如《医学心悟》所说:“凡治尿血,不可轻用止涩药,恐积瘀于阴茎痛楚难当也。”慎之!慎之!

病案举例:3、贾某,女24岁,工人,1995年5月24日就诊。患慢性肾炎半年余,腰痛,小便不利安和”。

病案4、杨某某,男,28岁,农民,1995年3月8日就诊。患者于3年前患慢性肾炎,常因感冒、劳累使浮肿、腰痛反复发作,经多方治疗,效果不彰。近半个月来,浮肿加剧,以下肢为甚,小便短少,腰区酸冷,纳差,腹胀,肢软,便溏,时有咽痒、咳嗽,面色晦暗不泽。尿检:蛋白+,20个/HP,白5umol/L,2力LCHo8.2mmol/L,脉滑略弦。治应溃邪解毒,通

睑浮肿。尿检:红细胞250个/HP,+,胞10个/HP,,湿热下侵之候,,,为疏猪苓汤加味:猪苓20g,茯30g,泽泻20g,滑石15g,阿胶10g烊化,女贞子10g,旱莲草15g,白茅根30g,半枝

:荆芥6g,防风6g,柴胡10g,前胡10g,羌活4g,独活4g,枳壳10g,桔梗10g,半枝莲30g,白花蛇舌草15g,生地榆15g,炒槐

花12g,川芎6g,茜草12g,赤芍10g,茯苓30g。服用14剂,浮肿明显消退,小便量增多,诸症

μmol/L。减轻。血检:BUN14.2mmol/L,Cr273.7尿检:蛋白+,红细胞少许。药已中鹄,更服21剂,μmol/浮肿尽退。血检:BUN6.9mmol/L,Cr167.8L,Cho4.2mmol/L,CO2结合力24mmol/L,Hb105g/L。尿检:蛋白±。舌淡苔白微腻,脉软无力。

莲30g,茜草10g。

服7剂,尿检:红细胞减为150个/HP,蛋白+。眼睑肿消,舌脉如前。守方继服14剂,尿检:红细胞15个/HP,蛋白±。上方去半枝莲、茜草,更服10剂,尿检阴性,诸症悉平。

4　氮质血症———疏利三焦,溃败邪毒为要

此大邪已退,正气来复之象,将息以参苓白术散10剂,诸恙皆瘥。

(收稿日期:2002-06-25)

氮质血症是肾功能不全的表现,由慢性肾炎逐渐发展而来,若不及时治疗,可很快向尿毒症阶段转化。刘老师认为,本证为湿毒壅滞三焦,肺脾肾功能俱损所致。湿毒壅滞,三焦气化不利,使肺失宣降“,水之标”遏;脾失健运“,水之制”溃;肾失蒸腾“,水之根”摇。表里升降出入之机弛废,邪毒泛溢全身。本证虽有虚候,然亦非正气本虚,实为邪盛伤正使然。于此之时,当行祛邪以扶正之法,以

溃败三焦邪毒之主,自拟荆防肾炎汤(荆芥、防风、柴胡、前胡、羌活、独活、桔梗、枳壳、半枝莲、白花蛇舌草、生地榆、炒槐花、川芎、赤芍、茜草、茯苓)出入。本方为荆防败毒散加减而成,方中巧妙地使用对药。荆芥、防风发表达邪,有逆流挽舟之用;柴胡、前胡疏里透毒,以宣展气机为功;羌活、独活,出入表里;桔梗、枳壳,升降上下;半枝莲、白花蛇舌草化湿解毒;生地榆、炒槐花溃邪止血;更用川芎、赤芍、茜草、茯苓入血逐邪,以祛血中之湿毒。本方执一通百,照顾全面,为疏利三焦表里上下升降出入之代表方。用之则使三焦畅,气血利,表里通,上下达“,大气一转,其气乃散”而“五脏元真通畅,人即

全国中医、中西医结合治疗男科病

进修班报名通知

为了加强中医、中西医结合医务人员的知识更新,经国家中医药管理局的批准,北京中医药学会拟于2003年9月份在京举办全国中医、中西医结合治疗男科病进修班(该班为国家继续教育认可项目)。现将有关事项通知如下:

1、对象:中医、中西医结合治疗男科病工作的

医务人员或相关科室。

2、学期:8天,24学分。

3、学费:750元学费,报名费50元,合计800

元。食宿由学会统一安排,费用自理(住宿费45～70元/日)。

4、报名时间:请于2003年7月1日之前将报名

表寄北京东单三条甲七号北京中医药学会,井宏伟收,邮编:100005,联系电话:65223477,具体开学时间另行通知。

北京中医药学会

2003年1月30日

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/8z3e.html