病例讨论示范-胆囊炎(答案)

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

抗菌药物专业病例讨论（示范）

病史摘要：患者，男性，28岁，身高180cm，体重46kg。

主诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”，于2011年05月10日入院。

现病史：

患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部疼痛，伴恶心呕吐，两年来症状反复发作，曾多次于当地医院查CT、B超提示胆石症，进行抗炎治疗后缓解，未进一步治疗。三天前再次出现进食后右上腹胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，遂至我院急诊就诊，查CT提示胆囊结石，胆囊炎；急诊以“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”收住入院。

既往史：

患者否认结核、肝炎、高血压及糖尿病病史，否认有手术及外伤史。

个人史：无特殊。

家族史：否认家族性遗传性疾病。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：

入院查体：T 36.1℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 133/87mmHg；神志清，精神萎，痛苦面容，自住体位，扶入病房。腹平，右上腹有明显压痛、反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy征（+），肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，肾区无叩击痛。患者自发病以来，精神可，食纳可，睡眠可，大小便正常。

辅助检查：

入院当日血常规：WBC9.4×109/L，N69.8%。生化全套示：C反应蛋白61.7mg/L。

入院诊断：

1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆囊结石。

主要治疗药物：

0.9%氯化钠注射液

ivgtt 术前30分钟

注射用盐酸头孢西丁2g

0.9%氯化钠注射液

ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

注射用盐酸头孢西丁2g

奥硝唑氯化钠注射液0.5g ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13

0.9%氯化钠注射液

ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13

注射用奥美拉唑钠42.6mg

5%葡萄糖注射液

ivgtt qd 2011-05-10至2011-05-13

10%氯化钾注射液1.5g

0.9%氯化钠注射液

ivgtt st 2011-05-10至2011-05-10

氨甲环酸注射液1g

羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml ivgtt 2011-05-10 术后

0.9%氯化钠注射液100ml

静脉微泵 st！ 2011-05-10 术后

盐酸哌替啶注射液100mg

盐酸莫西沙星片 6片 出院带药 0.4 口服qd

治疗过程中的主要辅助检查：

05-11

1）血常规：WBC9.4×109/L，N69.8%。

2）生化全套：C反应蛋白61.7mg/L，余正常。

05-12

病理结果：慢性胆囊炎，胆囊结石。

体温：

术后

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

治疗过程：

第1日（05-10） 主 诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”入院。

治疗经过：急诊手术，行腹腔镜胆囊切除术，备胆总管探查。术中探查：胆囊与周围无粘连，

查肝脏及胃十二指肠未见器质性病变。见胆囊及胆囊三角解剖尚清晰，胆囊大小

15.0cm×4.0cm×3.0cm，胆囊体可及结石，胆总管无扩张。术后诊断：慢性胆囊炎急

性发作，胆囊结石。患者术后出现低容量血症，及时采取扩容、氧气吸入、心电监

测、动态血压监测及血氧饱和度监测、禁食、补液、抗感染等措施。

第2日（05-11）

主 诉：未诉特殊不适，睡眠尚可，尿管在位畅，尿色清，尿量正常，肛门尚未排气。

体格检查：T37.5℃、P80次/分、BP123/79mmHg。神志清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，心肺无异常，腹平软，无明显压痛及反跳痛，切口敷料干燥，无渗血渗液，无红肿。

