成分输血在儿科临床应用

成分输血在儿科临床应用

广东省人民医院儿童血液肿瘤科沈亦逵

血液由不同血细胞和血浆组成，将供者血液的不同成分应用科学方法分开，根据患儿的具体需要。“缺什么、补什么”的合理有效的输血方法称为成分输血（BloodComponentTransfusion）。

小儿恶性肿瘤（如白血病、淋巴瘤、神经母细胞瘤等）大多数病有发热、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大等，部分患者初诊时就需输血治疗作为抢救、化疗或为外科手术作准备，近年来主张应用强化疗或放疗，使其严重骨髓抑制及其他合并症增多，合理输血对这部分患者非常重要。近20多年来，各种肿瘤病儿的输血治疗进展很大，主要是在正确诊断、分型、分期及合并症认识的基础上，输血指征的合理化和成分输血的合理应用方面。

全血输注缺点：

1.血中有多种血细胞及成分，具有多种不同的抗原(包括HLA抗原)→可产生多种血液成分抗体→易发生免疫性输血反应。

2.全血所含白细胞、血小板和凝血因子量少，对严重血小板减少或凝血因子缺乏者难纠正。

3.小儿循环系统发育不成熟，输全血量多→循环负荷过重→心衰。

4.易传播肝炎等危险。

成分输血优点：

1.容量小，浓度与纯度高，针对性强，疗效好，如机采血小板一次含2.5×1011个血小板。

2.输用安全，不良反应少(免疫性输血反应、输血传播疾病)。

3.综合利用，节约血源(同一供血者多次选择性采用需要成分)。

4.便于保存，使用方便。

近年，由于造血生长因子(rhG-CSF、EPO等)的广泛应用，减少了血液成分（红细胞、粒细胞）的输注。

一、红细胞输注

贫血是小儿恶性肿瘤最常见的症状，部分病例在就诊时贫血就很严重，这是因为白血

病或转移癌细胞占据了骨髓造血空间，显性或隐性失血和无效性造血或红细胞破坏增多等，分疗或放疗抑制骨髓造血者，贫血更严重，常需要合理输血才能取得较好的效果。

对恶性肿瘤患儿的贫血，输注红细胞是治疗贫血的有效措施。临床上需要输血的患儿，80%以上需补充红细胞。

（一）常用红细胞的制品

1．浓缩红细胞:一般压积为0.7～0.8，含血红蛋白为220g/L。

（1）浓缩红细胞的优点：①携氧能力保持而容量减半,可减少输血后循环负荷过重的危险。②避免或减少由血浆引起的发热和过敏反应，传播肝炎等危险减少。③减少了血浆中钾、钠、氯、氨、乳酸和枸橼酸钠的含量，更适用于心、肝、肾病儿输用。④经济实惠，适用于各种贫血病。

（2）洗涤红细胞：用生理盐水反复洗涤4～6次，以去除抗体、补体、杂蛋白等有害成分。可减少输血后发生过敏反应及发热性输血反应的机会，减少输血性肝炎及CMV的感染率。主要用于严重免疫性溶血性贫血、尿毒症等。

（3）照射红细胞：对接受强化疗、造血干细胞移植前预处理方案及免疫功能缺陷者，为防止输入的血液中淋巴细胞在受体体内植活，因而产生输血相关的移植物抗宿主病（transfusion-associatedgraft-versushostdisease，TA-GVHD）。故应在输血前，将供体之血液

或红细胞经60Co或直线加速器照射15～25Gy，破坏淋巴细胞的增殖能力，然后再输给受体。

（4）年轻红细胞：用血细胞分离机制备，12小时内输注。其存活期比成熟红细胞长，半存活期为45天，而成熟红细胞为28天。适用于骨髓造血功能严重障碍并需反复输血的病儿。输用年轻红细胞可明显延长输血间隔时间，减少输血次数，并减轻体内铁质负荷，防止血色病的发生。

（二）红细胞输注的指征：恶性肿瘤患儿有中重度贫血者，当血红蛋白下降到60～70g/L时，组织供氧有困难，患儿出现不适乏力、活动减少、胃纳不佳、烦躁等表现，此时应给予浓缩红细胞输注，以迅速提高血红蛋白，增加对化疗的耐受性，以保证化疗顺利进行。

