预防骨科大手术深静脉血栓形成指南

骨科大手术深静脉血栓形成指南

第17卷第2期2009年1月中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChinaVol117,No12Jan12009

讲　　座 Lecture

预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)

(中华医学会骨科学分会)

中图分类号:R68　　　　文献标志码:C　　　　文章编号:1005-8478(2009)02-0118-02

1　概　述111　骨科大手术

DVT发生率为2016%(83/402),膝关节置换术后为5812%(109/187)。吕厚山等报告,1997～1998年间髋关节和膝关

本指南(草案)中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。

112　深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)

节置换术后DVT发生率为4711%(24/51)。陆芸等报告,股骨干骨折的患者DVT发生率为3016%,髋部骨折的发生率为1517%。

2　VTE危险因素211　继发性危险因素包括

指血液在深静脉内不正常地凝结,属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉,常见于骨科大手术后,可分为下肢近端和远端DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。

113　肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)

手术、创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、中心静脉插管、慢性静,VTE的高危因素。

1肺循环和呼吸功能障碍疾病,因。

114　静脉血栓栓塞症thromboemlolism,VTE)

DVT、PTE统称为VTE,因在发病机制上相互关联,两

、因子VLeiden突XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。其发生

VTE的危险分度情况(表2)。

表2　骨科手术患者VTE的危险分度

危险度低度危险中度危险

危险因素

手术时间<30min,无其他危险因素,<40岁手术时间<30min,无危险因素,40～60岁;手术时间<30min,有危险因素;手术时间>30min,无危险因素,<40岁

者作为同一疾病为VTE在不同部位和不同阶段的2种重要临床表现形式。

115　骨科大手术后VTE流行病学

骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态,如不采取有效的预防措施,术后患者容易发生VTE

(表1)。

表1　骨科大手术后VTE的发生率(%)

手术方法

THRTKRHFS

DVT总

高度危险

致命性

PTE发生率011～210011～117215～715

手术时间<30min,有危险因素,>60岁;手术时间>30min,有危险因素,40～60岁骨科大手术、重度创伤,脊髓损伤;

手术时间>30min,有多项危险因素,>40岁

下肢近端

DVT发生率18～365～2223～30

PTE总

发生率

42～5741～8546～60

发生率

019～2810115～1010310～1110

极高度危险

　注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、高凝状态

　注:THR,全髋关节置换;TKR,全膝关节置换;HFS,髋部骨折手术

3　预防骨科大手术DVT形成的措施

骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。

311　基本预防措施

(1)手术操作轻巧、精细,避免损伤静脉内膜;

(2)规

我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率(经静脉造影证实)也很高,在一项亚洲7个国家19个骨科中心的

407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究表

范使用止血带;(3)术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;

(5)术

明,在完成静脉造影的278例患者中,发生DVT120例,占

4312%。邱贵兴等报告,关节置换术后DVT的发生率增高,

(4)对患者进行预防静脉血栓知识教育,鼓励患者勤翻身、

早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作;中和术后适度补液,避免脱水而增加血液黏度。

312　物理预防措施

未预防组为3018%(16/52),预防组为1118%(8/68)

118

(P

<0105)。余楠生等报道,2001～2005年间髋关节置换术后

骨科大手术深静脉血栓形成指南

第17卷第2期2009年1月中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChinaVol117,No12Jan12009

足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS),均利用机械HFS,髋部骨折手术性原理促使下肢静脉血流加速,避免血液滞留,降低术后下肢DVT发病率,与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病,有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者,可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。

以下情况禁用物理预防措施:水肿或腿部严重水肿;静脉炎或肺栓塞;

(1)充血性心力衰竭,肺

(2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)

控制INR在210～310;INR>310会增加出血并发症危险;

(3)易受许多药物及富含维生素K食物的影响。目前临床上

最常使用的产品为华法林。

31315　药物预防禁忌证　(1)绝对禁忌证。①大量出血:

指能够改变患者治疗过程和治疗结果的出血,对于大量出血病例,如未开始抗凝,应推迟;如已经开始,应立即停止,同时停止康复训练,并予以制动。明确的活动性出血或多发创伤病情不稳定的患者是抗凝的禁忌证;②骨筋膜室综合征;③肝素诱发血小板减少症(hepann2inducedthrombocyto2

penia,HIT);④孕妇禁用华法林;⑤严重头颅外伤或急性脊

(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜

不适用于腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。

313　药物预防措施

髓损伤。(2)相对禁忌证。①既往颅内出血;②既往胃肠道出血;③急性颅内损害/肿物;④血小板减少(thrombocyto2

pema)或凝血障碍(coagulopathy);⑤类风湿视网膜病患者

抗凝可能眼内出血。

314　DVT开始预防的时间和时限

有出血风险患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。

31311　低剂量普通肝素　普通肝素可以降低DVT、PTE的发

骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12～24h,这一阶段DVT并没有明显的临床表现,但后果严重,对DVT的预防应尽早进行。

