综合医院焦虑抑郁的诊断治疗2013

综合医院焦虑抑郁的 诊断和治疗高波廷 华中科技大学同济医学院同济医院 gaoboting0917@

各抗抑郁药对CYP450酶的影响艾司西酞普兰对CYP450酶几乎没有/轻微抑制作用，对其他药物的代谢影响更小

常见抗抑郁药对CYP450酶的抑制作用 主要 艾司 西酞 氟西 氟伏 帕罗 舍曲 文拉 度洛 CYP45 西酞 普兰 汀 沙明 西汀 林 法辛 西汀 0酶 普兰 +~ 0 0 ++ + + 0 0 3A4 ++0 0 0 0 0 0 + ++ +++ ++ + + + + + + 0 0 0 0 0 0 ++ 1A2 2C9 2C19 2D6

常见药物的代谢酶

钙离子拮抗剂 丁螺环酮 他汀类降脂药 克拉霉素 阿普唑仑

奎尼丁硝苯地平 特非那丁

三唑仑 长春碱 利多卡 环孢菌素A 因 佐匹克 红霉素 隆 卡马西 西柚汁 平 劳拉西 酮康唑 泮 茶碱 氟哌啶醇 他莫昔芬 华法令 维拉帕 米 环丙沙 星

+~ +++ ++

咖啡因 氯氮平 多奈哌齐

0 +~ (+ + +++ + +++ + ++ Greenblatt et al. J Clin Psychiatry 1998:59(Suppl.15):19-27 )Von Moltke et al, Drug Metab Dis 2001:29:1102-1109

非甾体抗炎药 咪康唑

躯体疾病伴发抑郁的比例脑血管病 帕金森病 冠心病 心肌梗塞 高血压 肿瘤住院病人 老年住院病人 20-40 % 40 % 40 % 45 % 20% 42 % 36% 肾病透析 18-53 % 糖尿病 33 % 甲状腺功能减退 12-45 % 柯兴氏综合症 19-36 % 胃肠功能障碍 50 % 外科手术后 22-32 % 类风湿性关节炎 42 %

神经系统疾病抑郁障碍的发生率脑卒中 癫痫 脑肿瘤 脑外伤 帕金森病 多发性硬化 15%~60% 右半球、额叶 15%~40 自杀危险是普通人群3~5 倍 52%~78% 额叶、颞叶 18%~66% 20%~60% 6%~63% 自杀危险是普通人群的14倍

神经内科门诊疾病构成所有门诊病人=100%

脑卒中恢复期 病人 (15-20%)

功能性疾患/ 情绪问题为主诉病人 (50%)

其它疾病病人 (20-30%)

神经内科门诊病例构成(N=306)睡眠障碍 5% 其他 23% 头晕待查 25%

头痛 13% 脑出血 4% 脑血管梗塞 30%

头晕+头痛+失眠=43%上海精神医学2009年第21卷第三期，胡满基，李春波等

抑郁的生物学机制三种单胺类神经递质 – 5-羟色胺(5-HT ) – 去甲肾上腺素(NE) – 多巴胺(DA)多巴胺 5-羟色胺

去甲肾上腺素

神经生物学假设/发现-1(形态学) 抑郁症可能存在神经解剖的易感性前额叶 皮质

扣带回 皮质 海马 杏仁核

神经生物学假设/发现-2(形态学) 海马体积和未治疗的抑郁之间的关系38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission6,000 海马总体积( mm3) 5,500 5,000 4,500 4,000 3,500 3,000 0 1,000 2,000R2=0.28

R2=0.28 P=0.0006*

P=0.0006*

3,000

4,000

未治疗的抑郁*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.

神经生物学假设/发现-3(形态学) 抑郁症与细胞凋亡应激2糖皮质激

素

树突分支1

BDNF

正常存活和生长BDNF=brain-derived neurotrophic factor. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.

神经元的萎缩/死亡

神经生物学假设/发现-4(形态学) 治疗能预防或逆转损伤吗？ 树突分支1 应激2 ??糖皮质激素BDNF

神经元萎缩/死亡

增加存活和生长

BDNF

正常存活和生长

糖皮质激素 5-HT and NE,DA

药物治疗, ECT, 心理治疗25-HT=serotonin; NE=norepinephrine; ECT=electroconvulsive therapy. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.

神经生物学假设/发现-5(形态学) 抑郁/焦虑和 HPA调控紊乱: 脑-体的关系前额叶皮层认知下丘脑 杏仁核 蓝斑

躯体感觉/ 情绪

免疫与神经元再激活

细胞因子

ACTH

心血管可的松 交感神经活动 增强 肾上腺 骨

骨质疏松症

代谢

肾上腺素, NE 脂肪组织 O’Connor, et al. QJM 2000;93:323-33 Miller, O’Callaghan. Metabolism 2002:51:5-10

脑卒中部位与抑郁症 额叶及皮质下神经核富含单胺能神经递质(5羟色 胺和去甲肾上腺)

脑干内 5-羟色胺和去甲肾上腺能神经元发出轴突 通过前脑内侧束投射至额叶并延伸到过皮质广泛区 域。 前额叶及皮质下损害较后部更易导致抑郁

神经递质与抑郁及动力低下5-HT NE DA

递质下降

结果

抑郁症状

动力缺乏

Stahl, S.M. J Clin Psychiatry 63:1, January 2002

NE,5-HT与DA的生理/行为学功能去甲肾上腺素焦虑 精力兴趣 心境 情感 认知功能 动机 驱动力

5-羟色胺

冲动

性功能 胃口 攻击行为

多巴胺

躯体疾病合并焦虑的临床表现 焦虑不安，担心最坏的事情将要发生 性急心烦易激动、易激惹 心慌胸闷 睡眠障碍

HAMILTON焦虑量表(14项) <7分，无焦虑 7-13分，轻度焦虑 14-23分，中度焦虑 24分以上，重度焦虑

躯体疾病合并抑郁的临床表现 多以躯体症状尤其是神经系统症状为主诉 – 头痛、头晕、失眠、肢体疼痛 等多见

抑郁症的核心症状易被忽视– 心境低落、兴趣和乐趣下降 – 不能通过休息而缓解的疲乏和动力缺乏

躯体疾病合并抑郁的临床特点 躯体疾病诊断明确

抑郁和躯体疾病存在病程上的联系 前驱期、极期、恢复期等

抑郁和躯体疾病互相影响 抗抑郁治疗能促进躯体疾病的恢复

脑卒中后抑郁 (Post-Stroke Depression,PSD)轻度抑郁： 表现为睡眠障碍﹑注意力不集中﹑ 反应迟钝、兴趣下降﹑多疑﹑易怒等。神经 系统症状体征改善不佳。病人常要求出院。 重度抑郁： 除上述症状外，还有紧张﹑焦虑﹑ 恐惧﹑哭泣﹑绝望、自责﹑幻觉﹑妄想﹑厌 世﹑自杀企图等。

脑卒中后抑

郁的患病率 脑卒中患者抑郁的患病率为25% 6 个月的随访发现，该比例可升至34% 脑卒中后病人的抑郁高危期长达2年 未治疗的抑郁障碍可持续至少6个月 老年抑郁症患者卒中风险增加22%

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