（三）输注浓缩红细胞的剂量及用法：剂量为5～10ml/kg·次（浓缩红细胞每次4ml/kg，可使Hb提高10g/L），一次输血的最大安全量为15ml/kg。按2～3ml/kg／小时输注。HCT＞0.8的浓缩红细胞，输注时可加入适量生理盐水配制成约0.7压积的浓缩红细胞，以利输注。输注时最好用备有白细胞滤过器输血器输注为宜。

有严重贫血（血红蛋白＜50g/L），特别伴有充血性心力衰竭或高血压时，应少量多次输血，即每次给浓缩红细胞3～5ml/kg，每次输血持续3小时以上，间隔数小时后再输血，以使心血管系统稳定，在24小时内恢复带氧能力，以避免迅速大量输血所致的肺水肿并发症。

二、粒细胞输注

粒细胞输注通常是中性粒细胞输注。中性粒细胞具有趋化、吞噬、杀菌功能，是机体抵抗感染的第一道防线。血液肿瘤或恶性实体肿瘤在强烈化疗、放疗后常引起严重骨髓抑制和粒细胞缺乏，中性粒细胞缺乏者常并发严重细胞菌感染，革兰氏阴性细胞败血症、严重真菌感染，且多数感染难于控制，有时需要输注粒细胞。

（一）粒细胞制品

1.单采粒细胞：应用血细胞分离机单采粒细胞一次可获得粒细胞数约含1.5×1010个（为一个制备单位），可满足一成年患者一次输注量。且对同一供者反复采集，从而可大大减少因HLA抗原不合所致的不良反应。

2.浓缩粒细胞：由全血通过离心、过滤、沉降等方法分离制成。一个（制备）单位浓缩粒细胞（由200ml全血制成）约含0.5×109个粒细胞。

浓缩粒细胞制备后应尽快（6小时内）输注。

（二）细胞输注的指征：⑴粒细胞缺乏：粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5x109／L，伴严重感染经用强力抗生素及G-CSF治疗48小时无效者，为输注粒细胞指征。有人提出ANC＜0.1～0.2×109／L才考虑进行粒细胞输注。⑵小儿血液恶性肿瘤（恶组、白血病）及实体瘤经强烈化疗、放疗后引起严重骨髓抑制致粒细胞，并发严重感染者。⑶粒细胞功能缺陷伴有严重感染者。

人体内粒细胞存活期为12.5天，输入体内的粒细胞半存活期仅7小时，故输注粒细胞只能暂时性地缓解症状，且易使体内产生同种抗体、发生CMV感染，因浓缩白细胞中常混有大量有免疫活性的T淋巴细胞，免疫功能低下患儿输注后可发生输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）等。故一般情况下不主张粒细胞输注或预防性输注，如粒细胞＜0.5×109／L时，而无严重感染者，可应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF、GM-CSF）促进骨髓粒细胞增殖分化、成熟和释放。

（三）粒细胞剂量及方法：输注浓缩粒细胞者按10单位／m2或0.2～0.3单位／kg，输注单采粒细胞者按1（制备）单位/m2，可提高外周血粒细胞1×109／L计算，于1～2小时滴完，连续输注3～5天，至感染基本控制。

输注后效果的评价：主要是感染是否控制，体温是否下降，而不要求粒细胞绝对数是否增加。因为粒细胞输注后很快离开血循环，感染时粒细胞常移动至炎症部位，因而不能以外

周血粒细胞数评价疗效。

三、血小板输注

（一）血小板制品

供临床应用的血小板制品包括富含血小板血浆、浓缩血小板、少白细胞血小板、冻存血小板等。以浓缩血小板应用最广泛。以下介绍常用的人工法和机采法制备的浓缩血小板。

1.人工法：每单位由200ml全血制备，约含血小板2～2.4×1010，尽可能于制备后6小时内输注。

2.机采法：应用血细胞分离机制备的血小板，可从一个供血者一次采得血小板约（2.5～

5）×1011个，为一个制备单位（1大单位）。保存期3～5天。

（二）血小板输注的指征：①外周血血小板计数＜20×109伴发出血者：如血液肿瘤（白血病恶组）及实体瘤等化疗、放疗后引起的骨髓抑制，以及其他原因引起的血小板减少有严重出血者为输注血小板的适应证。②血小板功能异常严重出血者。⑶对原发性血小板减少性紫癜，外周血中存在自身血小板抗体，故输入血小板很快破坏，止血效果较差，但在有危及生命的出血时，可应急输注血小板。③血小板数＜50×109／L作手术的患者。④血小板数＜20×109／L，随时有大出血的可能，根据病儿具体情况可预防性输注血小板。

