温哥华国际机场飞行运行安全风险评估最终报告

航线飞行员协会

温哥华国际机场飞行运行安全风险评估

最终报告

2001年，7月17日—20日

安全风险评估 – 温哥华机场- 2001年7月

实施摘要 引言

航线飞行员协会（ALPA）对其成员提高飞行安全负责。为此，协会在安全风险管理原则基础上，建立了一套更加系统的方法以解决安全问题。为了与新的方法保持一致，ALPA审订了温哥华国际机场（YVR）某些飞行操作的安全风险管理评估，作为其成员关注的结果。评估目的有三：评估26R和12号跑道上飞行操作的风险水平；对提议的ALPA安全风险管理模型进行测试；揭示安全风险评估程序中的航空安全代表的影响。如果时间允许，受权调查范围还要求对12号跑道的LAHSO进行评估。

课题组决定对飞行操作中的风险进行评估：

? 26R跑道飞机中断着陆时，12号跑道飞机着陆 ? 26R跑道飞机起飞时，12号跑道飞机降落 ? 08L跑道飞机进近时，12号跑道飞机降落

方法

一个标准化的安全风险评估程序已经投入使用（基于美国军事系统安全标准MIL882原则，加拿大CAN/CSA-Q850-97,风险管理：决策者指导方针，和加拿大交通部安全理事会规划）。包括危险识别、分析、风险评估程序和风险控制评价。其结果被用来制定推荐措施以减少相关风险。安全风险评估拥有运行人员出身的专家意见团队。ALPA为程序或结果带来了预料不到的解决方案。

掌握大量机场和空中交通控制程序事实简报后，课题组实施安全风险评估程序如下：

? 从识别的首要隐患中确定可能隐患的清单； ? 首要隐患下的次要或重要隐患

? 评估每个隐患的因果关系并确定它们导致的后果；

? 确定是否存在现有的任何预防措施或控制措施来缓解隐患； ? 确定在有或无控制措施的情况下，出现隐患的可能性 ? 评估每一控制措施的有效性和适当性； ? 识别控制措施不当或控制措施不足；

? 根据严重性和可能性确定当前风险的级别

? 在被认为风险是不可接受的或不需要的领域，提出积极的改善建议。

风险水平的可接受程度首先是基于国际飞行员协会的接受水平（见下文）。国际飞行员协会仅仅代表航空系统中一个团体，主要关心航空公司职业飞行员的观点。但是，我们意识到一个团体可以接受的水平，比如航空公司飞行员，是不同于航空公司管理者的。制定规章的权威人士所接受的可能不难易被操作者或提供服务者接受。在隐患水平不能接受的地方，没有管理控制的地方或者课题组认为是管理控制不足的地方，报告中均给出了改善建议。

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安全风险评估 – 温哥华机场- 2001年7月

本报告将在ALPA内部流通以告知其成员在温哥华机场存在的风险和改进当前操作的建议。报告也将在参与者当中流通。提供建议的地方，将邀请有关责任人对这些推荐做出反应。

最后，评估期间，航空公司飞行员协会将继续积极的关注温哥华机场的飞行操作，以识别已建立的风险预测中的任何变化。

限制

安全风险评估仅限于三天时间；只有这段时间ALPA飞行员航空安全代表能够投入到评估中。课题组没有时间现场观察当前的空中交通运行。课题组会接受了参与课题官员提供的简报中的表面信息。课题组没有机会验证收集到的信息，但是相信提供的信息是相当准确可靠的。

另一局限性在于缺乏所研究系统的数据。NAV CANADA和YVR的员工所提供运转数据是有用的， 他们还检查并获得有关事故征候和事故的数据。但是，如果要做一个完全的定量风险分析这些数据是不够的。课题组所作的定性分析是基于他们自身的知识和处于这种环境下的经验，但是这对于确定系统内的相关风险是仍然有效。

首要隐患——08L-26R和12跑道飞行航迹交叉

研究系统后，课题组确定了首要隐患。首要隐患是产生其他隐患的直接原因。首要隐患是无论飞机进近或起飞时，08L-26R跑道和12跑道飞行路径交叉。这个隐患的一个重要方面是对于26R跑道放弃落地没有公布明确的程序。除非跑道真实相交，否则加拿大运输部不认为跑道是交叉的。因此他们没有要求NAV CANADA制定08L-26R跑道和12跑道的交叉标准。

后续隐患

首要隐患会产生四种预期的结果：

? 12跑道在使用时，飞机在26跑道中断着陆 ? 12跑道在使用时，飞机在26R跑道起飞 ? 12跑道在使用时，飞机在08L跑道进近着陆 ? 飞机从08L到08R或者08R到08L“侧跨”进近