31411　DVT开始预防的时间

(1)肝素会延长活化部分凝

生率,但应高度重视以下问题:

(2)需要监测以调整剂量;

血酶原时间(APTT),增加出血并发症和严重出血的危险;

(3)肝素会造成血小板计数减

选择:理,,,但同时发生,,但术前给药出血风险相对较高。术后开始预防时间距离手术越近,抗凝疗效越显著,但同时也会带来更高的出血风险。

物理预防措施不会增加出血风险,可以在骨科大手术前、术中或术后应用。

31412　预防DVT时限

少,甚至会导致血小板减少症(HIT);(4)长期应用肝素会导致骨质疏松。

31312　低分子肝素(LMWH)　:(1)性更好;(2),;(3)无须常规监测。

31313　磺达肝癸钠　高度选择性Xa因子抑制剂,较依诺肝

素更显著降低骨科大手术后VTE发生率,安全性与依诺肝素相似。

31314　维生素K拮抗剂　用于DVT的长期预防。其主要缺

骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后DVT的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。因此,在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7～10d,必要时可延长至28～35d。

(未完待续)

点包括:(1)一般情况下,服药数天才能够达到一定的抗凝效果;(2)很难控制,为保证剂量不过高或过低,需要常规监测国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR),

119

骨科大手术深静脉血栓形成指南

第17卷第4期2009年2月中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChinaVol117,No14Feb12009

讲　　座 Lecture

预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)(续)

(中华医学会骨科学分会)

(上期连载文章刊登于本刊2009年第17卷第2期第118页)

4　骨科大手术DVT具体预防方案

411　人工全髋关节置换术(THR)和人工全膝关节置换术(TKR)　基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内

评估后,7～10d。

容,药物预防的具体使用方法。

41111　手术12h前或术后12～24h(2

VTE不但可以减轻患者的痛苦,提高生活质同时大量医药经济学研究证实预防VTE可以大大降低患者的医疗费用。

6　建立正确的医患合作模式

～4h)4h规剂量的一半,41212　磺达肝癸钠:2术后6～8h开始应用。41313　术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法

在临床实践中,首先要注重患者的知情权,让患者了解并明确骨科大手术后可能发生DVT及造成的危害,以主动配合进行肢体活动,最大程度降低发生DVT的风险。

7　本指南(草案)的几点说明

711　本指南(草案)仅为学术性指导意见,实施时仍须根据

林),用药剂量需要作监测,国际标准化比值(INR)维持在

2～215,勿超过3。

上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10d,联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。

不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防,也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

412　髋部骨折手术　基本预防措施和物理预防措施参照第三

患者以及具体的医疗情况而定。

712　采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制

造商提供的使用指南或产品说明。

713　对DVT高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预

部分相关内容,药物预防的具体使用方法。

41211　12h内手术

(1)术后12～24h(硬膜外腔导管拔除后2～4h)皮下

防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施,以物理预防措施为言,辅以基本预防措施。

714　不建议单独采用阿司匹林预防DVT。

715　抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,应根据具体情

给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6h给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

(2)磺达肝癸钠215mg,术后6～8h开始应用。(3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法

况做相应的实验室检查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。

716　椎管周围血肿虽然少见,但后果甚为严重。因此,在行

林),用药剂量需要进行监测,国际标准化比值(INR)应维持在2～215,勿超过3。

上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10d。联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。

41212　手术延迟　建议自入院之日开始到手术12h前应用低

椎管内操作(如手术、穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管,在药物作用最小时(如下次给药前2h)拔管或拔针,并在此后2

h或更长时间再次给予低分子肝素。

717　按上述建议使用后,仍不能完全排除DVT、PTE的发

分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议筛查

生。一旦发生,需要立即进行相应的诊断与治疗。

(全文完)

预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)专家小组成员

顾问:王澍寰　卢世璧　戴尅戎组长:邱贵兴

成员:(按姓氏拼音排序)骨科　曹　力　陈安民　陈百成　范卫民　胡永成　姜保国　金大地　廖威明　林建华　刘　强　刘尚礼

陆　芸　吕德成　裴福兴　孙天胜　王爱民　王继芳　王坤正　王满宜　王　岩　王以朋　王义生　卫小春　翁习生　吴海山　肖增明　徐卫东　严世贵　杨　柳　杨庆铭　于建华　余楠生　曾炳芳　张　克　张先龙　张英泽　周乙雄　朱振安　血液:李家增　血管外科:管　珩　呼吸:陆慰萱　学术秘书:赵　宇

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