（三）剂量和用法：按血小板10单位／m2或0.3单位／kg，可提高血小板数30×109／L计算，机采法血小板约为人工法的血小板10倍，可按1大单位／m2计算，输注速度越快越好。因输入的血小板存活期约4天（半存活期仅1～2天），故应每2～3天输1次，直至出血停止。

（四）输注血小板效果评价：临床上能控制出血症状>48小时为输入有效，而血小板数可无明显增加。输注血小板后1小时后可使血小板上升至50×109／L为输入有效。否则为无效性输注。反复多次输注输注血小板可发生同种异体免疫，此时，70%的患者血中可检出抗血小板的淋巴细胞毒抗体，致其输后血小板数不上升。

为避免免疫性的血小板无效性输注，可使用白细胞过滤器输注血小板。有些学者不主张预防性输血小板。如能选用单个供血者的血小板或输HLA相合的血小板，可减少免疫性的血小板无效性输注。

四、血浆凝血因子的输注

恶性肿瘤可伴多种凝血因子缺乏和DIC，可有严重出血。根据临床出血情况及有关实验室检查选用新鲜冰冻血浆及凝血因子制剂。

（一）新鲜冰冻血浆

1.新鲜冰冻血浆有其成分：新鲜冰冻血浆有效地保存血浆中各种生物活性成分及全部凝血因子（100mlFFP中白蛋白3.5g、纤维蛋白原0.2～0.4g、凝血因子70～100U、IG0.8～1.6g）。可有止血、抗休克、抗感染、补充血浆蛋白等作用。

2.新鲜冰冻血浆输注的指征：主要用于补充血容量和多种凝血因子。①凝血因子缺乏（DIC、消耗性凝血病、严重肝病、凝血酶原缺乏、先天性凝血因子缺陷、血友病等）。②免疫球蛋白缺乏及低蛋白血症等。③低血容量及休克等。

新鲜冰冻血浆输注有传播肝炎的危险，故应严格掌握输注新鲜冰冻血浆的指征，更不能作为补充营养剂输注。

3．新鲜冰冻血浆的剂量和方法：①凝血因子缺乏者：1ml/kg/次可增加凝血因子活性2%，一般用10～15ml/kg/次。②低血量者：10～25ml/kg/次。新鲜冰冻血浆溶化后2小时内输注。

（二）沉淀物：一个制备单位由全血400ml制成（每袋约25ml）。其中含有VIII因子（60～100u）、纤维蛋白原（150～250mg）、VWF及XIII因子等。融化后4小时内输注。

1.冷沉淀物输注的指征：①DIC引起的凝血因子缺乏、获得性Ⅷ因子、血管性假性血友病因子（VWF）缺乏。②门冬酰胺酶引起的低纤维蛋白原血症等凝血因子缺乏。③血友病

甲、血管性假性血友病（VWD）、XIII因子缺乏症。④手术后出血、重症创伤等。

2.泠沉淀物的剂量与用法：①获得性Ⅷ因子缺乏或血友病甲：体内VIII:C＜20%易自发性出血，根据病者VIII:C水平给予VIII因子，输VIII因子1U／kg可提升VIII:C2％。VIII因子简单计算公式为：所需剂量（u）＝体重（kg）×所需提高的水平（%）×0.5。如一个20kg体重的血友病甲患儿，VIII:C水平2％，现提高至20％（即20-2=18×20kg=360，需VIII因子180u），约4袋冷沉淀物。②血管性假性血友病因子（VWF）缺乏：每5～10kg体重输1袋，每日1次，维待3～4天，维持剂量减半。③治疗低纤维蛋白原血症的剂量，也可按每5kg输1袋计算。④XIII因子缺乏症出血倾向时，按每5kg输1袋，每2～3周输注一次。