结论

课题组作出结论：YVR不存在要求立即采取措施的紧急安全问题。但是，尽管他们认为YVR现有的控制措施使得事故发生的风险很低，他们还是确定了大量的措施以提高安全裕度。

飞行员报告对于管制员意识到高度层上的天气条件可能与预报或报告的天气条件不同很必要。NAV CANADA 确认这类信息会改变飞机间隔。只用使用飞行员报告才能给管制员提供这些信息，也只有了解了这些信息，管制员才可以使用另外的间隔标准来预防撞机的发生。

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安全风险评估 – 温哥华机场- 2001年7月

(ALPA 2001-001) 建议ALPA开展持续的行动来鼓励所有成员航空公司的成员，在天气条件与预报或预期的不一样时，将飞行员报告通报给管制员。（ALPA 2001-001）

要增加和改进驾驶舱外的沟通，以便改善驾驶员和管制员之间的工作关系，形成更有效的安全文化。ALPA机场联络代表是提供与当地空管部门和机场当局进行必要沟通最理想的人选。

建议APLA加强强调机场联络代表改进驾驶员与管制员和机场当局之间文化的工作。（ALPA 2001-002）

建议ALPA、ACPC和NAV CANADA一起评估驾驶员和管制员之间的安全文化。（ALPA 2001-003）

建议ALPA、ACPC和NAV CANADA一起要求驾驶舱和控制室注意严格遵守已设立的标准操作程序的安全文化。（ALPA 2001-004）

ALPA大力支持在北美机场引入CRDA。但是，让驾驶员了解CRDA的信息、对其进行使用训练及了解其益处必须跟上对管制员的培训和管制员对CDRA的了解。

建议ALPA继续积极鼓励北美机场采纳CRDA作为基本的安全设备，并增加机场容量。（ALPA 2001-005）

建议ALPA通过ALPA成员航空公司的中央航空安全主席启动CRDA信息和培训计划，这些ALPA成员航空公司在现已采纳或将要采纳CRDA的机场运行。（ALPA 2001-006）

建议在空中交通服务课题组工作的资深ALPA安全驾驶员和人员查阅NAV CANADA 讲解CRDA及其应用的CD-ROM，这样他们会提倡尽快引入CRDA. （ALPA 2001-007）

建议对驾驶员进行CRDA培训时强调对于系统的有效性，速度控制的重要性。（ALPA 2001-008）

温哥华国际机场汇聚跑道设计造成飞行航迹的冲突，按照加拿大运输部的规章规定，这不是交叉跑道。

建议加拿大运输部对交叉跑道的定义要包括在距离跑道道面一定距离后会出现飞行航迹交叉、会造成汇聚进近和飞行中冲突的跑道。（ALPA 2001-009）

建议NAV CANADA修改管制员通讯程序，向通报08L-26R的飞机12号跑道航迹交叉飞机的情况。（ALPA 2001-010）

在YVR可以使用CRDA后，管制员能够为26R-08L跑道和12号跑道的飞机提供足够的间隔。但是，哈利法克斯市的情况表明CRDA的使用还需时日，要等道管制员进行充分地训练之后。在这之前，没有有效的标准来确保26R跑道中断着陆的飞机的空域保护。

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安全风险评估 – 温哥华机场- 2001年7月

建议在YVR启用CRDA前的这个时期，NAV CANADA设定间隔标准和程序来调整着陆飞机间隔，这样26R跑道中断着陆的飞机的空域不再受12号跑道进近飞机的影响。（ALPA 2001-011）

启用CRDA后，CRDA依赖于严格的速度控制。

建议NAV CANADA再到达航图上标明进近速度限制范围（报告中有一份样图）（ALPA 2001-012）

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安全风险评估 – 温哥华机场- 2001年7月

在风险分析的最后提出该场景，尽管课题组认为这值得做进一步研究，但是，没有足够的时间进行有意义的探讨。受作为该报告的结果而采取的措施的影响，课题组认为应当对这个温哥华相当常用的程序进行进一步的探讨。

缺少的控制措施

课题组找出了很多当前运行缺少的控制措施，这些控制措施适用于所有的场景。

随着时间的推移，驾驶员和管制员“完成工作”的这种意愿和动机会形成期望和表现的文化。这个微妙的一致会使得让飞机运动的目标凌驾于遵守SOP之上，这会在驾驶员和空中交通管制员的工作中形成一种文化。由于好的意图的目的，为了让飞机动起来，否定了标准。