治疗经过：今日开始进食流质。停止氧气吸入、心电监测、动态血压监测及血氧饱和度监测。拔除尿管。

第3日（05-12）

主 诉：无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无腹痛腹胀，睡眠尚可，肛门已排气，小便自解。

体格检查：T36.6℃，神清，精神可，腹平软，无明显压痛及反跳痛，切口敷料干燥无渗出。今日换药，切口愈合良好，无红肿、渗液。

治疗经过：换药。

第4日（05-13）

主 诉：未诉明显不适，半流饮食良好，睡眠佳，大小便正常。

体格检查：T36.5℃，精神可，呼吸平稳，腹平软，无压痛，手术切口敷料干燥无渗出。 治疗经过：今日停用所有治疗药物，出院。出院带药：盐酸莫西沙星片 6片。

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

问题：

1. 患者的哪些症状及检查结果支持急性结石性胆囊炎的诊断？（10分）

① 主诉：患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部

疼痛，伴恶心呕吐，当地医院查CT、B超提示胆石症，三天前再次出现进食后右

上腹胀痛，伴恶心呕吐等症状。

②

③

2. 若存在胆道感染，该患者常见的病原菌有哪些？（10分）

① 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。

② 胆道梗阻，其中以胆石、蛔虫造成的梗阻最常见。胆道梗阻后，可导致胆汁淤滞，胆汁

淤滞则为细菌感染提供了有利条件。另外，淤积于胆囊内的胆汁，因胆囊壁重吸收水分

而发生浓缩，对膜有刺激作用，可引起化学性炎症，也易继发细菌感染。

③ 胆道感染的常见致病菌致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧

菌。肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)大约占60%~80%,然后依次

是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%),近年发现葡萄球菌和链球

菌也可出现在感染的胆汁中。厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等,主要与

病情有关。厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染。在

发病早期,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后,可能出现绿脓杆菌;有胆肠吻合或

胆道支架者,绿脓杆菌出现的机会较多。重症胆管炎患者,40%~50%可发生菌血症。在胆

源性菌血症中,大肠杆菌占一半以上,其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等,类杆菌占20%左右,梭状芽胞杆菌占6%。肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多,但

如临床上感染不易控制,且肠球菌反复在培养中出现时,应考虑到肠球菌是主要致病菌

的可能性。

查体：右上腹有明显压痛、反跳痛，Murphy征（+）。 辅助检查：查CT提示胆囊结石。C反应蛋白61.7mg/L。（正常参考值：<10 ㎎╱L ）

细菌的侵人途径有：①逆行感染，细菌由肠道逆行进入胆道或窜入的蛔虫带入胆道，为

主要侵入途径。②血行感染，身体其他部位存在感染灶，细菌随血流到达胆道，造成炎

症。

3、你认为该患者行腹腔镜胆囊切除术如何预防手术部位感染？（10分）

①普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

①

② 一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药。甲状腺切除术、乳腺手术、腹外疝、血管内膜剥脱术、颅骨手术。 根据《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用抗菌药物管理实施细则》规定：经皮肤

内窥镜腹腔镜胆囊切除术预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。普外科Ⅰ

类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄

球菌），一般首选第一代头孢菌素（头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克）作为预防

用药。腹腔镜胆囊切除术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性

肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素头孢呋辛1.5克静脉给药。对β-内酰胺类过敏者，

可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2

克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出

率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给

药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。普外科Ⅰ类(清洁)切口手

术预防用药不宜联合用药。给药时机：应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时

开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药

完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。溶媒：预

防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有

效浓度。预防时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4

小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫

升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。高危因素：如高龄、糖尿病、恶性肿

瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受***者、长期使用

糖皮质激素者等)、营养不良等；

3. 患者行腹腔镜胆囊切除术，预防用药持续时间有何要求？（10分）

预防时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。高危因素：如高龄、糖尿病、恶性瘤、肿免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受***者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。

4. 根据术中所见，该患者术后使用抗感染药物是否合理？为什么？（10分）

不合理：根据术中所见，胆囊与周围无粘连，查肝脏及胃十二指肠未见器质性病变。见胆囊及胆囊三角解剖尚清晰，胆囊体可及结石，胆总管无扩张。胆囊未见破损，胆囊壁无充血水肿及炎性增厚、坏死，有胆汁溢入腹腔等，并且经手术移除感染源。因此，术后可不必使用抗菌药物预防。

5. 简述该患者腹腔镜胆囊切除术后应遵循的补液原则？（10分）

①补液程序：先扩容，后调电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；

②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。

③补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。

2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。

3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。

4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。

6. 若该患者不进行手术，可采用哪些非手术治疗方法？（10分）

经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物,如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等,则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度(前3种可达到血清浓度10倍以上),并且在肾脏功能发生损害时,可转由肝脏进行排泄。因此,这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件。大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度,不是治疗胆道感染的理想抗生素。

临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素。在此基础上添加β内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素,可以在一定程度上扩大抗菌谱(例如覆盖绿脓杆菌和厌氧菌),加大抗菌力度。对中、重度胆道感染,可以选用下列经验治疗方案(均经静脉给药):

案1(广谱青霉素):哌拉西林(2~4 g,1/8 h)加甲硝唑(1 g,1/12 h);或哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g,1/6 h);或替卡西林/克拉维酸(3.2 g,1/6 h);或氨苄西林/舒巴坦(3 g,1/6 h);或氨苄西林(2 g,1/6 h)加阿米卡星(0.6~0.8 g,1/24 h)加甲硝唑(1 g,1/12 h)。

方案2(第三代头孢菌素):头孢曲松(1~2 g,1/12~24h)加甲硝唑(1 g,1/12 h);或头孢哌酮(2 g,1/8 h )加甲硝唑(1g,1/12 h);或头孢哌酮/舒巴坦(2 g,1/8 h)加甲硝唑(1g,1/12 h)。