（三）第VIII因子浓缩剂：每瓶含有因子VIII100U、200U、400U三种规格。VIII因子浓缩剂可防治血友病甲患儿的出血。

1.Ⅷ因子输注的指征：①DIC引起的凝血因子缺乏、获得性Ⅷ因子、血管性假性血友病因子（VWF）缺乏。②血友病甲、血管性假性血友病（VWD）。

2.Ⅷ因子输注的剂量与用法：输注VIII因子1U/kg，可提高血中VIII:C水平2％，有条件者根据患儿的VIII:C水平输注VIII因子，如不能测定VIII:C水平者，一般对轻型出血者按VIII因子10～15U/kg输注，中度出血者20～30U/kg，重度出血者40～50U/kg。因其生物半衰期为12小时，输入的VIII因子半衰期仅4～5小时，故一般间隔8～12小时输注一次，以保证循环血液中的VIII因子达止血水平。根据病情需要决定维持输注时间，一般最少维持3～5天。VIII因子浓缩剂可用注射用水或生理盐水进行稀释，溶解后立即应用，输注速度在1小时内输完。

（四）凝血酶原复合物：本品是从健康人血浆提取制备的冻干制剂，富含II、VII、IX、X凝血因子。每瓶200U，相当于200ml血浆中凝血因子的含量。本品亦称IX因子浓缩剂。

1.凝血酶原复合物输注的指征：①DIC低凝期。②门冬酰胺酶引起的凝血因子II、VII、IX、X缺乏的出血。③恶性肿瘤患儿长期用抗生素改变了肠道菌群、化疗药物引起的肝脏损害、肝脏肿瘤等引起与维生素K依赖的II、VII、IX、X因子缺乏，常引起严重出血。④用于凝血酶原时间延长、严重肝病的出血。⑤血友病乙患者的出血。

2.凝血酶原复合物的剂量与用法：血友病乙急性出血时常用剂量每次10～20U／kg，8～12小时后重复上述剂量。每瓶PPSB用30ml注射用水重溶后立即注射。为了尽快达到血中的止血浓度，每瓶PPSB须在3～5分钟内快速地静脉注入，不宜采用持续静脉滴注的方法。

五、免疫球蛋白输注

（一）强化疗并发感染：恶性肿瘤常伴IgG降低，特别是急性白血病诱导化疗、强化治疗期和恶性淋巴瘤患者，常因IgG明显降低和其他细胞免疫、体液免疫异常，并发严重感染、带状疱疹。静脉输注免疫（或丙种）球蛋白（IgG）不但可使IgG增加，且有免疫调节功能，对继发性感染有一定疗效。剂量为100～300mg/kg·次，预防感染：每1～3周1次；严重感染时：200～400mg/kg·次，连用2～4天。

（二）预防带状疱疹：免疫功能低下的肿瘤患者儿接触带状疱疹4天内，可应用肌注高价水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VZIg）125单位/10kg，可保护3周。

六、输血相关的移植物抗宿主病

输血可发生很多严重不良反应，如肝炎病毒、艾滋病病毒、巨细胞病毒和细菌感染、溶血、成人呼吸窘迫综合征、循环负荷过重等。对免疫功能低下的恶性肿瘤病儿进行输血，可发生与输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD），其发生率占其输血病人的0.1%～1%。

（一）TA-GVHD的发生机理：因输血时输入供者的异基因免疫活性细胞（T淋巴细胞）不能被受者免疫系统排斥，得以在宿主体内存活、分裂增殖，进而对宿主组织器官产生免疫性攻击反应所致的一系列临床表现。血液制品有较多异基因的淋巴细胞（一次性输入活淋巴细

胞≥106个）。输入异基因淋巴细胞愈多，发生TA-GVHD的可能性愈大，病情愈重。

（二）TA-GVHD的临床表现：常在输血后4～30天内起病，表现为发热、皮疹、黄疸、腹泻、肝功能异常、肺功能不良、全血细胞减少等。

（三）TA-GVHD的防治：预防极为重要。有主张对免疫功能低下的恶性肿瘤患者（淋巴细胞数＜0.5×109/L的严重免疫抑制者），输注的血液制品进行预处理，用60Co或直线加速器照射，以杀灭淋巴细胞。美国输血协会推荐照射剂量为15～30Gy。

（沈亦逵）

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/8vq1.html