大型航空承运人事故的一个主要原因是没有遵守标准操作程序。课题组强烈地感觉到驾驶员和空中交通管制员严格遵守SOP对于保证安全运行是绝对必要的。

使用北跑道的驾驶员不会了解12号跑道到达飞机的情况。没有有关于汇聚运行中目视进近中断着陆的公布指令。另外，并不要求空中交通管制员向26R-08L的飞机通告12号跑道飞机的情况。

结论

课题组作出结论：YVR不存在要求立即采取措施的紧急安全问题。不过，课题组找到了很多问题并对它们进行了分析，建议应当通过最少的努力实现YVR飞行运行更大的确定性。特别地，课题组认识到飞机事故难以捉摸的特性，以及如何消除可能的异常并预防将来事故的发生。尽管YVR发生撞机的风险很低，但是足够的经验建议为数众多的建议措施进行积极的改变。这些建议措施在下一部分列出。因为不是紧急措施，实施中要更多地容许差错的出现、还要提高风险限度。

建议措施

飞行员报告对于管制员意识到高度层上的天气条件可能与预报或报告的天气条件不同很必要。NAV CANADA 确认这类信息会改变飞机间隔。只用使用飞行员报告才能给管制员提供这些信息，也只有了解了这些信息，管制员才可以使用另外的间隔标准来预防撞机的发生。

(ALPA 2001-001) 建议ALPA开展持续的行动来鼓励所有成员航空公司的成员，在天气条件与预报或预期的不一样时，将飞行员报告通报给管制员。（ALPA 2001-001）

要增加和改进驾驶舱外的沟通，以便改善驾驶员和管制员之间的工作关系，形成更有效的安全文化。ALPA机场联络代表是提供与当地空管部门和机场当局进行必要沟通最理想的人选。

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安全风险评估 – 温哥华机场- 2001年7月

建议APLA加强强调机场联络代表改进驾驶员与管制员和机场当局之间文化的工作。（ALPA 2001-002）

建议ALPA、ACPC和NAV CANADA一起评估驾驶员和管制员之间的安全文化。（ALPA 2001-003）

建议ALPA、ACPC和NAV CANADA一起要求驾驶舱和控制室注意严格遵守已设立的标准操作程序的安全文化。（ALPA 2001-004）

ALPA大力支持在北美机场引入CRDA。但是，让驾驶员了解CRDA的信息、对其进行使用训练及了解其益处必须跟上对管制员的培训和管制员对CDRA的了解。

建议ALPA继续积极鼓励北美机场采纳CRDA作为基本的安全设备，并增加机场容量。（ALPA 2001-005）

建议ALPA通过ALPA成员航空公司的中央航空安全主席启动CRDA信息和培训计划，这些ALPA成员航空公司在现已采纳或将要采纳CRDA的机场运行。（ALPA 2001-006）

建议在空中交通服务课题组工作的资深ALPA安全驾驶员和人员查阅NAV CANADA 讲解CRDA及其应用的CD-ROM，这样他们会提倡尽快引入CRDA. （ALPA 2001-007）

建议对驾驶员进行CRDA培训时强调对于系统的有效性，速度控制的重要性。（ALPA 2001-008）

温哥华国际机场汇聚跑道设计造成飞行航迹的冲突，按照加拿大运输部的规章规定，这不是交叉跑道。

建议加拿大运输部对交叉跑道的定义要包括在距离跑道道面一定距离后会出现飞行航迹交叉、会造成汇聚进近和飞行中冲突的跑道。（ALPA 2001-009）

建议NAV CANADA修改管制员通讯程序，向通报08L-26R的飞机12号跑道航迹交叉飞机的情况。（ALPA 2001-010）

在YVR可以使用CRDA后，管制员能够为26R-08L跑道和12号跑道的飞机提供足够的间隔。但是，哈利法克斯市的情况表明CRDA的使用还需时日，要等道管制员进行充分地训练之后。在这之前，没有有效的标准来确保26R跑道中断着陆的飞机的空域保护。

建议在YVR启用CRDA前的这个时期，NAV CANADA设定间隔标准和程序来调整着陆飞机间隔，这样26R跑道中断着陆的飞机的空域不再受12号跑道进近飞机的影响。（ALPA 2001-011）

启用CRDA后，CRDA依赖于严格的速度控制。

建议NAV CANADA再到达航图上标明进近速度限制范围（报告中有一份样图）（ALPA 2001-012）

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温哥华国际机场平面图

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/8uw2.html