方案3:氨曲南(2g ,1/8 h)加克林霉素(0.4~0.6 g,1/8h)。此方案尤其适用于对青霉素过敏者。

临床疗效不好的原因和对策有:(1)药物未能有效覆盖病原菌(如绿脓杆菌、厌氧菌),应适当扩大抗菌谱;(2)抗菌力度不够,应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

用);(3)药物在胆汁中浓度过低,应调整品种;(4)病原菌特别耐药(如细菌产超广谱酶、产Apm C酶),也应调整品种;(5)存在必须手术的情况,应及时进行外科干预(胆道引流)。

7. 请提出对此患者的治疗监护。（10分）

其 他： 过敏反应，例如血管水肿、发热、支气管痉挛、间质性肩炎和过敏性休克。出汗增多、外围水肿、视力模糊、味觉失常和低钠血症。

注射用奥美拉唑钠：

静脉滴注：临用前将瓶中的内容物溶于100毫升0.9%氯化钠注射液或100毫升5%葡萄糖注射液中，本品溶解后静脉滴注时间应在20～30分钟或更长。

羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml：应补充充足的液体，定期监测肾功能和液体平衡。 应密切监测血清电解质水平。

9、请对此患者住院期间用药进行评价。（10分）

注射用头孢西丁钠：半衰期为41-59分钟，通常6-8小时给药1次，轻、中度感染每次1-2g。所以，给药频率由 Bid改为Tid较为适宜。

杜冷丁：镇痛：注射，成人肌内注射常用量：一次25～100mg，一日100～400mg；极量：一次150mg，一日600mg。静脉注射成人一次按体重以0.3mg/kg为限，该患者体重46kg，一次剂量应为13.8mg。

氨甲环酸注射液：静脉注射或滴注：一次0.25～0.5g，一日0.75～2g。静脉注射液以25%葡萄糖液稀释，静脉滴注液以5%～10%葡萄糖液稀释。为防止手术前后出血，可参考上述剂量。

羟乙基淀粉130/0.4500ml：羟乙基淀粉130/0.4 30g与氯化钠4.5g。每日最大剂量按体重50ml/kg。根据病人的需要，本品在数日内可持续使用，治疗持续时间，取决于低血容量持续的时间和程度，及血液动力学参数和稀释效果。

注射用奥美拉唑钠：为质子泵抑制剂，乙酸作用强而持久，易造成抑酸过度，PH上高，肠道细菌沿上消化道移位，可引起吸入性肺炎。长期使用（大于2个月）有致胃泌素瘤、肠道肿瘤的风险。对于术后预防溃疡，使用H2-R-blocker更为合适。

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

10、请谈谈对此患者的出院教育。（10分）

1、莫西沙星片： 成人，400mg，一日一次，食物的摄入不影响莫西沙星的吸收。因此，莫西沙星的服用时间不受进食的影响。鉴于莫西沙星恶心、腹泻、眩晕、头痛、腹痛、呕吐等消化道不良反应，建议患者饭后服用。抗酸药、矿物质和多种维生素：莫西沙星与抗酸药、矿物质和多种维生素同时服用会因为与这些物质形成多价螯合而减少药物的吸收。这将导致血浆中的药物浓度比预定值低，因此，抗酸药、含有镁、铝和其它矿物质如铁等的制剂需要在口服莫西沙星4小时前或2小时后服用。

2 日常活动

胆囊切除后, 对患者主要的影响是脂肪的乳化吸收, 所以患者在饮食方面的原则是: 低脂、少食多餐, 每日可进食4 餐~ 6 餐; 忌暴饮暴食、戒酒或少饮酒。1 月后恢复正常饮食。由于腹腔镜术后住院时间短, 有些患者到出院还没解大便, 应指导患者多吃新鲜的蔬菜水果, 促进排便。

出院第1 周以休息为主, 适当地根据自己的爱好选择较轻松的文体活动, 如听音乐会、散步、打太极拳等。根据个人体质,第2 周开始向正常活动及轻体力工作过渡, 以不疲劳为度, 尤其1 个月内避免重体力劳动和剧烈运动。强调生活起居要有规律, 特别是年轻患者, 应尽量强调避免经常熬夜, 影响康复。

3、腹腔镜下胆囊切除术住院护理时间较短, 出院后1 周内患者还应自我观察有无腹胀、腹痛、发热等症状, 及时发现胆漏( 多发生于1 d~ 6 d) 、出血等并发症。如有不适应及时到普外科就诊。

由于其抗菌谱广，易诱导产生耐药（尤其是诱导非发酵菌产AmpC霉），因此最好不用头霉素类。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/8uk1.html